Szew okrężny jako metoda leczenia niewydolności szyjki macicy a częstość infekcji wrodzonej u noworodków

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 31-35, 2009 Szew okrężny jako metoda leczenia niewydolności szyjki macicy a częstość infekcji wrodzonej u noworodków MAŁGORZATA POKRZYWNICKA 1, MARIA KWIATKOWSKA 1, EWA KUŚ 2, PAWEŁ KRAJEWSKI 1 Streszczenie Wstęp: Większość zakażeń wewnątrzmacicznych i okołoporodowych dokonuje się drogą wstępującą. Ważnym czynnikiem ryzyka infekcji wrodzonej u noworodków jest niewydolność cieśniowo-szyjkowa macicy, która najczęściej leczona jest za pomocą szwu (cerclage). Cel: Celem pracy była ocena częstości występowania infekcji wrodzonej u noworodków urodzonych przez matki, u których niewydolność szyjki macicy była leczona za pomocą cerclage. Materiał i metody: Badaniem objęto 198 noworodków urodzonych przez matki z niewydolnością szyjki macicy leczoną za pomocą szwu okrężnego. Dane dotyczące matek i noworodków uzyskano z dokumentacji medycznej. Zebrane dane opracowano statystycznie za pomocą testu dla odsetków, testu chi-kwadrat, dokładnego testu Fishera z poziomem istotności p < 0,05. Wyniki: Infekcja wewnątrzmaciczna powikłana wrodzonym zapaleniem płuc wystąpiła u 19,7% noworodków, w tym w 8% przypadków wystąpiła niewydolność oddechowa. Posocznicę wrodzoną rozpoznano u 4 noworodków. Istotna większość (80,3%) dzieci urodzonych przez matki z cerclage nie miała infekcji wrodzonej. W przypadkach prenatalnego podania sterydów analizowanym matkom stwierdzono, iż ryzyko wystąpienia infekcji u noworodków było istotnie wielokrotnie wyższe (p < 0,00001, OR = 18,48). Wnioski: 1) Metoda leczenia niewydolności szyjki macicy u ciężarnych za pomocą szwu nie miała istotnego wpływu na częstość infekcji wrodzonej u ich noworodków. 2) Sterydoterapia prenatalna stosowana w przypadkach założonego cerclage u kobiet ciężarnych wydaje się istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko infekcji wewnątrzmacicznej u noworodków. Słowa kluczowe: niewydolność szyjki macicy, szew na szyjkę macicy, noworodki, zakażenie Wstęp Większość zakażeń wewnątrzmacicznych i okołoporodowych dokonuje się drogą wstępującą. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa, której częstość wynosi od 1 na 1000 do nawet 5 na 100 porodów [11, 20], warunkując dogodną drogę do wtargnięcia bakterii z pochwy do jamy macicy jest ważnym czynnikiem ryzyka infekcji wrodzonej u noworodków. Zasadniczą metodą leczenia niewydolności szyjki macicy jest szew cerclage, który zamykając ujście szyjki zabezpiecza przed porodem przedwczesnym oraz zmniejsza możliwość rozwoju infekcji jaja płodowego (chorioamnionitis) drogą wstępującą. Założenie szwu powinno być przeprowadzane w przypadkach braku chorioamnionitis. Ze względu na to, iż zakażenia wewnątrzmaciczne noworodków są częstymi powikłaniami okołoporodowymi i stanowią 1/3 wszystkich przyczyn zgonów w pierwszych dobach życia [1], istotną sprawą jest rozpatrzenie zależności między założonym cerclage u kobiet ciężarnych a częstością występowania wczesnych zakażeń u noworodków. Cel pracy Celem pracy była ocena częstości występowania infekcji wrodzonej u noworodków urodzonych przez matki, u których niewydolność szyjki macicy była leczona za pomocą szwu okrężnego. Materiał i metody Badaniem objęto 