. znak sprawy: C..0....0 (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych Podstawa prawna: - ustawa z dnia 0.0.00 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. 0, poz. 9 ) - rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia.0.0 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 6.0.0, poz. 7 z późn. zm.) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko / nazwa Wnioskodawcy (podmiotu / przedszkola/ szkoły) Adres siedziby wnioskodawcy Tel./ fax : Email: NIP: REGON: Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD 007 ( pierwsze znaki ) Data rozpoczęcia działalności: Rodzaj prowadzonej podstawowej działalności Czy w oparciu o ustawę o rachunkowości podmiot jest zobowiązany do sporządzania sprawozdania finansowego (zaznaczyć X) TAK NIE Forma opodatkowania Czy Podmiot jest płatnikiem VAT TAK NIE ryczałt % karta podatkowa zasady ogólne ( podatek od osób fizycznych/ podatek liniowy) podatek od osób prawnych Podstawa zwolnienia Podatek VAT rozliczany jest miesięcznie kwartalnie
Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy do dokonania refundacji Nazwisko i imię, telefon oraz stanowisko osoby - osób uprawnionych do podpisania umowy Imię i nazwisko osoby prowadzącej sprawy kadrowe numer telefonu Informacje o właścicielach/ osobach reprezentujących Wnioskodawcę: - działalność indywidualna, spółki cywilne i jawne należy wypełnić wiersze: -9 - spółki z ograniczona odpowiedzialnością należy wypełnić wiersze: - Uwaga: - w przypadku większej liczby wspólników wymagane dane osobowe pozostałych wspólników dołączyć na osobnej kartce - należy załączyć kserokopie dowodów osobistych Dane właściciela / wspólnika Dane wspólnika Imię i Nazwisko Nr dowodu osobistego, przez kogo wydany PESEL Adres zameldowania Adres do korespondencji 6 Telefon komórkowy 7 Stan cywilny 8 9 Rozdzielność majątkowa TAK NIE TAK NIE Współmałżonek (imię i nazwisko)
II. INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA Liczba osób zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wniosku:.. w dniu złożenia W okresie 6 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku zatrudnienie w firmie przedstawiało się następująco: UWAGA; Działalność musi być prowadzona przez podmiot przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, z tym, że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej. l.p. 6 Miesiąc/ rok Liczba zatrudnionych pracowników Ogółem W tym w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Pouczenie: Do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób wykonujących prace na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy o prace nakładczą, Zwolnienia lub zmniejszenia wymiaru czasu pracy dokonane przez podmiot w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku: Tryb rozwiązania stosunku pracy lub zmniejszenia wymiaru czasu pracy Liczba osób Rozwiązanie stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot: Rozwiązanie stosunku pracy na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników: Zmniejszenie wymiaru czasu pracy pracownika dokonane przez podmiot: Z innych przyczyn (podać przyczynę zwolnienia oraz artykuł Kodeksu Pracy):
Nazwa stanowiska... Nazwa stanowiska.... stanowiska DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEJ REFUNDACJI Liczba wnioskowanych stanowisk pracy Wnioskowana kwota refundacji zł. słownie: Całkowity koszt przedsięwzięcia: zł w tym: środki z Funduszu Pracy (kwota wnioskowana) zł środki własne/ inne...... zł Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii, które zostaną objęte refundacją. (należy sporządzić oddzielnie na każde stanowisko) w tym Ilość Wartość ogółem L.p. Przedmiot zakupu Cena szt. brutto środki z Funduszu Pracy środki własne lub/i inne 6 Suma wydatków: 6 Suma wydatków Uwaga: w przypadku braku miejsca proszę załączyć kalkulację wydatków oraz uzasadnienie zakupów w podobnym układzie na dodatkowym arkuszu.
Uzasadnienie poszczególnych wydatków, biorąc pod uwagę ich wykorzystanie przez skierowanego bezrobotnego na tworzonym stanowisku pracy: l.p. wydatek Uzasadnienie - przeznaczenie zakupu 6 7 8 9 0 UWAGA: Refundacji nie podlegają koszty poniesione przez Wnioskodawcę przed dniem zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz te na które wnioskodawca otrzymał wcześniej środki publiczne Suma wartości brutto na każde stanowisko musi być zgodna z kwotą wnioskowaną Zgodnie z ust. pkt 6 Rozporządzenia MPiPS (Dz. U. z 6.0.0 r. poz. 7 z późn. zm.) podmiot jest zobowiązany do zwrotu równowartości odzyskanego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia marca 00 roku o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 0r. Nr 77, poz. 0 ze zm.) podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji.
