Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości

STRO Y KRAJOWEGO KO SULTA TA W DZIEDZI IE ORTOPEDII I TRAUMATOLOGII ARZĄDU RUCHU I PREZESA POLSKIEGO TOWARZYSTWA ORTOPEDYCZ EGO I TRAUMATOLOGICZ EGO Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja MEDSPORTPRESS, 2012; 1(6); Vol. 14, 95-101 Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości Opracowano na podstawie zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (IOF), Europejskiej Federacji Towarzystw Ortopedycznych (EFORT), British Orthopaedic Association (BOA), Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedycznych (AAOS) oraz współczesnego piśmiennictwa WPRO WA DZE IE Po pierw szym zła ma niu ry zy ko na stęp ne go zła ma nia wzra sta 2-10 krot nie. Or to pe da jest pierw szym, a czę - sto rów nież je dy nym le ka rzem przyj mu ją cym cho re go ze zła ma niem oste opo ro tycz nym. Na nim spo czy wa za - tem obo wią zek, nie tyl ko le cze nia zła ma nia, ale rów nież wdro że nia po stę po wa nia za po bie ga ją ce go na stęp ne - mu zła ma niu. Nie ste ty, na ca łym świe cie or to pe dzi nie do peł nia ją te go obo wiąz ku i we dług ró żnych da nych za - le d wie u 7-25% cho rych zo sta je wdro żo ne po stę po wa nie za po bie ga ją ce ko lej ne mu zła ma niu. A. POD STA WO WE DE FI I CJE 1. Oste opo ro za jest cho ro bą szkie le tu cha rak te ry zu ją ca się upo śle dzo ną wy trzy ma ło ścią me cha nicz ną ko ści, co po wo du je zwięk szo ne ry zy ko zła ma nia. 2. Zła ma nie oste opo ro tycz ne to zła ma nie, któ re po wsta je na sku tek dzia ła nia si ły o ni skiej ener gii, naj czę ściej w wy ni ku upad ku z wy so ko ści wła snej. 3. Ce lem le cze nia oste opo ro zy jest unik nię cie zła ma nia, a zwłasz cza ko lej ne go zła ma nia u osób, któ re go już do zna ły. Le cze nia wy ma ga ka żda oso ba, któ ra prze by ła zła ma nie, a iden ty fi ka cja in nych za gro żo nych osób na stę pu je na pod sta wie ob li czeń ry zy ka zła ma nia me to dą FRAX. B. ISTOT E I FOR MA CJE O ZŁA MA IACH OSTE OPO RO TYCZ YCH 1. Czę stość zła mań oste opo ro tycz nych po 50 r.ż. u 25% ko biet do cho dzi do zła ma nia krę go słu pa, w tym aż 60% zła mań krę go słu pa jest bez ob - ja wo wych, u pa cjen tów w wie ku po wy żej 50 r.ż. zła ma nia bkk udo wej 3-krot nie czę ściej wy stę pu ją u ko biet niż u mę żczyzn, sza cu je się, że w 2008 ro ku w Pol sce w po pu la cji po wy żej 50 r.ż. by ło ok. 2 636 000 osób ze zła ma nia - mi oste opo ro tycz ny mi (w tym 83% ko biet), czę stość zła mań bkk udo wej w Pol sce u ko biet po wy żej 50 r.ż. wy no si 285/100 tys. (da ne wg NFZ). 2. Naj częst sze ty py zła mań oste opo ro tycz nych: zła ma nia krę go słu pa (trzo nów krę go wych), zła ma nia dal sze go od cin ka ko ści pro mie nio wej, zła ma nia bli ższe go koń ca ko ści udo wej (zła ma nia szyj ki ko ści udo wej, zła ma nia prze zkrę ta rzo we i ko ści udo wej), zła ma nia bli ższe go koń ca ko ści ra mien nej, zła ma nia że ber, zła ma nia mied ni cy, zła ma nia bli ższe go koń ca ko ści pisz cze lo wej. 3. Ry zy ko wy stą pie nia na stęp ne go zła ma nia po pierw szym zła ma niu wzra sta po zła ma niu krę go słu pa: 11 krot ny wzrost ry zy ka na stęp ne go zła ma nia krę go słu pa, 2,3 krot ny wzrost ry zy ka zła ma nia bli ższe go koń ca ko ści udo wej, po zła ma niu dal sze go od cin ka przed ra mie nia 2 krot ny wzrost ry zy ka zła ma nia bli ższe go koń ca ko ści udo wej, po zła ma niu bli ższe go koń ca ko ści udo wej, 6 krot ny wzrost ry zy ka zła ma nia bli ższe go koń ca ko ści udo wej po dru giej stro nie. 95

4. Ob cią że nie od dzia łów szpi tal nych i kosz ty zła mań oste opo ro tycz nych spo śród wszyst kich pa cjen tów ho spi ta li zo wa nych na od dzia łach ura zo wych zła ma nie oste opo ro tycz ne jest przy czy ną przy ję cia 51% ko biet i 24% mę żczyzn, dla przy kła du ka żde go ro ku w Wiel kiej Bry ta nii do szpi ta la przyj mo wa nych jest oko ło 310 000 osób ze zła ma nia mi oste opo ro tycz ny mi (25% zła ma nia bkk udo wej), co da je 1,2 mln oso bo-d ni rocz nie, bez po śred nie kosz ty, zwią za ne z wy stę po wa niem zła mań oste opo ro tycz nych w Eu ro pie, po no szo ne przez ochro nę zdro wia w 2010 ro ku wy nio sły 30.7 mld EU (Szwe cja, Hisz pa nia, Fran cja, Wlk. Bry ta - nia, Wło chy, Niem cy (ok. 138,2 mld; a bu dżet Pol ski okre śla ny jest na 250 mld PLN). kosz ty le cze nia zła mań oste opo ro tycz nych w Pol sce nie są zna ne i po win ny zo stać pil nie opra co wa ne. C. ISTOT E DA E O UPAD KACH 1. Upa dek jest bez po śred nią przy czy ną 90-100% zła mań po za krę go wych i 25% zła mań krę go słu pa. 2. Przy czy ny upad ków Więk szość przy czyn upad ków jest wie lo czyn ni ko wa, skła da ją się na nie czyn ni ki śro do wi sko we i me dycz ne. Czyn ni ki śro do wi sko we: dom: sła be oświe tle nie, prze szko dy na pod ło dze, śli skie dy wa ni ki, zwie rzę ta do mo we, nie od po wied nie dla prze ciw dzia ła nia po śli zgnię ciu obu wie, brak uchwy tów w ła zien ce, pro gi, scho dy, po za do mem: śli skie, nie rów ne po wierzch nie, brak po rę czy przy scho dach. Czyn ni ki we wnętrz ne me dycz ne: ogól ne upo śle dze nie spraw no ści ru cho wej z przy czyn cho ro bo wych oraz in wo lu cyj nych, cho ro by wzro ku, trud ność w utrzy ma niu rów no wa gi (omdle nia, cho ro by ser ca, za bu rze nia neu ro lo gicz ne), omdle nia or to sta tycz ne, osła bie nie si ły mię śnio wej, wie lo ogni sko wa ar tro za, le ki (se da tyw ne, psy cho tro po we, kar dio lo gicz ne), licz ba przyj mo wa nych le ków, spo ży wa nie al ko ho lu i/lub środ ków odu rza ją cych. D. OGÓL E ZA SA DY PO STĘ PO WA IA U CHO RYCH ZE ZŁA MA IA MI OSTE OPO RO TYCZ Y MI 1. Dia gno sty ka i le cze nie zła mań. 2. Po in for mo wa nie pa cjen ta i je go opie ku nów lub ro dzi ny, że przy czy ną ta kiego zła ma nia w prak ty ce jest oste - opo ro za i o ry zy ku na stęp ne go zła ma nia. 3. Wdro że nie po stę po wa nia za po bie ga ją ce go upad kom. 4. Dia gno sty ka oste opo ro zy. 5. Le cze nie oste opo ro zy. 1. Dia gno sty ka zła mań oste opo ro tycz nych Dia gno sty ka zła mań oste opo ro tycz nych po win na obej mo wać, po za wy wia dem, wy ko na nie kon wen cjo nal - nych ba dań rent ge now skich tych oko lic cia ła, któ re mo gły zo stać uszko dzo ne w wy ni ku upad ku. W przy pad - kach wąt pli wych (brak wi docz nych szcze lin zła ma nia) po moc ne mo gą oka zać się zdję cia rent ge now skie w po - zy cjach nie ty po wych. Je śli ob raz kli nicz ny (znacz ne na si le nie do le gli wo ści bó lo wych, znacz ne ogra ni cze nie ru cho mo ści bier nej w ob rę bie sta wów uszko dzo nej koń czy ny) su ge ru je uszko dze nie struk tur kost nych, to przy bra ku ra dio lo gicz nych cech zła ma nia za le ca się unie ru cho mie nie uszko dzo nej koń czy ny oraz po wtór ne wy ko na nie zdjęć rent ge now skich po 7-10 dniach. Wy ko ny wa nie in nych ba dań ob ra zo wych (to mo gra fii kom - pu te ro wej, re zo nan su ma gne tycz ne go) w dia gno sty ce zła mań oste opo ro tycz nych po win no być roz wa ża ne je - dy nie w szcze gól nych sy tu acjach i naj czę ściej do ty czy zła mań w ob rę bie krę go słu pa. W przy pad ku oste opo ro - tycz ne go zła ma nia krę go słu pa obo wią zu je wy klu cze nie obec no ści szpi cza ka mno gie go, ja ko przy czy ny zmian. 2. Le cze nie zła mań oste opo ro tycz nych pro ble my ogól ne Ce lem le cze nia zła ma nia oste opo ro tycz ne go jest jak naj szyb sze przy wró ce nie pa cjen to wi zdol no ści sa mo - dziel ne go po ru sza nia się i wy ko ny wa nia czyn no ści co dzien nych lub, za le żnie od spraw no ści ogól nej, od zy ska - nie zdol no ści sa mo ob słu gi. Dla osią gnię cia po wy ższe go ce lu za le ca się pod ję cie ta kie go po stę po wa nia te ra peu - tycz ne go, któ re za pew nia jak naj szyb sze za koń cze nie le cze nia. 96

Le cze nie zła mań oste opo ro tycz nych wią że się z na stę pu ją cy mi pro ble ma mi: pro ble my me dycz ne osób star szych, obar czo nych wie lo ma prze wle kły mi scho rze nia mi in ter ni stycz ny mi (cu krzy ca, nad ci śnie nie, cho ro ba wień co wa, PO CHP, otę pie nie), za ży wa ją cy mi wie le le ków, z ob ni żo ną spraw no ścią ru cho wą, znacz ne ob ni że nie wy trzy ma ło ści me cha nicz nej ko ści, któ re po wo du je tech nicz ne trud no ści w ze spo le niu i osła bia sku tecz ność ze spo le nia odła mów kost nych za gra ża jąc de sta bi li za cją, w zła ma niach koń ców bli ższych i dal szych ko ści dłu gich ubyt ki struk tu ry kost nej wy ni ka ją ce ze zmia żdże - nia ko ści gąb cza stej stwa rza ją znacz ne pro ble my w od two rze niu kształ tu ko ści, sta bi li za cji odła mów oraz ry zy ko wtór ne go prze miesz cze nia odła mów pro ce sy sta rze nia or ga ni zmu po wo du ją opóź nie nie pro ce sów na praw czych, co skut ku je opóź nie niem zro stu ko ści, jak i re ge ne ra cji tka nek mięk kich, a ta kże po dat no ścią na po wi kła nia ogól ne i miej sco we. 3. Le cze nie zła mań oste opo ro tycz nych pro ble my szcze gó ło we Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości Zła ma nia krę go słu pa Zła ma nia krę go słu pa nie wy wo łu ją ob ja wów kli nicz nych u 60% pa cjen tów. Są zła ma nia mi sta bil ny mi, le czo ny mi prze wa żnie za cho waw czo. Trud no ści spra wia nie mo żność od ró żnie nia za sta rza łej de for ma cji trzo - nu od świe żej. Gor set or to pe dycz ny za kła da ny jest czę sto w wa run kach szpi tal nych dla ogra ni cze nia do le gli wo ści bó lo wych. Dłu go trwa łe no sze nie gor se tu jest jed nak szko dli we, gdyż stwa rza ry zy ko za ni ków mię śnio wych i po - stę pu oste opo ro zy. Za kła da nie gor se tów gip so wych w zła ma niach oste opo ro tycz nych jest nie wska za ne. Za sto so wa nie wer te bro pla sty ki i ky fo pla sty ki w le cze niu zła mań krę go słu pa jest przed mio tem kon tro wer sji. Jak kol wiek za bie gi te wy ko ny wa ne są od daw na to nie ist nie ją pu bli ka cje przed sta wia ją ce wy ni ki dłu go ter mi - no we, więk szość pu bli ka cji obej mu je okres po ni żej 2 lat. Au to rzy tych pu bli ka cji po da ją zmniej sze nie do le gli - wo ści bó lo wych po za bie gu u 90% pa cjen tów zwy kle o ok. 60%. W po rów na niu do le cze nia za cho waw cze go re duk cja bó lu na stę pu je szyb ciej, a pa cjen ci po da ją wy ższą sa tys fak cję z le cze nia ope ra cyj ne go. Wy ciek ce - men tu bę dą cy naj częst szym po wi kła niem po wer te bro pla sty ce zwy kle nie sta no wi pro ble mu, ale opi sa no kil ka przy pad ków pa ra ple gii. Wie le wska zu je rów nież na zwięk sze nie ry zy ka zła ma nia krę gu są sia du ją ce go z krę - giem wy peł nio nym ce men tem. Oce na sku tecz no ści wer te bro pla sty ki nie jest jed no znacz na w pi śmien nic twie. Obok ogrom nej licz by po zy tyw nych pu bli ka cji opar tych na ob ser wa cjach kli nicz nych, dwie pu bli ka cje, ale z gru pą pla ce bo, nie wy ka za ły wy ższej sku tecz no ści le cze nia ope ra cyj ne go od za cho waw cze go. Bez spor nym wska za niem do wer te bro pla sty ki lub ky fo pla sty ki mo że być prze wle kły ze spół bó lo wy po zła ma niu, któ ry nie pod da je się le cze niu (2-3 mieś). Zła ma nia dal sze go koń ca ko ści pro mie nio wej Zła ma nie dal sze go koń ca ko ści pro mie nio wej mo że być le czo ne za cho waw czo lub ope ra cyj nie. Pro blem sta no wi utrzy ma nie uzy ska nej re po zy cji odła mów oraz na chy le nia po wierzch ni sta wo wej ko ści pro mie nio wej. Istot ne w le cze niu jest ta kże od two rze nie dłu go ści ko ści pro mie nio wej wzglę dem ko ści łok cio wej. W zła ma - niach nie sta bil nych na le ży roz wa żyć le cze nie ope ra cyj ne i wska za nia do ta kie go le cze nia są usta la ne co raz czę - ściej. Zła ma nie to jest zwią za ne z czę sty mi po wi kła nia mi. U 30% le czo nych roz wi ja się kom plek so wy ze spół bó lu re gio nal ne go (od ru cho wa dys tro fia współ czul na, daw niej zwa na cho ro bą Su dec ka). Na ob raz cho ro by skła da ją się za bu rze nia ukła du au to no micz ne go, czu cio we go i na czy nio wo -ru cho we go. Cho ro ba w 90% przy pad ków ma tło ura zo we, ale do kład na pa to fi zjo lo gia na dal nie jest usta lo na. Wia do mo, że istot ną ro lę od gry wa lo kal ny od czyn nik za pal ny ge ne ro wa ny naj praw do po dob niej mi ni mal ny mi uszko dze nia - mi włó kien ner wo wych. Re ak cja ta mo że spo wo do wać nie współ mier ne od ru chy nad re ak tyw ne go ukła du au to - no micz ne go. Za bu rze nia obej mu ją rów nież cen tral ny układ au to no micz ny, a na wet stan psy chicz ny cho rych. Po - stę po wa nie pro fi lak tycz ne wo bec te go ze spo łu bó lo we go, obok de li kat nej re po zy cji w znie czu le niu i pra wi dło we - go za ło że nia opa trun ku gip so we go, po win no obej mo wać in struk cje o unie sie niu koń czy ny, ćwi cze niach mię śni, po da wa nie le ków prze ciw o brzę ko wych i wi ta mi ny C. W le cze niu ze spo łu na le ży uwzględ nić za rów no po stę po wa - nie miej sco we (ćwi cze nia, le ki p. za pal ne, p. bó lo we, an ty -utle nia ją ce wit. C), jak i ogól ne (le ki wpły wa ją ce na układ współ czul ny, se da tyw ne czy an ty de pre syj ne). Sto so wa nie le ków wpły wa ją cych na me ta bo lizm ko ści w le cze niu kom plek so we go ze spo łu bó lu re gio nal ne go nie ma więk sze go zna cze nia dla prze bie gu cho ro by. 97

Zła ma nie bkk udo wej Stra te gia le cze nia zła mań bkk udo wej ma na ce lu jak naj szyb szą pio ni za cję pa cjen ta. Z ra cji du żej śmier tel - no ści le cze nie ope ra cyj ne jest me to dą z wy bo ru, a sa mo zła ma nie trak to wa ne jest ja ko za gro że nie ży cia. W zła - ma niach mię dzy - i prze zkrę ta rzo wych. dą ży my do ta kie go ze spo le nia ko ści, by by ło mo żli we jak naj szyb sze ob cią ża nie ope ro wa nej koń czy ny. Co raz czę ściej w zła ma niach bocz nych szyj ki ko ści udo wej oraz zła ma niach wy so kich prze zkrę ta rzo wych sto su je się po ło wi czą lub bi po lar ną alo pla sty kę sta wu. W zła ma niach szyj ki ko ści udo wej naj czę ściej wska za ne jest za sto so wa nie en do pro te zo pla sty ki sta wu bio - dro we go. Opty mal nym roz wią za niem jest to tal na ce men to wa na en do pro te za sta wu. Pro te zy czę ścio we, naj le - piej bi po lar ne, za le ca ne są u osób, u któ rych stan ogól ny nie po zwa la na im plan ta cję pro te zy cał ko wi tej lub stan cho re go wska zu je na krót ki okres prze ży cia, a ta kże u pa cjen tów z mier nym za po trze bo wa niem ru cho wym. U osób w wie ku 65-70 lat i wię cej, u któ rych zła ma nie ma cha rak ter zła ma nia za kli no wa ne go sto su je my ze - spo le nie, naj czę ściej śru ba mi. U pa cjen tów ze zła ma nia mi szyj ki ko ści udo wej, u któ rych nie jest mo żli we pod ję cie le cze nia ope ra cyj ne - go, na le ży wdro żyć le cze nie nie ope ra cyj ne. Po le ga ono, w wa run kach od dzia łu szpi tal ne go, na szyb kiej pio ni - za cji i umo żli wie niu pro wa dze nia fo te lo wo -łó żko we go try bu ży cia. W zła ma niach przez - i pod krę ta rzo wych w ta kiej sy tu acji za le ca się sto so wa nie wy cią gu bez po śred nie go, cho ciaż na le ży zda wać so bie spra wę z ogrom - ne go za gro że nia po wsta nia po wi kłań. Po wy pi sie cho ry po wi nien otrzy mać skie ro wa nie do le ka rza ro dzin ne go z za le ce niem wi zy ty pie lę gniar ki śro do wi sko wej w do mu sa mot ne go pa cjen ta, ce lem opie ki so cjal nej oraz aby wdro żyć dzia ła nia ma ją ce na ce - lu eli mi na cję czyn ni ków po wo du ją cych upad ki w do mu, a ta kże aby re ali zo wać za le ce nia do ty czą ce dia gno - sty ki i le cze nia oste opo ro zy. 3. In for mo wa nie pa cjen ta o roz po zna niu oste opo ro zy i ry zy ku na stęp ne go zła ma nia Pa cjent ze zła ma niem ni sko ener ge tycz nym po wi nien mieć prze ka za ne in for ma cje: zła ma nie jest skut kiem oste opo ro zy, z po da niem okre śle nia isto ty scho rze nia, ka żde zła ma nie wią że się z wie lo krot nym wzro stem ry zy ka na stęp ne go zła ma nia, ist nie ją czyn ni ki ry zy ka zła ma nia: wiek, płeć, prze by te zła ma nia, pa le nie pa pie ro sów, ste ry dy, upad ki, któ - re mo że my czę ścio wo mo dy fi ko wać i eli mi no wać, mo żli wo ści pro fi lak ty ki: su ple men ta cja Ca i wit. D, a ta kże le cze nia, w przy pad ku roz po zna nia cho ro by, ko niecz ność dia gno sty ki i le cze nia oste opo ro zy. 4. Wdro że nie za po bie ga nia upad kom Or to pe da le czą cy po wi nien: w mia rę mo żli wo ści usta lić przy czy nę upad ku, któ ry obec nie spo wo do wał zła ma nie i je że li jest to mo żli - we, pod jąć me dycz ne dzia ła nia pre wen cyj ne (skie ro wa nie do od po wied nie go spe cja li sty), udzie lić in for ma cji o przy czy nach upad ków: śro do wi sko wych i me dycz nych, po in for mo wać o przy czy nach i skut kach upad ków pa cjen ta i je go ro dzi nę lub opie ku na, po in for mo wa nie o ko niecz no ści utrzy ma nia spraw no ści fi zycz nej (np. nor dic wal king i in ne for my ak tyw - no ści), roz wa żyć skie ro wa nie do ośrod ka re ha bi li ta cyj ne go. Udzie lić pod sta wo wych in struk cji o in dy wi du al nych za bez pie cze niach: wol ne rę ce ce lem mo żli wo ści amor ty za cji upad ku (tor ba na ra mię lub ple cak na za ku py), obu wie z po de szwą prze ciw po śli zgo wą, la ska lub bal ko nik dla osób: w złej kon dy cji fi zycz nej lub z trud no ścia mi w cho dze niu z in nych przy czyn, ada pta cja miesz ka nia, ogra ni cze nie ak tyw no ści ru cho wej po za miesz ka niem, uni ka nie sy tu acji za gro żeń, jak: ob lo dze nie, złe sa mo po czu cie itp. 5. Dia gno sty ka oste opo ro zy Stwier dze nie zła ma nia ni sko ener ge tycz ne go u oso by po 50 r.