198 noworodków urodzonych przez matki z niewydolnością szyjki macicy leczoną za pomocą szwu okrężnego (cerclage) w okresie od 1.01.2003 do 31.12.2006 w I Katedrze Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Dane dotyczące matek oraz dane noworodkowe uzyskano z ich dokumentacji medycznej. Dojrzałość noworodków wynikająca z reguły Naegelego i prenatalnego badania ultrasonograficznego weryfikowano po urodzeniu według skali Dubowitza. Stan pourodzeniowy oceniany był w skali Apgar. W pierwszej dobie badano laboratoryjne wskaźniki infekcji (leukocytoza, białko CRP, erytroblasty) oraz wykonywano badanie radiologiczne klatki piersiowej i brzucha, a także pobierano wymazy bakteriologiczne. Za infekcję wewnątrzmaciczną (EONI early onset neonatal infection) przyjęto występowanie klinicznych i laboratoryjnych wykładników stanu zapalnego stwierdzanego w ciągu pierwszych 48 godzin po urodzeniu [7]. Zebrany materiał opracowano statystycznie z poziomem istotności p < 0,05 za pomocą testu dla odsetków, testu chi-kwadrat oraz dokładnego testu Fishera. Wyniki Dane dotyczące kobiet z założonym cerclage przedstawia tabela 1. W analizowanej populacji matek dominowały kobiety w wieku 21-35 lat (85,35%). 1 Oddział Neonatologii Kliniki Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 2 Klinika Ciąży Powikłanej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

32 M. Pokrzywnicka, M. Kwiatkowska, E. Kuś, P. Krajewski Tabela 1. Charakterystyka urodzeń przez matki z założonym szwem na szyjkę macicy Dane Średnia Liczba Procent Wartość p Min Maks SD Wiek matek (lata) 29,13 169 85,35 0,00001 21,00 35,00 3,43 21-35 $ 36 37,48 29 14,65 20,00 43,00 3,93 Razem 30,35 198 100,00 20,00 43,00 4,58 Liczba porodów Pierworódki 68 34,34 0,00001 Wieloródki 130 65,66 Razem 198 100,00 Czas między założeniem szwu Liczba Procent Średnia Min Maks SD a porodem (tygodnie) # 1 1 0,51 0,50 0,50 0,50 0,00 2-4 4 2,02 2,50 2,00 3,00 0,58 5-10 42 21,21 8,57 5,00 10,00 1,43 $ 11 151 76,26 15,30 0,00001 1,00 26,00 3,64 Razem 198 100,00 13,54 0,50 26,00 4,64 Sterydy podawane w ciąży Liczba Procent Średnia Tak 16 8,08 0,00001 Nie 182 91,92 Razem 198 100,00 Tabela 2. Charakterystyka noworodków urodzonych przez matki z cerclage Parametr Średnia ± SD Liczba Procent Minimum Maksimum Wartość p Wiek płodowy (tygodnie) # 28 24,25 (± 2,06) 4 2,02 22,00 27,00 29-32 30,67 (± 0,82) 6 3,03 30,00 32,00 33-36 34,81 (± 1,18) 32 16,16 33,00 36,00 $ 37 38,85 (± 0,92) 156 78,79 37,00 41,00 Masa (gramy) # 1000 672,50 (± 192,42) 4 2,02 450,000 900,000 1001-1500 1322,86 (± 114,41) 7 3,54 1190,000 1480,000 1501-2500 2125,65 (± 270,37) 23 11,62 1580,000 2500,000 $ 2501 3327,07 (± 389,15) 164 82,83 2520,000 4420,000 Trofia (centyle) < 10c - 8 4,47 - - 10-90c - 157 87,71 - - > 90c - 14 7,82 - - Apgar (punkty) 0-3 1,67 (± 1,15) 3 1,52 1,00 3,00 4-7 6,20 (± 20,71) 41 20,71 4,00 7,00 8-10 8,99 (± 0,64) 154 77,78 8,00 10,00 Wrodzone zapalenie płuc Nie 159 80,30 p < 0,00001 Tak 39 19,70 Wrodzone zapalenie płuc + niewydolność oddechowa Tak 16 8,08 Nie 182 91,92 Posocznica p < 0,00001 Nie 194 97,98 Tak 4 2,02

