Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola na rok szkolny 2015/2016

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola na rok szkolny 2015/2016"

Bogusław Leszczyński
8 lat temu
Przeglądów:

1 Nr zgłoszenia (ID) Data złożenia Godzina złożenia Wypełnia jednostka Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola na rok szkolny 2015/2016 Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu I. Dane identyfikacyjne kandydata Imię * Drugie imię Nazwisko * PESEL * Data urodzenia * dzień miesiąc rok Miejsce urodzenia * W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: II. Lista wybranych jednostek i grup, według kolejności preferencji Lp. Nazwa jednostki * Grupa rekrutacyjna * Strona 1 / 6

Dane identyfikacyjne kandydata Imię * Drugie imię Nazwisko * PESEL * Data urodzenia * dzień miesiąc rok Miejsce urodzenia * W przypadku braku

2 III. Pozostałe informacje o kandydacie Adres zamieszkania kandydata Województwo * Ulica Powiat * Nr budynku * Nr lokalu Gmina * Kod pocztowy * Miejscowość * Poczta * Dodatkowe informacje o kandydacie Orzeczenie o potrzebie * kształcenia specjalnego Istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka Numer orzeczenia IV. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych Rodzic / Opiekun prawny 1 Rodzic / Opiekun prawny 2 Imię i nazwisko * Telefon * Adres * Adres zamieszkania Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Ulica Nr budynku * Nr lokalu Kod pocztowy * Poczta * Strona 2 / 6

psychofizycznym dziecka Numer orzeczenia IV.

3 V. Kryteria przyjęcia W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane odpowiedzi. Odpowiedzi dla kryteriów automatycznych zostaną uzupełnione na podstawie podanych informacji. Czas pobytu z podaniem pełnej godziny zegarowej, z możliwym przedziałem co pół godziny, np. 7-16, Ustawowe Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci) [1] Niepełnosprawność kandydata [2] Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata [2] Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata [2] Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata [2] Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie [3] Objęcie kandydata pieczą zastępczą [4] Kryteria automatyczne Kandydat mieszka na terenie gminy prowadzącej nabór Gminne Pozostawanie rodziców w zatrudnieniu lub prowadzenie przez nich działalnosci gospodarczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym [5] Uczęszczanie rodzeństwa kandydata do tego samego przedszkola [6] Zadeklarowanie przez rodzica kandydata korzystania przez niego z pełnej oferty przedszkola, tj. bezpłatnego nauczania, wychowania, opieki i posiłków (po czasie realizacji podstawy programowej w wymiarze 5 godzin) [7,8] Uczęszczanie rodzeństwa kandydata do funkcjonujacej w poblizu szkoły lub żłobka [9] Zadeklarowanie uczęszczania do tego przedszkola kandydatów bedacych rodzeństwem w wieku 3-4 lat [10] powyżej 8 godzin dziennie do 8 godzin dziennie 5 godzin Strona 3 / 6

30 Ustawowe Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci) [1] Niepełnosprawność kandydata [2] Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata [2] Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata [2]

4 Czas pobytu dziecka w przedszkolu/oddziale przedszkolnym - godzina rozpoczęcia Czas pobytu dziecka w przedszkolu/oddziale przedszkolnym - godzina zakończenia Korzystanie z posiłków -śniadanie Korzystanie z posiłków - drugie śniadanie Korzystanie z posiłków - obiad Korzystanie z posiłków - podwieczorek Korzystanie z posiłków - kolacja 6:00 6:30 7:00 7:30 8:00 8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 VI. Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia Oświadczam, że przedłożone przeze mnie powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (podpis rodzica / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis rodzica / opiekuna prawnego 2) Strona 4 / 6

11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 VI.

5 VII. Oświadczenie dotyczące danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wychowawczego dydaktycznego ( zgodnie z ustawą z r. o ochronie danych osobowych tj. : Dz..U. z 2002 r., nr. 101, poz. 926 ze zmianami). (podpis rodzica / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis rodzica / opiekuna prawnego 2) Lublin, data [1] Rodzina wychowująca troje i więcej dzieci, przez dzieci pozostające na własnym utrzymaniu rozumie się dziecko w wieku do ukończenia 18 roku życia lub do ukończenia 25 roku życia w przypadku, gdy dziecko uczy się lub studiuje (Załącznik nr 1) [2] o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 171, poz. 1016, Nr 209, poz i 1244 i Nr 291, poz. 1707, z 2012 r. poz. 986 i 1456 oraz z 2013 r. poz. 73, 675, 791, 1446 i [3] prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem (Załącznik nr 2). [4] dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm. ) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013 r. poz. 154, 866 i Tekst jednolity nie uwzględnia zmiany ogłoszonej w Dz. U. z 2012 r. poz [5] załącznik nr 3 do niniejszego wniosku [6] kopia deklaracji o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym przedszkolu złożona przez rodziców kandydata; [7] oświadczenie rodzica/ów zawarte we wniosku dotyczące deklarowanego czasu pobytu dziecka w przedszkolu powyżej 8 godzin; [8] oświadczenie rodzica/ów zawarte we wniosku dotyczące deklarowanego czasu pobytu dziecka w przedszkolu do 8 godzin; [9] załącznik nr 4 do niniejszego wniosku; [10] załącznik nr 5 do niniejszego wniosku. Strona 5 / 6

(podpis rodzica / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis rodzica / opiekuna prawnego 2) Lublin, data [1] Rodzina wychowująca troje i więcej dzieci, przez dzieci pozostające na własnym utrzymaniu rozumie

6 IV.A Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w Przedszkolu nr w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu..r. zakwalifikowała dziecko (imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola nr Lublinie, od dnia.r (Podpisy członków komisji) (Podpis przewodniczącego komisji) Lublin, dnia... IV. B Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w Przedszkolu nr w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu..r. przyjęła dziecko oooo(imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola nr Lublinie, od dnia r.... Podpisy członków komisji Lublin, dnia.r.. Podpis przewodniczącego komisji Strona 6 / 6

B Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w Przedszkolu nr w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu..r. przyjęła dziecko oooo(imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola nr Lublinie, od dnia r.

Podobne dokumenty

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2019/2020

Nr wniosku Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2019/2020 Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe