ERMATOLOGiA Dwumiesięcznik Nr 1 (12) 2011, tom III / Table of contents Wybrane aspekty leczenia chłoniaków pierwotnie skórnych...................5 Selected aspects of the therapy for primary cutaneous lymphomas Joanna Maj, Alina Jankowska-Konsur PRACE PRZEGLĄDOWE Zaostrzenie łuszczycy po usunięciu nerki wcześniej przeszczepionej............13 Exacerbation of psoriasis after excision of kidney transplant Anna Neneman-Hirsch, Zygmunt Adamski 1, 2 Różnice w efektach depilacji laserowej na twarzy u kobiet, w porównaniu z innymi okolicami ciała.................................19 Diff erences in the eff ects between laser women s hair removal for face and other parts of the body Agata Mańkowska, Zygmunt Adamski, Wojciech Kasprzak Wiodąca rola lekarza dermatologa w kształtowaniu wiedzy pacjenta na temat terapii izotretynoiną doustną..................................31 Dermatologist s leading role in forming patient s knowledge about oral isotretinoin therapy Andrzej Kaszuba, Aleksandra Kaszuba Polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS): aspekty kliniczne i przegląd współczesnych doniesień.......................38 Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): a clinical update and review of current thinking S.A. Walsh, D. Creamer Siateczkowata akropigmentacja Dohiego. Opis przypadku. Różnicowanie.......45 Reticulate acropigmentation of Dohi. A case report. Diff erentiation Piotr Brzeziński, Ayşe Tülin Mansur ARTYKUŁ TŁUMACZONY OPISY PRZYPADKÓW Fotoalergiczne kontaktowe zapalenie skóry w odpowiedzi na miejscową aplikację ketoprofenu w żelu. Opis przypadku..................49 Photoallergic contact dermatitis due to topical use of ketoprofen gel. Case report Wojciech Francuzik, Anna Neneman-Hirsch, Zygmunt Adamski Pęcherzowa postać twardziny ograniczonej. Opis przypadku.................55 Bullous morphea. Case report Izabela Żelazny, Agnieszka Cegielska, Aneta Szczerkowska-Dobosz, Roman Nowicki Rola miejscowych retinoidów w przeciwdziałaniu procesowi fotostarzenia się skóry...............................................60 Topical retinoids in the prevention of photoaging Marta Pastuszka, Andrzej Kaszuba Sprawozdanie z VII Konferencji Szkoleniowej Euroderm Excellence, Rzym 10-14.11.2010................................................64 Coverage from 7th edition of Euroderm Excellence, Rome 10-14. Nov. 2010 Łukasz Matusiak OMÓWIENIE SPRAWOZDANIA Dermatologia Praktyczna 1/2011 11 3
PYTANIA DO SPECJALISTY DZIAŁ PORAD PRAWNYCH Dermatologia dziecięca..............................................66 pytania i odpowiedzi Mirosława Kuchciak-Brancewicz Lekarz w świecie finansów...........................................74 Kalendarium konferencji 2011........................................80 Warto przeczytać..................................................78 Program edukacyjny Dermatologia Praktyczna..........................85 ERMATOLOGiA praktyczna Redaktor naczelny: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba Zastępca redaktora naczelnego: Prof. dr hab. n. med. Franciszek Seneczko RADA NAUKOWA WARUNKI PRENUMERATY NA ROK 2011 ADRES REDAKCJI prof. Zygmunt Adamski (Poznań) prof. Eugeniusz Baran (Wrocław) prof. Grażyna Broniarczyk-Dyła (Łódź) prof. Ligia Brzezińska-Wcisło (Katowice) prof. Bożena Chodynicka (Białystok) prof. Grażyna Chodorowska (Lublin) prof. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań) dr n. med. Dorota Czelej (Lublin) dr hab. Bożena Dziankowska-Bartkowiak (Łódź) dr n. med. Jacek Dąbkowski (Łódź) dr hab. Iwona Flisiak (Białystok) prof. Kazimierz Jakubowicz (Warszawa) dr n. med. Monika Kapińska-Mrowiecka (Kraków) prof. Marta Kieć-Świerczyńska (Łódź) prof. Cezary Kowalewski (Warszawa) prof. Elżbieta Krajewska-Kułak (Białystok) dr hab. Dorota Krasowska (Lublin) dr n. med. Beata Kręcisz (Łódź) prof. Andrzej Langner (Warszawa) prof. Barbara Lecewicz-Toruń (Lublin) prof. Romuald Maleszka (Szczecin) prof. Roman Nowicki (Gdańsk) cena numeru 16,80 zł prenumerata roczna (6 numerów) 88 zł FORTIS BANK POLSKA SA O/LUBLIN Nr konta PL68 1600 1101 0003 0501 7650 0152 Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., 20-802 Lublin, ul. Skrajna 12-14 z zaznaczeniem: Prenumerata Dermatologii Praktycznej Zamówienia przyjmujemy również telefonicznie pod numerem: (081) 446 98 11 wew. 12-14 DERMATOLOGIA PRAKTYCZNA Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. 20-802 Lublin ul. Skrajna 12-14 tel. (081) 446 98 12; fax (081) 470 93 04 e-mail: dermatologia@czelej.com.pl www.czelej.com.pl www.derma.pl Copyright Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. Wszystkie prawa zastrzeżone. Redaktor prowadzący: Agnieszka Brach, tel. (081) 446 98 18 wew. 42 e-mail: dermatologia@czelej.com.pl Korekta: Zespół Opracowanie graficzne: Zbigniew Kowalczyk Dział reklamy: Przemysław Blicharz, tel. kom. 66 44 24 119 ul. Saska 9J, 03-968 Warszawa, tel. (022) 616 60 52 wew. 23 Nakład: 2500 egz. Druk i oprawa: Drukarnia BaCCarat Lublin, ul. Raszyńska 39, tel. (081) 527-49-59 prof. Wiaczesław Niczyporuk (Białystok) prof. Anastazy Omulecki (Łódź) prof. Waldemar Placek (Bydgoszcz) prof. Ewa Robak (Łódź) dr n. med. Danuta Rosińska-Borkowska (Warszawa) prof. Jadwiga Roszkiewicz (Gdańsk) dr hab. Helena Rotsztejn (Łódź) prof. Zbigniew Rybak (Wrocław) dr hab. Agnieszka Beata Serwin (Białystok) prof. Wojciech Silny (Poznań) dr hab. Jolanta Dorota Torzecka (Łódź) prof. Ewa Trznadel-Grodzka (Łódź) prof. Elżbieta Waszczykowska (Łódź) dr n. med. Aleksandra Wilkowska (Gdańsk) prof. Adam Włodarkiewicz (Gdańsk) dr hab. Anna Wojas-Pelc (Kraków) prof. Anna Woźniacka (Łódź) dr hab. Katarzyna Woźniak (Warszawa) prof. Stanisław Zabielski (Warszawa) prof. Anna Zalewska-Janowska (Łódź) prof. Ryszard Żaba (Poznań) Wydawnictwo i redakcja nie ponoszą od powiedzialności za treść zamieszczanych reklam i ogłoszeń. Publikacja ta jest prze znaczona tylko dla osób uprawnionych do wystawiania recept oraz osób prowadzących obrót produktami leczniczymi w rozumieniu przepisów usta wy z dnia 6 września 2001 r. Prawo far ma ceutyczne (DzU Nr. 125, poz. 1381, z późn. zmianami i rozporządzeniami). 4 Dermatologia Praktyczna 1/2011
Copyright 2011 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. WYBRANE ASPEKTY LECZENIA CHŁONIAKÓW PIERWOTNIE SKÓRNYCH Selected aspects of the therapy for primary cutaneous lymphomas Joanna Maj Alina Jankowska-Konsur Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Eugeniusz Baran Streszczenie Chłoniaki pierwotnie skórne stanowią heterogenną grupę rozrostów limforetikularnych, zajmujących pierwotnie skórę przez okres co najmniej 6 miesięcy od ustalenia rozpoznania. Skóra stanowi drugą co do częstości pozawęzłową lokalizację chłoniaków. Około 75% chłoniaków rozwijających się w skórze to rozrosty wywodzące się z komórek T. Wśród nich najczęściej występuje ziarniniak grzybiasty i jego odmiana białaczkowa, zespół Sézary ego. Leczenie tych nowotworów jest ściśle uzależnione od postaci choroby i stopnia jej zaawansowania, a podjęcie odpowiedniej decyzji terapeutycznej wymaga wielokrotnie konsultacji lekarzy wielu dyscyplin: dermatologów, hematologów i radioterapeutów. Współcześnie lekarze mają do dyspozycji całe spektrum skutecznych metod terapeutycznych, począwszy od tradycyjnych, poprzez nowoczesne terapie biologiczne i celowane, jednak żadna z nich, z wyjątkiem przeszczepów allogenicznych, nie umożliwia całkowitego wyleczenia. W łagodnych postaciach, we wczesnych stadiach, rokowanie jest dobre, dlatego należy wziąć pod uwagę korzyści wybranej terapii wobec potencjalnego ryzyka tego leczenia. Początkowo preferowane jest leczenie miejscowe, skierowane na skórę, najczęściej fototerapia i kortykosteroidoterapia miejscowa. Mają one na celu uzyskanie remisji, zahamowanie progresji zmian i kontrolę procesu chorobowego. W postaciach zaawansowanych i o agresywnym przebiegu stosuje się chemioterapię, fotoforezę pozaustrojową, terapie skojarzone i leki eksperymentalne. Pierwotne chłoniaki skóry (primary cutaneous lymphomas PCL) są heterogenną grupą pozawęzłowych chłoniaków NHL (non-hodgkin lymphoma), u około 75% chorych wywodzą się z limfocytów T, a u pozostałych 25% z limfocytów B. Według definicji, pierwotne chłoniaki skóry to zmiany, które przez co najmniej 6 miesięcy od rozpoznania ograniczają się wyłącznie do powłok skórnych [1]. W ostatnich latach wzrasta częstość występowania tych nowotworów zarówno w Polsce, jak i na świecie. W Stanach Zjednoczonych odnotowuje się około 3 tys. przypadków rocznie (1/100 tys.) [2]. Prawdopodobnie w Polsce zapadalność na te nowotwory kształtuje się podobnie. W 2008 roku tylko na Dolnym Śląsku zgłoszono do Dolnośląskiego Rejestru Nowotworów ok. 200 nowych zachorowań [3]. Według klasyfikacji WHO-EORTC (World Health Organization i European Organisation for Research and Treatment of Cancer) do PCL zalicza się: chłoniaki T- i NK-komórkowe (cutaneous T/NK-cell lymphomas CTCL), nowotwory z prekursorowych komórek krwi (precursor hematologic neoplasm) i chłoniaki B-komórkowe (cutaneous B-cell lymphomas) [4, 5] (tab. I). Mimo rozwoju biologii molekularnej i zaawansowanych badań klinicznych nad nowymi preparatami farmakologicznymi, a co za tym idzie dużym postępem w diagnostyce i leczeniu, do tej pory terapia PCL, szczególnie postaci zaawansowanych, bywa nieskuteczna, a jej celem jest uzyskanie stabilizacji choroby i zapobieganie progresji [6]. Wybór leczenia PCL jest związany z postacią kliniczną, rozpoznaniem histopatologicznym i zależy od stadium zaawansowania choroby, które dla ziarniniaka grzybiastego i zespołu Sézary ego określa m.in. klasyfikacja TNMB (tumor-nodes-metastates-blood) (tab. II, III) i wieku chorego [4, 7-9]. Ogólną zasadą w leczeniu chłoniaków pierwotnie skórnych jest dobór terapii o możliwie Słowa kluczowe: chłoniak pierwotnie skórny, ziarniniak grzybiasty, zespół Sézary ego, leczenie skierowane na skórę, fototerapia Adres do korespondencji: Dr n. med. Joanna Maj Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, AM we Wrocławiu Ul. Chałubińskiego 1, 50-368 Wrocław tel. 071 784 22 91, faks 071 327 09 42 e-mail: ajanko@op.pl Dermatologia Praktyczna 1/2011 5
Abstract Primary cutaneous lymphomas are heterogenous group of limphoproliferative disorders developing in the skin for six months since the diagnosis was established. Skin is the second most frequent organ affected by lymphomas. 75% of lymphomas presenting in the skin derive from T-cells. Of them, the most frequent is mycosis fungoides and its leukemic variant, Sezary syndrome. The treatment of these lymphomas directly depends on type and stage of the disease. The treatment strategy requires consultations of many specialists: dermatologists, hematologists radiation oncologists. Recently, treating physicians offer the whole spectrum of efficient therapies conservative ones as well as modern biological or target therapies. However none of them, except for an allogenic stem cell transplant, is curative. In benign cases, in early stages the prognosis is favorable, hence benefit to risk ratio of achosen therapy must be considered. Initially, a skin-directed therapy, mostly phototherapy and topical corticosteroidotherapy is the treatment of choice. The goal of this therapy is to induce a remission, to inhibit progression of lesions and to control the disease symptoms. In aggressive lymphomas and in the advanced disease chemotherapy, extracorporeal photopheresis, combined modality treatments and experimental therapies must be considered. Key words: primary cutaneous lymphoma, mycosis fungoides, Sézary syndrome, skindirected therapy, phototherapy najmniejszej toksyczności, ukierunkowanej na skórę w przypadku chłoniaków o łagodnym przebiegu oraz stosowanie głównie chemioterapii systemowej od momentu rozpoznania chłoniaków prognostycznie niekorzystnych, jak zespół Sézary ego, chłoniak skóry o agresywnym T-komórkowym CD8+, chłoniak T-komórkowy γ/δ czy chłoniak T/NK-komórkowy, typu nosowego [4, 7]. Podstawą właściwego leczenia pierwotnych chłoniaków skóry T-komórkowych (cutaneous T-cell lymphoma CTCL) jest odróżnienie rzadkich chłoniaków od ziarniniaka grzybiastego (mycosis fungoides MF) [9]. Ziarniniak grzybiasty to najlepiej poznany i najczęstszy chłoniak skóry wywodzący się z limfocytów T, stanowi on 60% wszystkich przypadków CTCL [10]. Klinicznie charakteryzuje się klasyczną ewolucją zmian skórnych, od swędzących plam poprzez zmiany naciekowe, po guzy, często z rozpadem. Dodatkowo w przebiegu MF można obserwować erytrodemię, czyli uogólniony, zajmujący powyżej 80% powierzchni ciała stan zapalny skóry. W początkowych stadiach MF rokowanie jest bardzo dobre, a 5-letni czas przeżycia osiąga powyżej 90% chorych, dlatego też w tym okresie choroby, zgodnie z konsensusem EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) unika się agresywnych metod leczenia, koncentrując na terapii ukierunkowanej na skórę (skin directed therapy SDT) [10]. Tabela I. Klasyfikacja chłoniaków pierwotnych skóry wg WHO-EORTC [4] Table I. Classification of primary cutaneous lymphomas according to WHO-EORTC [4] Chłoniaki pierwotnie skórne z komórek T i NK (Cutaneous T-cell and NK-cell lymphoma) Ziarniniak grzybiasty (Mycosis fungoides MF) Odmiany i podtypy MF ( MF variants and subtypes) MF folikulotropowy ( Folliculotropic MF) Siatkowica pagetoidalna ( Pagetoid reticulosis) Ziarniniakowa luźna (obwisła) skóra ( Granulomatous slack skin) Zespół Sézary ego (SS) (Sézary syndrome) Białaczka/chłoniak z komórek T dorosłych (Adult T-cell leukemia/lymphoma) Pierwotne skórne choroby limfoproliferacyjne z komórek T CD30+ (Primary cutaneous CD30+ lypmhoproliferative disorders) Pierwotny skórny chłoniak anaplastyczny z dużych komórek T CD30+ ( Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma) Lymphomatoid papulosis Chłoniak z komórek T typu zapalenia tkanki podskórnej (Subcutaneous panniculitis like T-cell lymphoma) Pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T typu nosowego (Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type) Pierwotne skórne chłoniaki z obwodowych komórek T, odmiany rzadkie Pierwotny chłoniak skóry epidermotropowy z komórek CD8+ o agresywnym przebiegu ( Primary cutaneous aggressive epidermotropic CD8+ T-cell lymphoma) Pierwotny chłoniak skóry z komórek Tγδ (Cutaneous γ/δ T-cell lymphoma) Pierwotny chłoniak skóry z małych/średnich komórek T CD4+ ( Primary cutaneous CD4+ T small/medium-sized pleomorphic T-cell lymphoma) Chłoniaki pierwotnie skórne z komórek B (Cutaneous B-cell lymphomas) Pierwotny skórny chłoniak z komórek B strefy brzeżnej (Primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma) Pierwotny skórny chłoniak z ośrodków rozmnażania, grudkowy (Primary cutaneous follicle center lymphoma) Pierwotny skórny chłoniak rozlany z dużych komórek B, typu kończynowego (Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type) Śródnaczyniowy chłoniak z dużych komórek B (Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, other intravascular large B-cell lymphoma) 6 Dermatologia Praktyczna 1/2011
W stadiach zaawansowanych, gdy rokowanie jest znacząco mniej korzystne, stosuje się leczenie bardziej agresywne, chemioterapię i środki eksperymentalne. Zespół Sézary ego uznawany jest za białaczkową postać ziarniniaka grzybiastego. Charakteryzuje się triadą objawów: erytrodemią, uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych i obecnością nowotworowych komórek Sézary ego we krwi i skórze. Należy do agresywnych chłoniaków skórnych o złym rokowaniu. LECZENIE ZIARNINIAKA GRZYBIASTEGO I ZESPOŁU SÉZARY EGO Początkowo w ziarniniaku grzybiastym, przy niewielkiej ilości zmian skórnych, zwłaszcza o charakterze plamistym, można stosować wyłącznie steroidy miejscowe w postaci maści i kremów. Leki te, zwłaszcza klasy I i II (najsilniejsze), takie jak 0,05% propionian klobetazolu, 0,1% dipropionian betametazonu i 0,1% pirośluzan mometazonu w postaci kremów i maści, indukują remisję całkowitą u 65%, a częściową u dalszych 30% chorych w stadium T1 [9, 11, 12]. W stadiach bardziej zaawansowanych, w grubszych naciekach chłoniakowych i guzach, można stosować steroidy w postaci iniekcji podawanych do zmian chorobowych. Do jednej z najskuteczniejszych metod, rekomendowanych jako leczenie pierwszego rzutu we wczesnych postaciach MF, należy fotochemioterapia PUVA (psoralen ultraviolet A) [13-15]. Korzystną odpowiedź na leczenie uzyskuje się nawet u 95% pacjentów w początkowej fazie choroby, a czas trwania remisji sięga nawet 43 miesięcy (ryc. 1, 2) [16]. Jest to naświetlanie promieniowaniem UVA (320-400 nm) po doustnym podaniu środków o działaniu fototoksycznym, psoralenów: 5-metoksypsoralenu (5-MOP) w dawce 1,2-1,4 mg/kg m.c. bądź 8-metoksypsoralenu (8-MOP) w dawce 0,6- -0,8 mg/kg m.c. na 1-2 godz. przed naświetlaniem. Naświetlanie prowadzi się 3-4 razy w tygodniu, stopniowo zwiększając dawkę fototoksyczną [17, 18]. Terapię PUVA stosuje się aż do osiągnięcia remisji, stopniowo zmniejszając liczbę naświetlań do 1-2 razy w miesiącu albo 1 raz w tygodniu lub co 4 dni (nawet do 5 lat trwania kuracji) [6, 9]. Polska Grupa Badawcza Chłoniaków (Polish Lymphoma Research Group PLRG), sekcja chłoniaków skóry, rekomenduje naświetlania Tabela II. Klasyfikacja TNMB dla ziarniniaka grzybiastego Table II. TNMB classification for mycosis fungoides T: skóra: T0 klinicznie i/lub histopatologicznie podejrzane zmiany skórne T1 ograniczone plamy rumieniowe i blaszki < 10% powierzchni ciała T2 uogólnione blaszki lub plamy rumieniowe 10% ciała T3 guzy, co najmniej 1 (o średnicy 1 cm) T4 erytrodermia (zmiany zajmują > 80% powierzchni ciała) Węzły chłonne N0 brak klinicznie i histopatologicznie podejrzanych obwodowych węzłów chłonnych; biopsja nie jest wymagana N1 klinicznie podejrzane obwodowe węzły chłonne; cechy CTCL w hist.