Szew okrężny jako metoda leczenia niewydolności szyjki macicy a częstość infekcji wrodzonej u noworodków 33 Tabela 3. Podawanie sterydów kobietom ciężarnym z założonym szwem na szyjkę macicy a ryzyko infekcji u ich noworodków Infekcja wrodzona Sterydy prenatalnie u noworodków Tak Nie Suma Nie 2 132 134 Tak 14 50 64 Razem 16 182 198 Współczynnik Wartość 95% CI Odds Ratio (OR) 18,48 4,05 84,24 Wieloródki stanowiły 65,66%. Niemalże u wszystkich kobiet czas między założeniem szwu a porodem przekraczał 5 tygodni, co przemawia za efektywnością szwu dla przedłużenia czasu trwania ciąży. Sterydy podano u 8% analizowanych kobiet. Tabela 2 zawiera dane dotyczące noworodków urodzonych przez matki z cerclage. Najliczniejszą grupę (78,8%) stanowiły noworodki donoszone. Masa urodzonych dzieci wahała się od 450 g do 4420 g. Noworodki eutroficzne stanowiły 87,71. Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania stwierdzono u 4,47% pacjentów. Większość noworodków (77,78%) urodziła się w stanie dobrym. Infekcja wewnątrzmaciczna pod postacią wrodzonego zapalenia płuc wystąpiła u 19,7% noworodków, w tym u 8% obserwowano niewydolność oddechową. Posocznicę wrodzoną rozpoznano u 2% noworodków. U znacznej większości (ponad 80%) nie stwierdzono infekcji wrodzonej. Tabela 3 ukazuje ryzyko infekcji wrodzonej u noworodków w przypadkach podawania sterydów w ciąży u matek z cerclage. W 16 przypadkach podania sterydów zakażenie wrodzone wystąpiło u 14 noworodków, co stanowi wyraźną większość, a ryzyko wystąpienia zakażenia wzrosło ponad 18-krotnie (OR = 18,48) (p < 0,00001). Ryc. 1. Porównanie średniej częstości infekcji wrodzonych wśród ogólnej populacji noworodków urodzonych w I Katedrze Ginekologii i Położnictwa w Łodzi do częstości zakażenia wrodzonego w populacji noworodków urodzonych przez matki z cerclage Na rycinie 1 przedstawiono zestawienie średniej wartości (równej 20%) z corocznego odsetka infekcji wrodzonych w ogólnej populacji noworodków z naszego ośrodka w badanym okresie oraz odsetka wrodzonych zakażeń (równego 19,7%) w populacji noworodków, których matki miały założony cerclage. Wartości procentowe są prawie jednakowe. Dyskusja Zależność między infekcją wewnątrzmaciczną, niewydolnością szyjki i porodem przedwczesnym jest złożona. Milczące rozwieranie się ujścia szyjki macicy sprzyja zakażeniu błon płodowych florą bakteryjną z pochwy [2, 18, 20]. Endotoksyny i cytokiny (IL-1, TNF alfa, IL-6) zwiększając wytwarzanie prostaglandyn i endoteliny wywołują skurcze macicy, co przyczynia się do porodu przedwczesnego [18]. Śluz szyjki macicy ma istotne działanie immunologiczne, zabezpieczając przed wtargnięciem bakterii do wnętrza jaja płodowego [1, 7, 8, 11, 20]. Zasadniczą rolę dla prawidłowej funkcji szyjki macicy odgrywają cytokiny IL-1alfa, IL-1beta, IL-6, IL-8 [7, 8]. Badania Kalinki i wsp. wykazały, iż przy obecności patologicznej flory bakteryjnej w pochwie i niskich stężeniach cytokin w śluzie szyjkowym (szczególnie IL-8) ryzyko wystąpienia EONI u noworodków wyraźnie wzrasta [7]. Sakai i wsp. na podstawie własnych obserwacji stwierdzili, iż w przypadku normalnego stężenia interleukiny 8 w śluzie szyjkowym cerclage zapobiegał porodom przedwczesnym, lecz w przypadkach wzrostu IL-8 ponad normę założony szew miał szkodliwe działanie częstość urodzeń przedwczesnych była wówczas zawyżona [16]. Częstość chorioamnionitis jest odwrotnie proporcjonalna do długości trwania ciąży, a niedojrzałość noworodków sprzyja występowaniu u nich infekcji [14]. Metoda postępowania położniczego polegająca na zakładaniu cerclage zmniejsza występowanie wcześniactwa, przez co pośrednio może obniżać częstość wczesnych zakażeń w okresie neonatalnym. Według danych z publikacji częstość zakażeń wrodzonych u noworodków waha się od 10 do 35% [15, 20]. W analizowanym przez nas materiale badawczym odsetek zakażeń wrodzonych jest podobny, gdyż infekcja wewnątrzmaciczna w naszej Klinice dotyczy rocznie około 20% wszystkich noworodków. Nie znaleźliśmy różnicy w częstości występowania zakażenia wrodzonego między grupą noworodków urodzonych przez matki ze szwem (19,7%) a ogólną populacją noworodków. Według innych autorów sama niewydolność szyjki macicy jest czynnikiem sprzyjającym infekcjom, jednak obecność szwu okrężnego nie powodowała wzrostu ryzyka wystąpienia infekcji wewnątrzmacicznej u noworodków [20]. Cerclage, najczęściej przynosi korzyść w postaci przedłużenia czasu trwania ciąży. Czasami jednak istnieje ryzyko powikłań, takich jak: wyzwolenie czynności skurczowej, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, zakażenie wewnątrzmaciczne czy krwawienie z dróg rodnych, które dają niekorzystne zakończenie ciąży zarówno dla matki, jak i noworodka [2-4]. Według badań autorów

34 M. Pokrzywnicka, M. Kwiatkowska, E. Kuś, P. Krajewski amerykańskich u 58,1% ciężarnych z założonym szwem doszło do porodu przed 37. tygodniem ciąży, a także częściej niż w ogólnej populacji obserwowano chorioamnionitis [15]. Badania Kessler i wsp. wykazały istotnie więcej porodów przedwczesnych i przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (premature rupture of membranes PROM) w przypadkach porodów u kobiet z założonym cerclage [9]. Utrzymanie szwu na szyjce macicy przy znacznie przedwczesnym przerwaniu ciągłości błon (preterm premature rupture of membranes pprom) jest kontrowersyjne. W badaniach Kominiarka i wsp. utrzymanie szwu przy jednoczesnej antybiotykoterapii i sterydoterapii nie wpływało na chorobowość matek oraz chorobowość i umieralność noworodków [10], a McElrath i wsp. donoszą o braku różnic w częstości chorioamnionitis, chorobowości i umieralności noworodków przy utrzymaniu szwu w przypadkach pprom w ciążach poniżej 34. tygodnia [12, 13]. Istotną sprawą jest sterydoterapia stosowana u kobiet ciężarnych z cerclage. Autorzy niemieccy nie stwierdzili niekorzystnego wpływu sterydów na rozwój wczesnej infekcji u wcześniaków urodzonych przed 28. tygodniem ciąży [19]. W przypadkach urodzeń po 28. tygodniu i prenatalnej sterydoterapii obserwowano mniejsze nasilenie chorobowości i okołoporodowej umieralności noworodków [19]. Według autorów włoskich antenatalna sterydoterapia, zarówno jednorazowa, jak i wielokrotna, nie miała wpływu na częstość wczesnej posocznicy noworodkowej w urodzeniach przed 34. tygodniem [5]. Wzrost częstości posocznicy noworodkowej przy prenatalnej podaży sterydów obserwowali Emilian i wsp. w przypadkach nadciśnienia tętniczego u kobiet ciężarnych [6]. Wielokrotne kursy sterydoterapii w ciąży sprzyjały okołoporodowej posocznicy noworodków w doniesieniach Vermillion i wsp. oraz Salem i wsp. [17, 21]. W naszym materiale klinicznym w przypadkach matek z założonym szwem na szyjkę macicy przy prenatalnej podaży sterydów stwierdziliśmy wyraźnie zwiększone (ponad 18-krotnie) ryzyko noworodkowej infekcji wrodzonej. Obserwacja ta dotyczy niestety małej liczby przypadków, toteż wnioski powinny być bardzo ostrożne, a zagadnienie wymaga dalszych badań. Wnioski 1) Metoda leczenia niewydolności szyjki macicy u ciężarnych za pomocą szwu nie miała istotnego wpływu na częstość infekcji wrodzonej u noworodków. 