6 Informacja dotycząca wnioskowanych stanowisk pracy: L.p. Nazwa stanowiska Liczba miejsc pracy Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy.. Uwaga: w przypadku braku miejsca proszę załączyć informację w podobnym układzie na dodatkowym arkuszu Miejsce wykonywania pracy przez skierowanego-ych bezrobotnego-ych (podać dokładny adres):. Opis planowanego przedsięwzięcia (wkład pracodawcy w tworzone stanowisko pracy): Działania już podjęte przez Wnioskodawcę w celu realizacji przedsięwzięcia: Przewidywane efekty ekonomiczne związane z utworzeniem dodatkowych miejsc pracy:
7 Forma zabezpieczenia zwrotu refundacji W przypadku niedotrzymania warunków umowy przyznającej refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych proponuję zabezpieczenie w formie: ) poręczenie osób fizycznych *) ) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym *) ) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym + poręczenie osób fizycznych *) ) gwarancja bankowa *) Dane poręczyciela/ poręczycieli: a) Imię i nazwisko PESEL nr telefonu... Adres zameldowania,. Nr i seria dowodu osobistego. Organ wydający dowód osobisty Źródło dochodu ( emerytura, renta, umowa o pracę, działalność gospodarcza ) b) Imię i nazwisko PESEL nr telefonu... Adres zameldowania,. Nr i seria dowodu osobistego. Organ wydający dowód osobisty Źródło dochodu ( emerytura, renta, umowa o pracę, działalność gospodarcza ) c) Imię i nazwisko PESEL nr telefonu... Adres zameldowania,. Nr i seria dowodu osobistego.. Organ wydający dowód osobisty Źródło dochodu ( emerytura, renta, umowa o pracę, działalność gospodarcza ) d) Imię i nazwisko PESEL nr telefonu... Adres zameldowania,. Nr i seria dowodu osobistego. Organ wydający dowód osobisty Źródło dochodu ( emerytura, renta, umowa o pracę, działalność gospodarcza )
UWAGA: 8. W przypadku form wymienionych w pkt i kwota zablokowanych środków lub gwarancji musi wynosić co najmniej wartość refundacji + wartość odsetek ustawowych obliczonych za minimum 6 miesięcy.. Blokada środków na rachunku bankowym lub gwarancja bankowa są dokonywane po podpisaniu umowy z PUP. POUCZENIE: Wnioskodawca zobowiązany jest do informowania Urzędu o wszystkich zmianach mających wpływ na treść zapisów w Krajowym Rejestrze Sądowym lub Centralnej Ewidencji Informacji o Działalności Gospodarczej. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych wynikającej z art. i k.k., oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data:..... (pieczęć i podpis Wnioskodawcy) Wymagane załączniki do wniosku:. Oświadczenie (na formularzu Urzędu) stanowiące załącznik nr. Informacja o otrzymanej pomocy de minimis (zał. ). Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zał. ): - zał. do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia października 0r.( Dz. U. z 0r, poz. ) zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis. Dokumenty poświadczające prawo do lokalu, w którym tworzone będą w ramach refundacji stanowiska pracy: umowa najmu, dzierżawy, akt własności w sytuacji, gdy dokumenty rejestracyjne firmy na dzień składania wniosku nie uwzględniają jeszcze powyższej lokalizacji.. Dokumenty dotyczące proponowanego zabezpieczenia zwrotu środków ( zależnie od wybranej formy zabezpieczenia ): a/ poręczenie osób fizycznych -oświadczenia poręczycieli (na druku Urzędu) o uzyskiwanych dochodach i posiadanych zobowiązaniach (zał. nr ) oraz kserokopie ich dowodów osobistych, b/ gwarancja bankowa - list intencyjny z właściwego banku potwierdzający, iż jest zainteresowany udzieleniem gwarancji, c/ blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym oświadczenie wnioskodawcy wskazujące właściciela rachunku oraz kwotę, która ma stanowić zabezpieczenie umowy (zał. nr A) 6. Druk zgłoszenia wolnego miejsca pracy (zał. nr ) 7. Inne dokumenty jeżeli wymaga tego charakter prowadzonej działalności gospodarczej (np. umowa spółki cywilnej, spółki jawnej) Kopie załączonych do wniosku dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę do tego uprawnioną, reprezentująca wnioskodawcę. UWAGA:. Wniosek należy wypełnić czytelnie.. Wniosek powinien być zszyty lub trwale połączony w inny sposób uniemożliwiający wysunięcie się którejkolwiek kartki.. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania środków.. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie w trybie KPA Na utworzone stanowisko pracy mogą być skierowane wyłącznie osoby bezrobotne dla których ustalono profil pomocy umożliwiający, zgodnie art. ust. c pkt ustawy z dnia 0 kwietnia 00r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, skierowanie na daną formę finansowania. Obowiązujący w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jeleniej Górze Regulamin przyznawania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków, druk wniosku o refundację oraz wskazane we wniosku akty prawne są dostępne na stronie www.urzadpracy.jgora.pl