-pat. N1a brak klonalności TCR potwierdzonej badaniem PCR N1b klonalność TCR potwierdzona badaniem PCR N2 brak klinicznie podejrzanych obwodowych węzłów chłonnych; cechy CTCL w hist.-pat. N2a brak klonalności TCR potwierdzonej badaniem PCR N2b klonalność TCR potwierdzona badaniem PCR N3 klinicznie podejrzane obwodowe węzły chłonne; cechy CTCL w hist.-pat. Nx klinicznie podejrzane węzły chłonne, brak potwierdzenia hist.-pat. B: krew obwodowa: B0 komórki atypowe < 5% B0a brak klonalności TCR potwierdzonej badaniem PCR B0b klonalność TCR potwierdzona badaniem PCR B1 komórki atypowe > 5% B1a brak klonalności TCR potwierdzonej badaniem PCR B1b klonalność TCR potwierdzona badaniem PCR M: organy wewnętrzne: M0 brak zajęcia organów wewnętrznych M1 zajęcie organów wewnętrznych, potwierdzone badaniem hist.-pat. Tabela III. Klasyfikacja stopnia zaawansowania ziarniniaka grzybiastego według ISCL/EORTC [4, 9] Table III. Staging of mycosis fungoides ISCL/EORTC [4, 9] Stadium T N M B IA 1 0 0 0,1 IB 2 0 0 0,1 IIA 1,2 1,2 0 0,1 IIB 3 0-2 0 0,1 III 4 0-2 0 0,1 IIIA 4 0-2 0 0 IIIB 4 0-2 0 1 IVA1 1-4 0-2 0 2 IVA2 1-4 3 0 0-2 IVB 1-4 0-3 1 0-2 metodą PUVA w leczeniu podtrzymującym do 2-3 miesięcy po uzyskaniu remisji [9]. PUVA wywiera efekt immunosupresyjny na skórę, naświetlanie powoduje spadek liczby komórek Langerhansa w skórze, hamowane są podziały komórkowe i/lub indukowana jest apoptoza nowotworowych limfocytów T [7, 12]. Naświetlania PUVA są z reguły dobrze tolerowane przez chorych. Doustne psoraleny często wywołują nudności, u pacjentów wzrasta także wrażliwość na światło słoneczne. Do późnych efektów Dermatologia Praktyczna 1/2011 7
Ryc. 1. Zmiany skórne w przebiegu ziarniniaka grzybiastego. Fig. 1. The lesions in the course of mycosis fungoides. Ryc. 2. Spłaszczenie i zblednięcie zmian w przebiegu ziarniniaka grzybiastego u chorego w trakcie fototerapii (PUVA). Fig. 2. Thinning and blanching of the mycosis fungoides lesions in the course of phototherapy (PUVA). długotrwałej fototerapii zalicza się zwiększone ryzyko raków skóry, w tym czerniaka, oraz przyspieszone fotostarzenie skóry. W leczeniu MF stosuje się także promieniowanie UVB o szerokim spektrum (300-320 nm) i UVB 311 nm (wąskie spektrum) 3 razy w tygodniu, najczęściej przez 3-4 miesiące. Fototerapia przy użyciu UVB jest skuteczna jedynie we wczesnych stadiach MF i wydaje się, że jest mniej skuteczna niż PUVA (indukuje odpowiedź u mniejszej liczby chorych, a uzyskane remisje są krótsze) [11, 16]. Fotochemioterapia często łączona jest z innymi rodzajami leczenia, co zwiększa jej skuteczność. Wielu lekarzy stosuje ją razem z miejscową terapią kortykosteroidami. Dobre efekty uzyskuje się również łącząc PUVA z interferonem α-2b lub retinoidami (zwłaszcza z acyteretyną, ale także z izotretinoiną) [7, 19, 20]. Dzięki zastosowaniu terapii kombinowanej, w której łączy się leczenie miejscowe lub PUVA z terapią systemową lekami immunomodulującymi odsetek remisji w MF wynosił ok. 90% [19, 21]. W terapii ukierunkowanej na skórę zastosowanie mają także miejscowe chemioterapeutyki: mechloretamina lub karmustyna (leki dostępne w trybie importu docelowego). Mechloretaminę (topical nitrogen mustard) można stosować jako roztwór wodny (10 mg HN 2 w 50-60 ml wody) lub w postaci kremu (10 mg HN 2 w 100 g euceryny). Leczenie stosuje się co najmniej 3 miesiące, 5 razy w tygodniu, a w przypadku remisji zaleca się dalsze stosowanie mechloretaminy 2 razy w tygodniu nawet przez kilka lat [12-14]. Alternatywną metodą terapii jest stosowanie 0,5% karmustyny raz dziennie, codziennie lub co drugi dzień [12, 22]. Chemioterapia miejscowa cechuje się dużą skutecznością we wczesnych stadiach MF, jednak jej stosowanie jest ograniczone ze względu na alergizujące i toksyczne działanie ww. preparatów. Podczas leczenia należy kontrolować morfologię krwi, a także zwrócić uwagę na szczególną ochronę personelu medycznego (rękawice, maska). Z objawów niepożądanych najczęściej występuje rumień, świąd i pieczenie oraz przebarwienia skóry. Zachodzi również ryzyko rozwoju wtórnych nowotworów skóry. Za inną skuteczną metodę leczenia MF z wieloma zmianami rumieniowymi i naciekowymi przekraczającymi 10% powierzchni skóry uważa się naświetlanie szybkimi elektronami (total skin elektron beam TSEB). Zalecana dawka terapeutyczna wynosi 30-36 Gy. Jednak stosunkowo duży odsetek nawrotów (u ok. połowy pacjentów po roku od leczenia) i niepożądane reakcje uboczne utrata włosów, zmiany pęcherzowe na dłoniach i stopach, obrzęki rąk i stóp, dystrofia paznokci, bezpłodność u mężczyzn ograniczają zastosowanie tej metody leczenia MF do przypadków opornych na wcześniej stosowane terapie [13]. Bardzo dobre efekty terapeutyczne (u 85-90% chorych pełna remisja) uzyskuje się, stosując miejscową radioterapię, która jest ograniczona do pojedynczych zmian guzowatych (ryc. 3, 4). Ukazały się także doniesienia o skuteczności 5% imikwimodu i terapii fotodynamicznej w leczeniu MF [23]. Metody te mogą by skuteczne przy niewielkiej liczbie zmian skórnych [16]. Ponadto terapia fotodynamiczna wymaga specjalistycznego sprzętu i nie jest ogólnie dostępna. Lekami, które znalazły zastosowanie w leczeniu MF są także retinoidy, do których zalicza się acytretynę i izotretynoinę oraz reksinoidy, 8 Dermatologia Praktyczna 1/2011
Ryc. 3. Zmiany guzowate z owrzodzeniem w przebiegu ziarniniaka grzybiastego. Fig. 3. Tumors and ulceration in the course of Mycosis fungoides. których jedynym przedstawicielem jest beksaroten. Jako mniej skuteczne, retinoidy są obecnie rzadziej stosowane, głównie w terapii łączonej [10]. Należy podkreślić silne teratogenne działanie tych leków, dlatego też kobiety w wieku rozrodczym zobowiązane są do antykoncepcji hormonalnej w trakcie leczenia i po leczeniu (czas antykoncepcji po leczeniu zależy od stosowanego preparatu, co wiąże się z różnymi okresami półtrwania). Beksaroten wykazuje skuteczność we wszystkich stadiach MF i w zespole Sézary ego, które działają selektywnie na receptor RXR (retinoid X receptor) [24-26]. Lek ten w swoim działaniu indukuje apoptozę komórek chłoniakowych i zwiększa liczbę krążących limfocytów CD28 [23, 24]. Przed rozpoczęciem terapii beksarotenem należy kontrolować poziom lipidów i hormonów tarczycy. Pacjentowi początkowo przez 7 dni podaje się profilaktycznie leki z grupy fibratów (do 200 mg/dobę) i po tym czasie rozpoczyna leczenie beksarotenem doustnie, rozpoczynając od dawki 150 mg/m 2 p.c./ dobę przez 2-4 tygodnie, a następnie stopniowo ją zwiększając do 300 mg/m 2 p.c./dobę [12, 27]. Nie ma ograniczeń czasowych w terapii beksarotenem, stosuje się go dopóki jest skuteczny. Często we wczesnych stadiach MF, opornych na terapię SDT, zaleca się metotreksat w monoterapii bądź w terapii skojarzonej z leukoworyną [12, 27]. Najczęściej podaje się go doustnie (15-30 mg na tydzień w 3 dawkach podzielonych co 12 godz.), domięśniowo (25-75 mg na dobę), bądź we wlewach dożylnych [27, 28]. Interferon alfa (INF-α) należy do cytokin o działaniu immunomodulującym i przeciwnowotworowym [7, 11]. Jest stosowany podskórnie, domięśniowo lub doogniskowo. INF-α okazał się skuteczny we wszystkich stadiach MF, chociaż lepszą odpowiedź na jego stosowanie obserwowano we wczesnych stadiach choroby [11]. Większość autorów uważa, że powinien być stosowany w terapii łączonej, np. z retinoidami lub PUVA [21], co przede wszystkim pozwala na zmniejszenie jego dawki i zapobiega rozwojowi działań niepożądanych, jak np. gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe i stawowe [29]. Całkowita remisja po zastosowaniu INF-α najczęściej była osiągana po 6 miesiącach stosowania leku [30]. W zaawansowanych stadiach MF, w tym w stadium II B, do leczenia pierwszego rzutu należą: interferon α i PUVA, retinoidy i PUVA, retinoidy i interferon α, TSEB i/lub radioterapia. Rekomendowane leczenie drugiego rzutu to: beksaroten, denileukin diftitoks, inhibitory deacetylazy histonowej (HDACI) i chemioterapia [10]. W stadium III MF do leczenia pierwszego rzutu należą: interferon α-2b w monoterapii i te- Ryc. 4. Regresja zmian skórnych po radioterapii miejscowej. Fig. 4. The regression of the lesions after local radiotherapy. Dermatologia Praktyczna 1/2011 9