2) Sterydoterapia prenatalna stosowana w przypadkach założonego cerclage u kobiet ciężarnych wydaje się istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko infekcji wewnątrzmacicznej u noworodków. Piśmiennictwo [1] Althuisius S.M., Dekker G.A., Hummel P.,van Geijn H.P. (2003) Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial: emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone Am. J. Obstet. Gynecol.189 (4): 907-10. [2] Antczak-Judycka A., Sawicki W., Śpiewakiewicz B. (2003) Porównanie skuteczności leczenia szwem szyjkowym oraz pessarium kołnierzowym szyjki macicy u ciężarnych z niewydolnością cieśniowo-szyjkową i zagrażającym porodem przedwczesnym. Gin.Pol. 74, 10: 815-822. [3] Bręborowicz G., Drews K., Słomko Z. (2001) Zakażenia wewnątrzowodniowe. W: Zakażenia perinatalne, red. Słomko Z., Drews K., Poznań PTMP: 81-94. [4] Cockwell H.A., Smith G.N.(2005) Cervical incompetence and the role of emergency cerclage. J. Obstet. Gynaecol. Can. 27(2): 123-129. [5] Driul L., Furian R., Macano F. (2003) Induction of fetal lung maturation in the prevention of hyaline membrane disease: the connection with neonatal sepsis. Minerva Ginecol. 55(1): 37-42. [6] Emilian A., Verma U., Canterino J. (1999) Effectiveness of antenatal steroids in obstetic subgroups. Obstet. Gynecol. 93 (2): 174-9. [7] Kalinka J., Krajewski P., Sobala W. (2006) The association between maternal cervicovaginal proinflamatory cytokines concentrations during pregnancy and subsequent early-onset neonatal infection. J. Perinat. Med. 34: 371-377. [8] Kalinka J., Wasiela M., Brzezińska-Błaszczyk E.(2003) Wpływ zagrażającego porodu przedwczesnego oraz biocenozy pochwy na stężenie wybranych cytokin prozapalnych w wydzielinie szyjkowo-pochwowej kobiet ciężarnych. Gin. Pol. 74,10: 1118-1125. [9] Kessler I., Shoham Z., Lancet M. (1998) Complications associated with genital colonization in pregnancies with and without cerclage. Int. J. Gynaecol. Obstet. 27(3): 359-63. [10] Kominiarek M.A., Kemp A.(2006) Perinatal outcome in preterm premature rupture of membranes at < or = 32 weeks with retained cerclage. J. Reprod. Med. 51(7): 533-8. [11] Malinowski W., Dec W., Gąsior W. (1992) Niewydolność cieśniowo-szyjkowa w ciąży wielopłodowej. Klin. Perinat. Ginekol. tom V: 101-110. [12] McElrath T.F., Norwitz R., Lieberman E.S.(2000) Management of cervical cerclage and preterm premature rupture of the membranes: should the stitch be removed? Am. J. Obstet. Gynecol. 183(4): 840-6. [13] McElrath T.F., Norwitz R., Lieberman E.S. (2002) Perinatal outcome after preterm premature rupture of membranes with in situ cervical cerclage. Am. J. Obstet. Gynaecol. 187: 1147-1152. [14] Ramsey P.S., Liman J.M., Brumfirld C.G. (2005) Chorioamnionitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes. Am. J.Obstet. Gynecol. 