ż. w prak ty ce ozna cza roz po zna nie oste opo ro - zy z nie wiel ki mi wy jąt ka mi tzn. zła ma nia mi pa to lo gicz ny mi, jak np. szpi czak mno gi, oste oma la cja, nad czyn - ność przy tar czyc, zmia ny no wo two ro we. W dia gno sty ce ró żni co wej na le ży wy ko nać ba da nia pod sta wo we: OB, mor fo lo gię, ba da nie mo czu, ozna czyć w su ro wi cy po ziom wap nia (po nie waż ist nie je ry zy ko ob ni że nia je - go po zio mu przez le ki an ty re sorp cyj ne, a z ko lei pod wy ższo ny po ziom mo że wska zy wać na obec ność cho ro - 98

by no wo two ro wej) fos fo ru i kre aty ni ny i wit D, oraz in ne ba da nia dia gno stycz ne w za le żno ści od da nych z wy - wia du (fos fa ta za al ka licz na, fos fa ta za kwa śna, PTH, TSH i in ne). Współ cze śnie wy nik ba da nia den sy to me trycz ne go trak tu je my ja ko je den z czyn ni ków ry zy ka zła ma nia. Wpro wa dzo ne w 1994 r. den sy to me trycz ne kry te rium roz po zna nia oste opo ro zy na pod sta wie war to ści T-sco re 2,5 SD nie ste ty jest za wod ne. Ni ska war tość wskaź ni ka świad czy o zwięk szo nym ry zy ku zła ma nia, ale pra - wi dło wa war tość nie wy klu cza go. Jak wy ka za no w wie lu ba da niach ok. 70% zła mań wy stę pu je u osób z pra - wi dło wy mi war to ścia mi den sy to me trycz ny mi. Wg naj now szych za sad WHO pod sta wą de cy zji te ra peu tycz nej jest ob li cze nie bez względ ne go ry zy ka zła ma nia, na pod sta wie do stęp nych pa ra me trów ry zy ka dla: wie ku, gę - sto ści mi ne ral nej ko ści (BMD), ni skie go wskaź ni ka ma sy cia ła (BMI), wy stę po wa nia zła ma nia u ro dzi ców, prze by te go wcze śniej zła ma nia, pa le nia pa pie ro sów, nad mier ne go spo ży cia al ko ho lu, cho rób reu ma to idal nych i le cze nia ste ry da mi. Ob li cze nia do ko nu je my me to dą FRAX, na pod sta wie BMI lub BMD (do stęp na dla po pu - la cji pol skiej on-li ne www.oste opo ro za.pl oraz w for mie ręcz ne go kal ku la to ra). Mar ke ry ob ro tu kost ne go ze wzglę du na ich ol brzy mią zmien ność oraz kosz ty ma ją nie wiel kie za sto so wa - nie w dia gno sty ce oste opo ro zy, w prak ty ce na to miast są one istot ne w ba da niach kli nicz nych w oce nie sku tecz - no ści no wych le ków. U osób ze zła ma niem ni sko ener ge tycz nym ba da nie den sy to me trycz ne jest za le ca ne nie w ce lu roz po zna nia oste opo ro zy, ale kwa li fi ka cji cho re go do te ra pii an ty re sorp cyj nej, któ ra jest sku tecz na przy T -sco re po ni żej -2.5 oraz do mo ni to ro wa nia te jże te ra pii. Po miar gę sto ści mi ne ral nej ko ści (BMD) po wi nien być wy ko na ny w bli - ższym koń cu ko ści udo wej me to dą ab sorp cjo me trii dwu ener ge tycz nej wiąz ki pro mie nio wa nia rent ge now skie - go (DXA). Ba da nie w od cin ku krę go słu pa lę dźwio we go ma war tość uzu peł nia ją cą. Opty mal nym roz wią za niem jest wy ko ny wa nie obu ba dań rów no cze śnie. Zmia ny oste opo ro tycz ne po ja wia ją się bo wiem naj wcze śniej w krę go słu pie ale u osób w po de szłym wie ku (ok. 70 lat) z