rapii skojarzonej z PUVA, retinoidami, beksarotenem i metotreksatem, metotreksat w monoterapii, fotoforeza pozaustrojowa [10]. W terapii II rzutu można rozważyć beksaroten, HDACI, denileukin diftitoks i chemioterapeutyki. Natomiast w stadium IV A i IV B MF zalecane są: chemioterapia, TSEB i/lub radioterapia oraz jako leki II rzutu: beksaroten, denileukin diftitoks, interferon α, małe dawki metotreksatu, transplantacja szpiku [10]. Do grupy inhibitorów deacetylazy histonowej, dostępnych w Polsce w trybie importu docelowego należy vorinostat i romidepsin [9]. Charakteryzują się dogodną drogą podania (doustnie) i stosunkowo dobrą tolerancją. Do skutków ubocznych vorinostatu należą uczucie zmęczenia i apatia, niewielkiego stopnia lub średnio nasilona trombocytopenia, zaburzenia smaku, podwyższony poziom kreatyniny. Denileukin diftitoks jest białkiem fuzyjnym ludzkiej interleukiny 2 (IL-2) i toksyny błoniczej. Preparat ten, dostępny w Polsce tylko w trybie importu docelowego, niszczy komórki nowotworowe chłoniaków przez swoiste związanie z receptorem dla IL-2 [31]. Lek podaje się dożylnie. Przeciwwskazaniem do jego stosowania jest hipoalbuminemia [32]. Wskazaniem do stosowania denileukin diftitoks jest zaawansowane stadium MF oraz zespół Sézary ego, z ekspresją CD25 na komórkach chłoniakowych, niereagujące na leczenie beksarotenem lub inhibitorem deacetylazy histonowej [9]. Chemioterapię systemową w zaawansowanych stadiach MF i zespole Sézary ego rozpoczyna się od monochemioterapii. Proponowane są: chlorambucyl 4 mg/dobę doustnie lub etopozyd 50 mg/dobę, gemcytabina w dawce 1000 mg/m 2 p.c. 3 razy w tygodniu, fludarabina, doksorubicyna, cyklofosfamid [31, 33-36]. Analogi puryn (fludarabina, kladrybina) poleca się w połączeniu z fotoforezą pozaustrojową (extracorporeal photochemotherapy ECP), która indukuje wzrost odpowiedzi odpornościowej typu komórkowego pacjenta i zmniejsza liczbę komórek CTCL bez wpływu na prawidłowe limfocyty T [6, 37]. Stosowanie chemioterapii nawet w monoterapii wiąże się jednak z ryzykiem mielosupresji, zwiększoną podatnością na infekcje i występowaniem innych objawów niepożądanych, jak kardiomiopatie, bolesne dysestezje rąk i stóp, wymioty i nudności. Polichemioterapia to ostateczna opcja terapeutyczna u chorych z pierwotnymi chłoniakami skóry. Zwykle remisje są krótkotrwałe, a objawy niepożądane znaczne. LECZENIE INNYCH POSTACI CHŁONIAKÓW PIERWOTNIE SKÓRNYCH Do grupy pierwotnie skórnych rozrostów limfoproliferacyjnych z komórek CD30+ należą lymphomatoid papulosis, pierwotnie skórny anaplastyczny chłoniak z dużych komórek T CD30+ (cutaneous anaplastic large cell lymphoma calcl) oraz przypadki z pogranicza (borderline cases). Grupa ta charakteryzuje się dobrym rokowaniem i skłonnością do samoistnych remisji. Szczególnie rozważnego podejścia terapeutycznego wymaga lymphomatoid papulosis (LyP). LyP to chłoniak o wieloletnim przebiegu i bardzo małym stopniu złośliwości [38]. Zmiany skórne często mają tendencję do samoistnego ustępowania, dlatego też wielu autorów zaleca tzw. postawę wyczekującą bez wdrażania jakiejkolwiek terapii (wait and see) [4, 9, 39]. Natomiast jeżeli zmiany skórne stają się uciążliwe dla chorego, obserwowane są masywne wysiewy grudek z nekrozą i następowym bliznowaceniem, można włączyć do terapii małe dawki metotreksatu (5-20 mg tygodniowo) oraz PUVA i chemioterapię miejscową. LyP może współistnieć z innymi chłoniakami, przede wszystkim ALCL i MF, dlatego pacjenci z LyP wymagają okresowej kontroli. W pierwotnym skórnym chłoniaku anaplastycznym z dużych komórek T CD30+ stosuje się metotreksat w dawce 30 mg tygodniowo, a w leczeniu guzów polecana jest radioterapia, średnio 10-15 Gy w 3-5 dawkach [9]. W chłoniaku z komórek T typu zapalenia tkanki podskórnej u większości chorych stosuje się prednizon 30-50 mg/dobę w połączeniu z małymi dawkami metotreksatu bądź, jeżeli jest powikłany zespołem hemafagocytarnym, chemioterapię, np. CHOP [9, 40]. Radioterapia jest leczeniem z wyboru w chłoniaku pozawęzłowym z komórek NK/T typu nosowego [41, 42]. W pierwotnych chłoniakach skóry z komórek B (cutaneous B-cell lymphoma CBCL) stosuje się głównie leczenie chirurgiczne usunięcie zmiany guzowatej lub radioterapię [4, 43, 44]. U chorych z chłoniakiem strefy brzeżnej należy wykluczyć infekcję Borrelia burgdorferi. Chemioterapię w CBCL stosuje się jedynie w przypadkach uogólnionych z zajęciem narządów wewnętrznych. Obecnie prowadzone są liczne badania kliniczne, które już wzbogaciły listę leków skutecznych w terapii pierwotnych chłoniaków skóry albo w bliskim czasie będą mogły być powszechnie stosowane. Do leków tych należą m.in. alemtuzumab przeciwciało skierowane przeciwko 10 Dermatologia Praktyczna 1/2011
glikoproteinie CD 52, podawane dożylnie; zanolimumab przeciwciało skierowane przeciwko receptorowi CD4; rituksymab stosowany bezpośrednio do zmiany guzowatej w CBCL, przeciwciała monoklonalne anty-cd 25 i anty -CD 22, antagoniści receptora toll-podobnego (toll-like receptor TLR) [44, 45]. Prowadzi się także próby leczenia i obserwacje pacjentów poddanych autologicznej lub allogenicznej transplantacji szpiku z powodu chłoniaków o bardzo agresywnym przebiegu u młodych ludzi [6, 46]. WNIOSKI w dalszym ciągu nie udało się wypracować skutecznego postępowania terapeutycznego. Niektóre leki i metody leczenia są dostępne jedynie w ośrodkach wysokospecjalistycznych. W wyborze terapii, szczególnie w przypadku chłoniaków o niskim stopniu złośliwości, należy pamiętać, że proces nowotworowy zwykle przez długi czas dotyczy tylko skóry, dlatego przed podjęciem leczenia należy zawsze rozważyć stosunek korzyści danej terapii do ryzyka jej podjęcia (risk to benefi t ratio). Leczenie powinno kontrolować stan skóry, zapobiegać progresji do wyższych stadiów, a decyzje o wdrożeniu polichemioterapii należy rozważyć we współpracy z patomorfologami, hematologami i onkologami. Mimo ciągle wprowadzanych nowych leków do terapii chłoniaków pierwotnie skórnych Piśmiennictwo 1. Savage K.J.: Prognosis and primary therapy in peripheral T-cell lymphomas. Hematol Am Soc. Hematol Educ Program 2008, 280-288. 2. Smith B.D., Wilson L.D.: Cutaneous lymphoma. Curr Probl Cancer 2008, 32, 43-87. 3. Błaszczyk J., Jagas M., Hudziec P.: Nowotwory złośliwe w województwie dolnośląskim w roku 2008 Dolnośląski Rejestr Nowotworów. Wrocław 2010. Skład, druk i oprawa K & K Kraków. 4. Willemze R., Jaffe E.S., Burg G., Cerroni L., Berti E., Swerdlow S.H. i wsp.: WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005, 105, 3768-3785. 5. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L.: WHO classification of tumours of hematopoietic and lymphoid tissues. International Agency for Research on Cancer (IARC). Lyon 2008, 179-317. 6. Mazur G., Butrym A.: Chłoniaki skóry co nowego?, [w:] Dermatologia co nowego? J. Szepietowski, A.Reich (red.), Wydawnictwo Cornetis, Wrocław 2009, 13, 171-185. 7. Batycka-Baran A., Reich A., Jankowska-Konsur A., Maj J.: Nowe trendy w leczeniu ziarniniaka grzybiastego i zespołu Sézary ego. Post Dermatol Alergol 2009, 1, 41-55. 8. Sokołowska-Wojdyło M., Roszkiewicz J.: Pierwotne chłoniaki skóry. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008. 9. Sokołowska-Wojdyło M., Lech-Marańda E., Placek W., Meder J., Zaucha J.M., Walewski J. w imieniu Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków: Leczenie pierwotnych chłoniaków skóry. Rekomendacja Sekcji Chłoniaków Skóry Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków (PLRG). Onkologia w Praktyce Klinicznej 2010, 1, 1-19. 10. Trautinger F., Knobler R., Willemze R., Perris K., Stadler R, Laroche L. i wsp.: EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/ Sézary syndrome. Eur J Cancer 2006, 42, 1014-1030. 