192(4): 1162-6. [15] Rust O.A., Atlas R.O., Jones K. (2000) A randomized trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasonographically detected second-trimester preterm dilatation of the internal os. Am. J. Obstet.Gynecol.183(4): 830-835. [16] Sakai M., Shiozaki A., Tabata M. (2006) Evaluation of effectivness of prophylactic cerclage of a short cervix according to interleukin-8 in cervical mucos. Am. J. Obstet. Gynecol. 194 (1): 14-9. [17] Salem S.Y., Sheiner E., Zmora E. (2006) Risk factors for early neonatal sepsis. Arch.Gynecol. Obstet. 274(4): 198-202. [18] Somerset D.A., Kilby M.D. (2004) Badanie pacjentek z porodem przedwczesnym w wywiadzie www.libramed.com.pl/ wpg/numery Archiwalne/06/OCR%2004.html. [19] Smrcek J.M., Schwartau N., Kol M. (2005) Antenatal corticosteroid therapy in premature infants. Arch. Gynecol. Obstet. 271(1): 26-32.

Szew okrężny jako metoda leczenia niewydolności szyjki macicy a częstość infekcji wrodzonej u noworodków 35 [20] Szwajcowska M., Kalinka J., Hanke W. (1998) Hospitalizacja ciężarnych i niewydolność szyjki macicy jako czynnik ryzyka występowania wrodzonych zakażeń u noworodków. Klin. Perinat.Ginekol. t. XXVI: 155-159. [21] Vermillion S.T., Soper D.E., Newman R.B. (2000) Neonatal sepsis and death after multiple courses of antenatal bethametasone therapy. Am. J. Obstet. Gynecol. 183(4): 810-4. J Małgorzata Pokrzywnicka Oddział Neonatologii Klinika Perinatologii I Katedra Ginekologii i Położnictwa w Łodzi 94-029 Łódź, ul. Wileńska 37 e-mail: pokmal@o2.pl Cerclage as a method of cervical incompetence treatment and the occurrence of early onset infection in neonates Introduction: Most of intrauterine and perinatal infections take place by ascending tract. An important risk factor of early onset infections in neonates is cervical incompetence that most commonly is treated by cerclage. Purpose: The purpose of this work was estimation of the frequency of occurrence of inborn infections in neonates delivered by mothers who suffered from cervical incompetence and were subject to treatment with the use of cerclage. Material and methods: The research included 198 neonates delivered by mothers with cervical incompetence treated by means of cervical stitch. The data of the mothers and newborns was extracted from the medical documentation. The data collected was processed statistically with the use of the test for percentage rate, chi-square test, and exact Fisher s test with the significance level of p < 0.05. Results: The intrauterine infection complicated with inborn pneumonia occurred in 19.7% of newborns, including 8% of cases who also suffered from respiratory distress. Inborn sepsis was diagnosed in 4 neonates. Significant majority (80.3%) of newborns delivered by mothers with cerclage did not have any infection. In the cases of prenatal administration of steroids in respect of the mothers included in the analysis, it was discovered that the risk of occurrence of early onset infection in newborns was significantly multiply higher (p < 0.00001, OR = 18.48). Conclusions: 1) The method of treating cervical incompetence in pregnant women with the use of cerclage did not have a significant influence on the frequency of early onset infections in neonates. 2) Prenatal therapy with steroids used in cases of cerclage in pregnant women seems to be a significant factor increasing the risk of intrauterine infections in newborns. Key words: cervical incompetence, cerclage, newborns, early onset infections