ra cji zmian zwy rod nie nio wych krę go słu pa ba da nie sta je się nie wia ry god ne. Po miar den sy to me trycz ny w bkk udo wej nie za le ży od wie ku i jest pod sta wą ob li cze - nia ry zy ka zła ma nia FRAX. Po mia ry in ny mi me to da mi i w in nych miej scach szkie le tu nie upo wa żnia ją do roz po zna nia oste opo ro zy. Ozna - cze nia w ob rę bie szkie le tu ob wo do we go mo gą być wy ko rzy sty wa ne wy łącz nie w ba da niach prze sie wo wych. Le - cze niem oste opo ro zy po win ni się zaj mo wać spe cja li sta reu ma to log, or to pe da, ge ria tra i in ni le ka rze pra cu ją cy w po rad niach spe cja li stycz nych, zaj mu ją cych się le cze niem za bu rzeń me ta bo li zmu tkan ki kost nej. 6. Le cze nie oste opo ro zy Pro fi lak ty ka oste opo ro zy u osób do ro słych obej mu je: od po wied nią po daż wap nia w die cie (lub su ple men - ta cja do 1000 mg na do bę), po daż wit. D (400-800 j.m.), ak tyw ny fi zycz nie tryb ży cia oraz uni ka nie czyn ni - ków szko dli wych dla me ta bo li zmu ko ści, jak: pa le nie, nad mier ne pi cie al ko ho lu. Ce lem le cze nia oste opo ro zy jest unik nię cie pierw sze go zła ma nia, a u cho rych z prze by tym zła ma niem nie - do pusz cze nie do na stęp ne go. Osią gnię cie te go ce lu nie jest mo żli we wy łącz nie na dro dze far ma ko lo gicz nej i po stę po wa nie po win no uwzględ niać: po pra wę spraw no ści i sta nu ogól ne go cho re go, zmia nę do tych cza so we go try bu ży cia, eli mi na cję czyn ni ków ry zy ka zła mań, su ple men ta cję wap nia do dzien nej daw ki 800-1200 mg i wi ta mi ny D do daw ki 1000 j.m. le ki mo dy fi ku ją ce me ta bo lizm kost ny. (wy mie nio ne le ki wy ka za ły sku tecz ność prze ciw zła ma nio wą w ba da niach kli nicz nych) Bis fos fo nia ny (alen dro nian, ri se dro nian, iban dro nian, zo len dro nian) Bis fos fo nia ny są obec nie naj czę ściej sto so wa ny mi le ka mi w te ra pii oste opo ro zy, zwłasz cza alen dro nian. Le ki te ma ją dzia ła nie an ty re sorp cyj ne i wy ka za ły zmniej sze nie o ok. 50% czę sto ści zła mań krę go słu pa i zła mań po - za krę go wych. Na le ży pa mię tać o wa żnym ry go rze przy za ży wa niu tych le ków do ust nie. Ze wzglę du na ry zy - ko po wi kłań ze stro ny prze wo du po kar mo we go oraz bar dzo złe wchła nia nie, cho ry mu si spo ży wać lek na czczo po pi ja jąc tyl ko prze go to wa ną wo dą i nie kłaść się przez mi ni mum pół go dzi ny. Alen dro nian, ri se dro nian Obec nie naj czę ściej sto so wa na jest daw ka ty go dnio wa alen dro nia nu (70 mg) lub ri se dro nia nu (35 mg). Le - ki te wy ka za ły zmniej sze nie ry zy ka zła ma na krę go słu pa o ok. 60% i bkk udo wej o ok. 40%. Obec nie sto so wa - ne głów nie w for mie ge ne ry ków. Iban dro nian Iban dro nian do stęp ny jest w daw ce 150 mg raz w mie sią cu i 3,0 mg do żyl nie raz na 3 mie sią ce. Zmniej sza ry zy ko zła ma nia po dob nie jak in ne bis fos fo nia ny. 99