11. Zacckheim H.S., Kashani-Sabet M., Amin S.: Topical corticosteroids for mycosis fungoides: experience in 79 patients. Arch Dermatol 1998, 134, 949-954. 12. Mazur G.: Chłoniaki skóry, [w:] Leczenie chorób skóry i chorób przenoszonych drogą płciową. J. Szepietowski, A. Reich (red.), Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2008, 405-427. 13. Hubner M.A., Staib G., Pehamberger H., Scharffetter- Kochanek K.: Management of refractory early-stage cutaneous T-cell lymphoma. Am J Clin Dermatol 2006, 7, 155-169. 14. Kim Y.H., Martinez G., Varghese A., Hoppe R.T.: Topical nitrogen mustard in the management of mycosis fungoides: update of the Stanford experience. Arch Dermatol 2003, 139, 165-173. 15. Herrmann J.J., Roeningk H.H., Hurria A., Kuzel T.M., Samuelson E., Rademaker A.W. i wsp.: Treatment of Mycosis fungoides with photochemotherapy (PUVA): long-term follow-up. J Am Acad Dermatol 1995, 33, 234-242. 16. Prince H.M., Whittaker S., Hoppe R.T.: How I treat mycosis fungoides and Sézary Syndrome. Blood 2009, 114, 4336-4353. 17. Szepietowski J., Białynicki-Birula R.: Niefarmakologiczne metody leczenia, [w:] Leczenie chorób skóry i chorób przenoszonych drogą płciową. J. Szepietowski, A. Reich (red.), Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2008, 61-66. 18. Wolska H.: Metody fototerapii, [w:] Fototerapia w dermatologii. H. Wolska. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006, 19-46. 19. Stadler R.: Optimal combination with PUVA: rationale and clinical trial update. Oncology (Williston Park) 2007, 21, 1, 29-32. 20. Kempf W., Kettelhack N., Duvic M., Burg G.: Topical and systemic retinoid therapy for cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 2003, 17, 1405-1419. 21. Hymes K.B.: Choices in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Oncology (Williston Park) 2007, 21, 1, 18-23. Dermatologia Praktyczna 1/2011 11
22. Zackheim H.S., Epstein E.H. Jr., Crain W.R.: Topical carmustine (BCNU) for cutaneous T-cell lymphoma: a 15-year experience in 143 patients. J Am Acad Dermatol 1990, 22, 802-810. 23. Deeths M.J., Chapman J.T., Dellavalle R.P., Zeng C., Aeling J.L.: Treatment of patch and plaque stage mycosis fungoides with imiquimod 5% cream. J Am Acad Dermatol 2005, 52, 275-280. 24. Gniadecki R., Assaf C., Bagot M. i wsp.: The optimal use of bexarotene in cutaneous T-cell lymphoma. Br J Dermatol 2007, 57, 433-440. 25. Talpur R., Ward S., Apisarnthanarax N., Breuer- Mcham J., Duvic M.: Optimizing bexaroten therapy for cutaneous T-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 2002, 47, 672-684. 26. Duvic M., Hymes K., Heald P., Breneman D., Martin A.G., Myskowski P. i wsp.: Bexaroten Worldwide Study Group. Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-stage cutaneous T-cell lymphoma: multinational phase II-III trial results. J Clin Oncol 2001, 19, 2456-2471. 27. Kim Y.H., Lin H.L., Mraz-Gernhard S.: Long-term outcome of 525 patients with mycosis fungoides and Sezary syndrome: clinical prognostic factors and risk for disease progression. Arch Dermatol 2003, 19, 857-866. 28. Zackheim H.S., Kashani-Sabet M., McMillan A.: Lowdose methotrexate to treat mycosis fungoides: a retrospective study in 69 patients. J Am Acad Dermatol 2003, 49, 873-878. 29. Stadler R., Kremer A., Luger T., Nashan D., Muche M., Gellrich S. i wsp.: Prospective, randomized, multicenter clinical trial on the use of interferon-2a plus PUVA versus PUVA in patients with cutaneous T-cell lymphoma stage I and II. J Clin Oncol 2006, 24, 18, 7541. 30. Jumbou O., N Guyen J.M., Tessier M.H., Legoux B., Dreno B. i wsp.: Long-term follow-up in 51 patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome treated by interferon-alfa. Br J Dermatol 1999, 140, 427-431. 31. Duvic M.: Systemic monotherapy vs combination therapy for CTCL: rationale and future strategies. Oncology (Williston Park) 2007, 21, 1, 33-40. 32. Olsen E., Duvic M., Frankel A., Kim Y., Martin A., Vonderheid E. i wsp.: Pivotal phase III trial of two dose levels of denileukin diftitox for the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. J Clin Oncol 2001, 19, 376-388. 33. Harland C.C., Balsitis M., Millard L.G.: Sezary-type cutaneous T-cell leukaemia. Response to Winkelmann regimen. Acta Derm Venerol 1990, 70, 251-253. 34. Marchi E., Alinari L., Tami M. i wsp.: Gemcitabine as frontline treatment for cutaneous T-cell lymphoma: phase II study of 32 patient. Cancer 2005, 104, 2437-2441. 35. Mazur G., Maj J., Wróbel T., Hryncewicz-Gwóźdź A., Plomer-Niezgoda E., Kuliczkowski K.: Treatment of cutaneous T-cell lymphomas with purine analogues (fludarabine and 2-chlorodeoxyadenosine). J/BUON 2003, 8, 247-251. 36. Wollina U., Graefe T., Karte K.: Treatment of relapsing or recalcitrant cutaneous T-cell with pegylated liposomal doxorubicin. J Am Acad Dermatol 2000, 42, 40-46. 37. Zic J.A.: The treatment of cutaneous T-cell lymphoma with photopheresis. Dermatol Ther 2003, 16, 337-346. 38. Maj J., Jankowska-Konsur A., Nockowski P., Plomer- Niezgoda E.: Lymphomatoid papulosis typu A siedmioletnia obserwacja pacjenta. Przegl Dermatol 2007, 5, 577-580. 39. Vonderheid E.C., Sajjadin A., Kadin M.E.: Methotrexate is effective therapy for lymphomatoid papulosis and other primary cutaneous CD 30-positive lymphoproliferative disorders. J Am Acad Dermatol 1996, 34, 470-481. 40. Maj J., Jankowska-Konsur A.:Scutaneous panniculitislike T-cell lymphoma, [w:] New Research on Cutaneous Lymphomas. Fernandez-Flores A. (ed), Nova Science Publishers, New York 2007, 103-112. 41. Massone C., Chott A., Metze D., Kerl K., Citarella L., Vale E. i wsp.: Subcutaneous, blastic natural killer (NK), NK-T-cell, and other cytotoxic lymphomas of the skin: a morphologic, immunophenotypic, and molecular study of 50 patients. Am J Surg Pathol 2004, 28, 719-735. 42. Bekkenk M.W., Jansen P.M., Meijer C.J., Willemze R.: CD 56+ hematological neoplasms presenting in the skin: a retrospective analysis of 23 new cases and 130 cases from the literature. Ann Oncol 2004, 15, 1097-1108. 43. Cheung M.M., Chan J.K., Lau W.H., Ngan R.K., Foo W.W.: Primary non-hodgkin s lymphoma of the nose and nasopharynx: clinical features, tumor immunophenotype, and treatment ouctome in 113 patients. J Clin Oncol 1998, 16, 70-77. 44. Dummer R., Kempf W., Hess Schmid M., Häffner A., Burg G.: Therapy of cutaneous lymphoma-current practice and future developments. Onkologie 2003, 26, 366-372. 45. Zenahlik P., Fink-Puches R., Kapp K.S., Kerl H., Cerroni L.: Therapy of primary cutaneous B-cell lymphomas. Hautarzt 2000, 51, 19-24. 46. Duarte R.F., Schmitz N., Servitje O., Sureda A.: Haematopietic stem cell transplantation for patients with primary cutaneous T-cell lymphoma. Bon Marrow Transplant 2008, 41, 597-604. www.czelej.com.pl V Ogólnopolska Konferencja Edukacyjna Andrzejki Dermatologiczne 18-19 listopada 2011 r. Warszawa Patronat naukowy: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba konsultant krajowy w dziedzinie dermatologii 12 Dermatologia Praktyczna 1/2011
Copyright 2011 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. ZAOSTRZENIE ŁUSZCZYCY PO USUNIĘCIU NERKI WCZEŚNIEJ PRZESZCZEPIONEJ Exacerbation of psoriasis after excision of kidney transplant Anna Neneman-Hirsch 1, 2, Zygmunt Adamski 1, 2 1 Oddział Chorób Skóry, Szpital Wojewódzki w Poznaniu Ordynator oddziału: prof. dr hab. Zygmunt Adamski 2 Zakład Mikologii Lekarskiej i Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Zygmunt Adamski Streszczenie Łuszczyca jest przewlekłą, zapalną chorobą skóry. W średnio nasilonej i ciężkiej postaci tej dermatozy stosuje się leki działające systemowo. Należą do nich np. cyklosporyna, metotreksat, retinoidy, estry kwasu fumarowego, leki biologiczne. Niestety nie są one pozbawione działań niepożądanych. U pacjentów po transplantacji nerek, z uwagi na stosowaną immunosupresję najczęściej zdarzają się powikłania infekcyjne i nowotwory skóry. Cyklosporyna A należy do leków o działaniu immunosupresyjnym. Jest szeroko stosowana u chorych po przeszczepach narządowych w celu zapobiegania odrzuceniu przeszczepu. W literaturze można znaleźć doniesienia na temat poprawy zmian skórnych w przebiegu łuszczycy po przeszczepach np. szpiku kostnego. Opisujemy przypadek 45-letniego mężczyzny po transplantacji nerki w czerwcu 2006 roku. W trakcie dobrego funkcjonowania przeszczepu pacjent był w stanie remisji klinicznej łuszczycy. Jednak po usunięciu wcześniej przeszczepionej nerki z powodu jej niewydolności (czerwiec 2009), nastąpił też nawrót objawów klinicznych łuszczycy. WSTĘP Łuszczyca należy do przewlekłych schorzeń skóry o nie do końca wyjaśnionej etiologii. W zależności od postaci oraz stopnia nasilenia choroby w terapii tej dermatozy mają zastosowanie różnego rodzaju preparaty lecznicze. W leczeniu ogólnym stosuje się leki wykazujące m.in. działanie immunosupresyjne. Należą do nich cyklosporyna, metotreksat, retinoidy, mykofenolan mofetylu, estry kwasu fumarowego, hydroksymocznik, takrolimus, pimekrolimus, sulfasalazyna, leki biologiczne [1, 2]. Długotrwałe stosowanie tych środków jest ograniczone przez różnorodne objawy niepożądane, które mogą one wywołać. Znana jest również zależność pomiędzy odstawieniem leków immunosupresyjnych a zaostrzeniem lub nawrotem zmian skórnych w przypadku łuszczycy po różnie długim czasie [1, 2]. Cyklosporyna A jest jednym z najważniejszych leków odkrytych w medycynie XX wieku. Początkowo znalazła zastosowanie w dziedzinie transplantologii. Jednak w latach 80. zastosowano ją również do terapii łuszczycy, początkowo w łuszczycy stawowej. Cyklosporyna wykazuje silne właściwości immunosupresyjne. Skuteczność cyklosporyny została udowodniona w wielu badaniach klinicznych. Zaprzestanie stosowania cyklosporyny A powoduje jednak nawrót objawów choroby (tzw. rebound effect) [1-5]. W literaturze istnieje niewiele doniesień na temat ponownego nawrotu łuszczycy w przypadkach usunięcia wcześniej przeszczepionego narządu. Znane są opisy przypadków wyciszenia objawów łuszczycy po zabiegach transplantacji, głównie szpiku kostnego [6-12]. OPIS PRZYPADKU Chory, lat 45, był hospitalizowany z powodu ropnia w okolicy nerki usuniętej (niszy), wcześniej przeszczepionej (przeszczep w 2006 r.) na Oddziale Transplantologii Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu. Oprócz problemów nefrologicznych pacjent wymagał również leczenia dermatologicznego z powodu łuszczycy. Pacjent choruje na łuszczycę od około 12 lat. Przed przeszczepem nerki choroba miała u niego przebieg stabilny. W leczeniu stosował tylko preparaty Słowa kluczowe: łuszczyca, przeszczep nerki, cyklosporyna A Adres do korespondencji: Lek. med. Anna Neneman-Hirsch Oddział Chorób Skóry, Szpital Wojewódzki w Poznaniu ul. Juraszów 7/19, 60-479 Poznań tel. 061 821 22 52, faks 061 848 01 31 e-mail: a.neneman@wp.pl Dermatologia Praktyczna 1/2011 13
Abstract Psoriasis is a chronic, debilitating, inflammatory skin disease. In moderate and severe type of psoriasis, systemic therapy is indicated. There are some available systemic treatments such as ciclosporin, methotrexate, oral retinoids, fumaric acids, biologicals. Unfortunatelly, all of these treatments have significant potential adverse effects. Cutaneous manifestations in renal transplant recipients are frequently represented by infections and cancerous lesions. Ciclosporin A is also an immunosuprressive agent that is widely used in purpose to prevent the rejection of trnsplanted organs. There are some literature data about resolution of psoriasis following allogenic bone marrow transplantation. We report a case of 45-year-old man after kidney transplant in (June 2006). When renal transplant worked well, patient was in remission because of psoriasis. After excision of kidney transplant because of the insufficiency of the kidney (June 2009), exacerbation of psoriasis occured. Key words: psoriasis, kidney transplant, ciclosporin A Ryc. 1. Łuszczyca paznokci (ręce) u pacjenta po przeszczepie nerki. Fig. 1. Nail psoriasis (hands) in a patient after kidney transplant. o działaniu miejscowym (m.in. maść salicylową, glikokortykosteroidy miejscowe). Obecne zaostrzenie zmian skórnych pacjent zaobserwował w czerwcu 2009 roku. Wtedy został poddany zabiegowi usunięcia nerki przeszczepionej z powodu jej niewydolności (wzrost poziomu mocznika, kreatyniny i potasu we krwi). Równocześnie odstawiono u niego leki immunosupresyjne (cyklosporyna, azatiopryna, metylprednizolon). Opisywany chory jeszcze pół roku wcześniej bardzo dobrze funkcjonował z nerką przeszczepioną (3 lata temu), jednak wymagał stosowania wysokich dawek preparatów o działaniu immunosupresyjnym. W tym czasie nie obserwowano objawów łuszczycy na skórze (przez 3 lata). Po usunięciu nerki przeszczepionej i zaprzestaniu immunosupresji chory był hospitalizowany na oddziale dermatologicznym we wrześniu 2009 roku, gdzie zastosowano u niego jedynie leczenie miejscowe. Z powodu wielu chorób współistniejących oraz pogorszenia funkcji nerek (pacjent wymaga ponownego stosowania dializ otrzewnowych) pacjent nie został zaklasyfikowany do leczenia metotreksatem. W badaniu przedmiotowym podczas konsultacji dermatologicznej stwierdzono typowe zmiany dla łuszczycy, takie jak tarczki łuszczycowe pokryte grubą warstwą łuski, które zlokalizowane były głównie na skórze kończyn górnych, zwłaszcza przedramion i rąk. Zmiany występowały również na owłosionej skórze głowy. Wszystkie paznokcie rąk i stóp wykazywały charakterystyczne cechy łuszczycy. Stwierdzono obecność nadmiernego rogowacenia płytek paznokciowych, nasilone rogowacenie podpłytkowe, objaw plamy olejowej, punkcikowate zagłębienia w obrębie płytek paznokciowych. Wskaźnik PASI wyniósł u opisywanego pacjenta 10,2, natomiast BSA 25%. Ponadto u pacjenta stwierdzono przewlekłą niewydolność nerek (od 5 lat) spowodowaną kamicą nerkową, nadciśnienie tętnicze, nefropatię nadciśnieniową, w roku 2006 wykonano nefrektomię lewostronną z powodu włókniaka. Chory przebył też udar niedokrwienny mózgu, rozpoznano u niego organiczne zaburzenia nastroju. W przeszłości obserwowano u chorego objawy mieszanej choroby tkanki łącznej. W ciągu roku wykonano zabieg graftektomii i ewakuowano krwiaka. Pacjent chorował na toksokarozę. W badaniach laboratoryjnych wykonanych podczas hospitalizacji, stwierdzono następujące odchylenia od stanu prawidłowego: leukocytoza (WBC 19,8 G/L) i niedokrwistość (RBC 2,9 T/l, HGB 8,3 g/dl, HCT 26,3%) w morfologii krwi obwodowej, a także podwyższone wartości parametrów nerkowych: mocznik 103 mg/dl (norma 19-43 mg/dl); kreatynina 7,2 mg/dl (norma 0,9-1,2 mg/dl), podwyższony poziom potasu we krwi 5,7 mmol/l (norma 3,5-5,0 mmol/l). CEL Celem pracy jest prezentacja przypadku pacjenta z łuszczycą, u którego doszło do zaostrzenia objawów choroby z powodu odstawienia leków immunosupresyjnych w związku z usunięciem nerki przeszczepionej. 14 Dermatologia Praktyczna 1/2011
DYSKUSJA I WNIOSKI W literaturze istnieje niewielka liczba doniesień o przypadkach nawrotu łuszczycy u chorych po usunięciu wcześniej przeszczepionego narządu. Znane są natomiast przypadki pacjentów poddanych zabiegowi allogenicznego lub autologicznego przeszczepu szpiku kostnego, gdzie doszło do złagodzenia objawów łuszczycy bądź całkowitej remisji zmian skórnych. Kanamori opisał przypadek pacjenta, u którego nastąpiła remisja łuszczycy po zabiegu allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego z powodu przewlekłej białaczki szpikowej. Po zdiagnozowaniu przewlekłej białaczki szpikowej (CML) u chorego zastosowano leczenie interferonem, które spowodowało znaczne pogorszenie objawów łuszczycy. Następnie otrzymał hydroksymocznik, arabinozyd cytozyny i cyklofosfamid, natomiast w profi laktyce wystąpienia choroby przeszczep przeciw gospodarzowi przez krótki czas był leczony metotreksatem i cyklosporyną A. Wskutek zastosowanej terapii zmiany łuszczycowe prawie natychmiast ustąpiły, co obserwowano nawet 70 dni po przeszczepie szpiku [6]. Woods i wsp. opisali ciekawy przypadek 29-letniego pacjenta cierpiącego z powodu ciężkiej postaci łuszczycy stawowej. Z tego powodu chory był leczony solami złota, które wyindukowały u niego anemię aplastyczną. Po zastosowaniu wysokich dawek steroidów ogólnych, globulin antytymocytarnych i cyklosporyny doszło u niego do częściowej poprawy klinicznej w zakresie łuszczycowych zmian skórnych oraz wyciszenia dolegliwości stawowych, jednak bez poprawy hematologicznej. Chorego poddano następnie allogenicznemu przeszczepowi komórek hematopoetycznych pnia (HSCT) [9]. Wystąpienie ostrych objawów choroby przeszczep przeciw gospodarzowi z towarzyszącym podwyższeniem poziomu wątrobowych transaminaz spowodowało szybką poprawę kliniczną łuszczycy. Pacjent był w stanie remisji z powodu łuszczycy przez 12 miesięcy. Po 5 latach obserwacji miał tylko łagodną postać tej dermatozy (zmiany na skórze owłosionej głowy), również bez objawów łuszczycy stawowej. Po 13 latach od transplantacji rozwinął jednak ponownie objawy zapalenia stawów, które wymagają stosowania tylko leków przeciwzapalnych [9]. W 2002 roku Hinterberger i wsp. opisali przypadki 4 osób chorujących na łuszczycę, poddanych autologicznemu przeszczepowi komórek hematopoetycznych pnia (HSCT), u których nawrót łuszczycy nastąpił po okresie 21 miesięcy remisji [12]. Znany jest też przypadek chorego po transplantacji allogenicznnej komórek pnia (HSCT), u którego objawy łuszczycy pojawiły się ponownie dopiero po 17 latach od przeszczepu [11]. Opisano też niezwykły przypadek chorego, który był leczony z powodu jednej choroby autoimmunologicznej (łuszczycy krostkowej dłoni i stóp), a rozwinął objawy innej o podłożu autoimmunologicznym (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy). Nastąpiło to po allogenicznej transplantacji szpiku w terapii ostrej białaczki szpikowej. U chorego doszło do remisji klinicznej łuszczycy, mimo zaprzestania stosowania terapii immunosupresyjnej od ponad 2 lat. Jednak po 5 miesiącach od transplantacji szpiku pojawiła się u niego nadczynność tarczycy. Dawca szpiku nie miał objawów nadczynności gruczołu tarczowego, ale w surowicy krwi wykazywał Ryc. 2. Łuszczyca paznokci (stopa) u pacjenta po przeszczepie nerki. Fig. 2. Nail psoriasis (foot) in a patient after kidney transplant. Ryc. 3. Blaszki łuszczycowe w pobliżu zespolenia tętniczo-żylnego do dializ. Fig. 3. Psoriasis plaques around arterio-venous fistula for dialysis. Dermatologia Praktyczna 1/2011 15
Ryc. 4. Zaostrzenie łuszczycy po usunięciu nerki wcześniej przeszczepionej. Fig. 4. Exacerbation of psoriasis after excision of kidney transplant. dodatni poziom przeciwciał przeciw tyreoglobulinie [14]. Yokota i wsp. potwierdzili te obserwacje u chorego po allogenicznym przeszczepie szpiku z powodu anemii aplastycznej również doszło do ustąpienia łuszczycy. Był to 36-letni chory z 25-letnim wywiadem w kierunku łuszczycy, który był wcześniej leczony miejscowymi preparatami steroidowymi oraz naświetlaniami PUVA bez satysfakcjonującej poprawy stanu klinicznego. U chorego podjęto terapię stosując przeszczep szpiku kostnego, z kolei w profilaktyce wystąpienia choroby przeszczep przeciw gospodarzowi otrzymywał metotreksat oraz cyklosporynę. Po zastosowaniu terapii z powodu białaczki ustąpiły zarówno blaszki łuszczycowe na skórze, jak i zmiany w obrębie płytek paznokciowych [8]. Autorzy podtrzymują hipotezę, że pewne zmiany w układzie immunologicznym gospodarza wskutek allogenicznego przeszczepu szpiku mogą spowodować remisję łuszczycy. Ponadto sugerują, że allogeniczny przeszczep szpiku może stanowić nawet jedną ze strategii leczenia w przypadku trudnych, niepoddających się terapii chorób o podłożu immunologicznym. Autorzy tych doniesień podkreślają wartość potencjalnych korzyści płynących z leczenia chorób o podłożu immunologicznym przy okazji stosowania preparatów zapobiegających odrzuceniu przeszczepionego narządu [8]. Z drugiej strony niektórzy naukowcy uznają ten fakt za dyskusyjny. Adkins i wsp. opisali przypadek, w którym po allogenicznym przeszczepie szpiku pacjentka była w stanie całkowitej remisji klinicznej z powodu łuszczycy. Wystąpiły natomiast u niej nasilone objawy choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD), poważne nawracające infekcje, ciężkie inwalidztwo i niestety zmarła z powodu licznych komplikacji infekcyjnych [7]. Znane są przypadki pojawienia się łuszczycy de novo u chorych po przeszczepach narządowych. Kaaroud opisał przypadek 31-letniej chorej z bielactwem w wywiadzie, u której przeszczepiono nerkę całkowicie zgodną w układzie HLA od jej brata. Po ponad 30 miesiącach od transplantacji pojawiła się u chorej łuszczyca krostkowa [15]. Niedawno opisano też przypadek pacjentki otrzymującej ewerolimus (pochodna rapamycyny, antybiotyk należący do grupy makrolidów; stosowany jako lek immunosupresyjny u chorych poddanych transplantacji narządów, głównie nerek i serca) oraz subterapeutyczne dawki cyklosporyny z powodu przeszczepu nerki. W trakcie stosowanej terapii u chorej rozwinęła się ciężka postać łuszczycy [16]. Opisywany przez nas przypadek sugeruje raczej ustąpienie objawów łuszczycy podczas stosowania leczenia immunusupresyjnego z powodu przeszczepu nerki i nawrotu choroby po zaprzestaniu stosowania leków immunosupresyjnych (cyklosporyna, azatiopryna, glikokortykosteroidy). Cyklosporyna jest lekiem o dużym znaczeniu w trakcie terapii mającej na celu odrzucanie przeszczepów narządowych. Jej rola w tym względzie udowodniona została już wiele lat temu. Stanowi też jedną z opcji terapeutycznych w leczeniu ciężkich postaci łuszczycy. Mechanizm działania cyklosporyny w łuszczycy polega na blokowaniu aktywacji komórek T poprzez hamowanie fosfatazy kalcyneuryny i zapobieganiu translokacji z cytoplazmy do jądra komórkowego czynnika jądrowego pobudzonych limfocytów (NFAT). NFAT jest jednym z głównych czynników transkrypcyjnych powodujących syntezę mrna różnych cytokin prozapalnych. W konsekwencji dochodzi do ograniczenia produkcji m.in.: Il-2, Il-5, Il-8, GM-CSF, IFN-γ czy TNF-α. Cyklosporyna prowadzi też do zwiększenia syntezy przeciwzapalnego czynnika TGF-β. Jego działanie prowadzi m.in. do procesu włóknienia nerek i stymulacji wydzielania endoteliny A, wykazującej działanie wazokonstrykcyjne i mitogenne na naczynia krwionośne. Z kolei azatiopryna wykazuje również silne działanie immunosupresyjne i cytotoksyczne. Ma zastosowanie jako lek zapobiegający odrzuceniu przeszczepionych narządów oraz w leczeniu chorób o podłożu autoimmunologicznym (np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń 16 Dermatologia Praktyczna 1/2011
rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe, pęcherzyca zwykła i inne). W łuszczycy azatiopryna nie jest lekiem pierwszego rzutu w terapii ciężkich postaci tej dermatozy, jednak niekiedy jest stosowana jako alternatywa leczenia w momencie, gdy zawiodą inne metody leczenia [1, 3, 18-19]. Glikokortykosteroidy dzięki swojemu działaniu immunosupresyjnemu również zapobiegają odrzuceniu narządów. Ich systemowe stosowanie jest jednak przeciwwskazane w przypadku łuszczycy, dlatego że mogą wywołać zagrożenie wystąpienia łuszczycy krostkowej. Zaprzestanie podawania wszystkich wyżej wymienionych leków mogło spowodować u pacjenta nawrót czy też zaostrzenie przebiegu łuszczycy [1, 2]. Opisany przypadek ilustruje i podkreśla też hipotezy na temat podstawowej roli zaburzeń immunologicznych w etiopatogenezie łuszczycy. Piśmiennictwo 1. Wolska H., Langner A.: Łuszczyca. Wyd. Czelej 2006, Lublin. 2. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wyd. PZWL, Warszawa 2008. 3. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi: Immunosuppressive therapy in renal transplantation. Pub Med 1993 Aug, 84(8), 1359-84. 4. Rosmarin D., Lebwohl M., Elewski B., Gottlieb A.: Cyclosporine and psoriasis: 2008. National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad Dermatol. 2009. 5. Doutre M.: Ciclosporin. Ann Dermatol Venereol. 2002 Apr, 129(4 Pt 1), 392-404. 6. Kanamori H., Tanaka M., Kawaguchi H., Yamaji S., Fujimaki K., Tomita N. i wsp.: Resolution of psoriasis following allogeneic bone marrow transplantation for chronic myelogenous leukemia: case report and review of the literature. Am J Hematol. 2002 Sep, 71(1), 41-4. 7. Adkins D., Abidi M., Brown R., Khoury H., Goodnough L., Vij R. i wsp.: Resolution of psoriasis after allogeneic bone marrow transplantation for chronic myelogenous leukemia: late complications of therapy. Bone Marrow Transplant. 2000 Dec, 26(11), 1239-41. 8. Yokota A., Hukazawa M., Nakaseko C., Ishii A., Ikegami T., Kogure K. i wsp. Resolution of psoriasis vulgaris following allogeneic bone marrow transplantation for aplastic anemia. 1996 Jan, 37(1), 35-9. 9. Woods A., Mant M.: Amelioration of severe psoriasis with psoriatic arthritis for 20 years after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation. Ann Rheum Dis. 2006 May, 65(5), 697. 10. Slavin S., Nagler A., Varadi G., Or R.: Graft vs autoimmunity following allogeneic non-myeloablative blood stem cell transplantation in a patient with chronic myelogenous leukemia and severe systemic psoriasis and psoriatic polyarthritis. Exp Hematol. 2000 Jul, 28(7), 853-7. 11. Eedy D., Burrows D., Bridges J., Jones F.: Clearance of severe psoriasis after allogeneic bone marrow transplantation. BMJ. 1990, 300(6729), 908. 