In ne le ki: Ra ne li nian stron tu Ra ne li nian stron tu za ży wa ny jest do ust nie, co dzien nie. Ma dzia ła nie an ty re sorp cyj ne i ko ścio twór cze. Po - da wa ny jest w co dzien nej daw ce do ust nej. De no su mab De no su mab (prze ciw cia ło RANK -L) po da wa ny jest pod skór nie, raz na 6 mie się cy. Wy ka za no re duk cję ry - zy ka zła ma nia krę go słu pa o 68% i bkk udo wej o 40%. W po rów na niu do bis fos fo nia nów ma sil niej sze dzia ła - nie an ty re sorp cyj ne, mo że być po da wa ny rów nież po bis fos fo nia nach, jak i u cho rych le żą cych, a na wet tych z nie wy dol no ścią ne rek. Te ry pa ra tyd PTH PTH po da wa ny pod skór nie wy da je się być jed nym z naj bar dziej sku tecz nych le ków w za awan so wa nej oste - opo ro zie, pro wa dząc do od bu do wy ko ści. Wpły wa za rów no na zmniej sze nie ry zy ka zła mań krę go słu pa, jak i zła mań ob wo do wych. Te ra pia jest jed nak bar dzo kosz tow na. Ba da nia wska zu ją na mo żli we przy spie sze nie zro stu ko ści. Kal cy to ni na Kal cy to ni na jest obec nie rzad ko sto so wa na w le cze niu oste opo ro zy, bo wiem nie za po bie ga zła ma niom po - za krę go wym. Za le tą te ra pii jest mo żli wość po da wa nia do no so we go, u osób u któ rych ist nie ją prze ciw wska za - nia do te ra pii do ust nej np. bis fos fo nia na mi oraz do wie dzio ny efekt prze ciw bó lo wy. SERM ra lok sy fen (Se lec ti ve Es tro gen Re cep tor Mo du la tor) Le ki gru py SERM (Se lec ti ve Es tro gen Re cep tor Mo du la tors) zmniej sza ją ry zy ko zła ma nia krę go słu pa, ale nie wpły wa ją na ry zy ko zła mań po za krę go wych. Ich ogrom ną za le tą jest do dat ko we dzia ła nie po zasz kie le to we kar dio pro tek cyj ne i zmniej sze nie ry zy ka no wo two rów gru czo łu pier sio we go o 70% oraz brak wpły wu na ślu - zów kę żo łąd ka. Hor mo nal na te ra pia za stęp cza Z ra cji stwier dzo nych po wi kłań ser co wo -na czy nio wych i no wo two ro wych HTZ nie jest le cze niem prze ciw - zła ma nio wym. Ma na to miast swo je zna cze nie w le cze niu po wi kłań me no pau zy. Oce ny po wi nien do ko ny wać gi ne ko log. Po wi kła nia le cze nia far ma ko lo gicz ne go oste opo ro zy Po do ust nym po da wa niu bis fos fo nia nów u ok. 5% pa cjen tów wy stę pu ją po wi kła nia ze stro ny prze wo du po - kar mo we go. Ok. 1/10.000 le czo nych mo że być na ra żo nych na aty po we zła ma nie pod krę ta rzo we. Jest to zła - ma nie zmę cze nio we za zwy czaj po prze dzo ne bó la mi uda, o krót kim, po przecz no -sko śnym prze ło mie zła ma nia. Więk szość cho rych z tym zła ma niem za ży wa rów nież in ne le ki (ste ry dy, in hi bi to ry pom py pro te ino wej). Ja ło - wa mar twi ca żu chwy wy stę pu je ja ko po wi kła nie przede wszyst kim u cho rych no wo two ro wych, ok. 1/40.000. Tab. 1. Skuteczność przeciwzłamaniowa stosowanych obecnie leków NO nieadekwatnie oceniane *w wybranej grupie pacjentów (analiza post factum) 100

Wpływ le cze nia oste opo ro zy na zrost kost ny Obec nie sto so wa ne le ki bis fos fo nia ny ma ją dzia ła nie an ty re sorp cyj ne i mo gą wpły wać na zrost wy łącz - nie w fa zie mi ne ra li za cji i prze bu do wy kost ni ny Mo gą wy dłu żać fa zę prze bu do wy do pro wa dza jąc do więk szej ob ję to ści kost ni ny. Nie ma to żad ne go wpły wu na pro ces zro stu kost ne go. Far ma ko te ra pia mo że być roz po czę - ta bez zwłocz nie po wy stą pie niu zła ma nia. Za sa dy zo sta ły ak tu ali zo wa ne i przy ję te w stycz niu 2012 ro ku, ja ko ofi cjal ny do ku ment Kra jo we go Kon sul - tan ta w dzie dzi nie Or to pe dii i Trau ma to lo gii Na rzą du Ru chu oraz Pre ze sa Pol skie go To wa rzy stwa Or to pe dycz - ne go i Trau ma to lo gicz ne go. Współ au to ra mi opra co wa nia są prof. An drzej Gó rec ki i prof. Edward Czer wiń ski. Prof. dr hab. med. Pa weł Mał dyk Kra jo wy Kon sul tant w dzie dzi nie Or to pe dii i Trau ma to lo gii Na rzą du Ru chu Pre zes PTO itr 101