12. LiuYin J., Jowitt S.: Resolution of immune mediated diseases following allogeneic bone marrow transplantation for leukaemia. Bone Marrow Transplant 1992, 931-33. 13. Windrum P., Jones F., McMullin M.: Adoptive immunotherapy after bone marrow transplantation in a patient with relapsed acute myeloid leukaemia and severe psoriasis. Bone Marrow Transplant. 2004, 34281-282. 14. Kishimoto Y., Yamamoto Y., Ito T., Matsumoto N., Ichiyoshi H., Katsurada T. i wsp.: Transfer of autoimmune thyroiditis and resolution of palmoplantar pustular psoriasis following allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 1997 May, 19(10), 1041-3. 15. Kaaroud H., Béji S., Jebali A., Ben Hamida F., Ben Moussa F., Ben Abdallah T. i wsp.: Pustular psoriasis after renal transplantation.transplant Proc. 2007, 39(4), 1130-16. 16. Frigerio E., Colombo M., Franchi C., Altomare A., Garutti C., Altomare G.: Severe psoriasis treated with a new macrolide: everolimus. Br J Dermatol. 2007, 156(2), 372-17. 17. Gheith O., Bakr M., Fouda M., Shokeir A., Bayoumy A., Sobh M. i wsp.: Steroid and azathioprine versus steroid, cyclosporine, and azathioprine therapies in primary haplo-identical living donor kidney transplantation: twenty-year experience. IJKD 2008, 2, 34-9. 18. Gheith O., Bakr M., Fouda M., Shokeir A., Sobh M., Ghoneim M.: Comparative analysis of azathioprine versus cyclosporine-based therapy in primary haplo-identical live-donor kidney transplantation: a 20-year experience. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2008 Jul, 19(4), 564-70. 19. Hadda V., Pandey B., Gupta R., Goel A.: Azathioprine induced pancytopenia: a serious complication. J Postgrad Med 2009, 55, 139-40. V Ogólnopolska Konferencja Edukacyjna Andrzejki Dermatologiczne 18-19 listopada 2011 r. Warszawa Patronat naukowy: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba konsultant krajowy w dziedzinie dermatologii www.czelej.com.pl Dermatologia Praktyczna 1/2011 17
NOWOŚĆ TOLÉDERM UKOJENIE DLA SKÓRY NADREAKTYWNEJ NOWE PODEJŚCIE NEURO-DERMATOLOGICZNE Laboratorium Uriage w oparciu o wiedzę i badania w dziedzinie skóry szczególnie wrażliwej i nadreaktywnej stworzyło nową gamę produktów do pielęgnacji gamę TOLÉDERM. Kompleksowe rozwiązanie i innowacyjne podejście neuro-dermatologiczne w pielęgnacji skóry nadreaktywnej. Odczuwalne przez pacjentów uczucie ściągnięcia, pieczenie i nietolerancja na kosmetyki wymaga odpowiedniej pielęgnacji która koi i łagodzi podrażnienia. Skóra reaktywna pod wpływem stresu lub zewnętrznych czynników drażniących jest najczęściej kliniczną manifestacją neurogennego zapalenia skóry, uwolnieniem neuropeptydów wpływających na rozwój odczynu zapalnego. Zastosowanie antagonistów neuropeptydów ogranicza rozwój zapalenia. Działanie terapeutyczne lub przeciwdziałanie nadmiernej reaktywności skóry może bezpośrednio oznaczać ograniczanie neurogennego stanu zapalnego. 1. Mechanizm neurogennego zapalenia skóry i nowe podejście Laboratorium Uriage Neurogenne zapalenie skóry jest wynikiem udziału nerwów oraz ich mediatorów (neuropeptydów) na rozwój odczynu zapalnego w skórze. W nowym neuro-dermatologicznym podejściu Laboratorium Uriage: Toléderm wpływa blokująco na neurogenny stan zapalny poprzez hamowanie uwalniania mediatorów stanu zapalnego powiązanych z neuropeptydem - Substancją P i peptydem zależnym od genu kalcytoniny CGRP, Rys 1. Hamowanie WRAŻLIWY NEURON Czynniki drażniące SUBSTANCJA P CGRP* NEUROMEDIATORY *CGRP - neuropeptyd zależny od genu kalcytoniny Ukojenie skóry Długotrwały efekt działania KERATYNOCYTY Neurogenne zapalenie skóry Uczucie ściągnięcia, zaczerwienienie Rys. 1 Mechanizm neurogennego zapalenia skóry. 2. Hamujący wpływ Wody termalnej Uriage i Poliuronidów z alg na uwalnianie Substancji P, wywołany drażniącym wpływem kapsaicyny na co-culture (keratynocyty + wrażliwe neurony) * We współpracy z ośrodkiem badawczym w Brest, Laboratorium Uriage stworzyło całkowicie oryginalny model in vitro neurogennego stanu zapalnego aby wykazać właściwości składników aktywnych w gamie Toléderm. Sztucznie wywołać neurogenny stan zapalny in vivo lub in vitro można pod wpływem kapsaicyny. Po umieszczeniu na 60h co-culture w aktywnych składnikach Toléderm (Woda termalna Uriage i Poliuronidy), po upływie tego czasu poddano ją działaniu kapsaicyny. Uwalnianie Substancji P w obu przypadkach było znacznie zahamowane. Dzięki temu wykazano iż składniki aktywne zawarte w kremie Toléderm ograniczają powstawanie neurogennego stanu zapalnego skóry. Stężenie substancji P (pg/ml) 2000 1500 1000 500 0 2000 1500 1000 500 0 146 PRÓBA KONTROLNA 146 PRÓBA KONTROLNA 1842 KAPSAICYNA Stężenie substancji P (pg/ml) 1842 KAPSAICYNA POLIURONIDY Z ALG 0.01% 1114-40% POLIURONIDY Z ALG 0.01% WODA TERMALNA URIAGE 952-57% WODA TERMALNA URIAGE Zapobiegający wpływ Poliuronidów i Wody Termalnej Uriage na uwalnianie substancji P podczas działania czynnika drażniącego kapsaicyny. TOLÉDERM UDOWODNIONA SKUTECZNOŚĆ I TOLERANCJA Udowodniony efekt kojący dzięki POLIURONIDOM Z ALG i WODZIE TERMALNEJ URIAGE. Udowodnione działanie prewencyjne ** i terapeutyczne w neurogennym zapaleniu skóry (redukcja uwalniania neuromediatorów: substancji P i peptydu zależnego od genu kalcytoniny - CGRP). Udowodniony 8h efekt nawilżenia skóry ***. Na podstawie badań klinicznych potwierdzono natychmiastowy wzrost nawilżenia skóry Toléderm krem (+45% po 1h) utrzymujący się nawet 8h po pierwszej aplikacji (+19% po 8h). Optymalna tolerancja - ograniczona ilość bardzo dokładnie dobranych składników, które znane są jako bardzo dobrze tolerowane. Produkty hipoalergiczne i nie komedogenne, bez zapachu, bez parabenów, bez kolorantów, bez alkoholu, produkty przebadane pod kontrolą dermatologów. * Chateau Y, Dorange G, Clement JF et al. In vitro reconstruction of neuroepidermal connections.j Invest Dermatol 2006; 127: 979-81 ** Badanie skuteczności Wody Termalnej Uriage i Poliuronidów z alg CHU Brest Pr L.Misery *** Nawilżenie zewnętrznych warstw naskórka Dostępne w aptekach. KREM KOJĄCO NAWILŻAJĄCY 50 ml KREM KOJĄCO ODŻYWCZY 50 ml KOJĄCA WODA OCZYSZCZAJĄCA 250 ml Bio-Profi l Polska Sp. z o.o., ul. Trakt Lubelski 135, 04-790 Warszawa tel. (22) 616 33 48 www.labo-uriage.pl
Copyright 2011 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. RÓŻNICE W EFEKTACH DEPILACJI LASEROWEJ NA TWARZY U KOBIET, W PORÓWNANIU Z INNYMI OKOLICAMI CIAŁA Differences in the effects between laser women s hair removal for face and other parts of the body Agata Mańkowska 1 Zygmunt Adamski 2 Wojciech Kasprzak 1 1 Gabinet Lekarski Zakład Fizjoterapii Salus w Poznaniu 2 Zakład Mikologii Lekarskiej i Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Zygmunt Adamski Streszczenie W przeprowadzonych badaniach najliczniejszą grupę stanowiły kobiety, u których usuwano zbędne owłosienie na twarzy. Projekt obejmował badania długoterminowe, przeprowadzone rok po zakończeniu terapii, których celem było stwierdzenie czy uzyskany efekt jest trwały. Badania wykazały, że trwały efekt terapii zależny jest od depilowanej okolicy ciała. U kobiet mających zbędne owłosienie na twarzy prawdopodobieństwo uzyskania efektu trwałego jest mniejsze w porównaniu do depilacji innych okolic ciała. W celu utrzymania zadowalających rezultatów w tych przypadkach konieczna jest kontynuacja terapii. Niepełne efekty terapii okolic twarzy, które można określić jako częściową, czasową redukcję owłosienia, spowolnienie wzrostu i zmniejszenie grubości włosa oraz poprawę wyglądu skóry, nie powodują braku satysfakcji z przeprowadzonych zabiegów. Abstract In the study the largest number of treated group were women with unwanted facial hair. The project was long-term and lasted over one year after the therapy was finished. Its aim was to determine whether the obtained results are permanent or temporary. Studies have shown that effects are dependent upon treated areas. The chances of long-term effects are lower in case of women with unwanted facial hair. In order to keep the desired effects, it is necessary to continue the therapy. However partial effects in case of unwanted facial hair that is partial and temporary reduction in hair growth and its thickness, or improvement in skin appearance still meet patients satisfaction. WSTĘP Z medycznego punktu widzenia, posiadanie nadmiernego owłosienia, jeśli nie jest objawem stanu chorobowego, nie stanowi problemu medycznego. Dla wielu osób stan ten może być przyczyną złego samopoczucia i mieć negatywny wpływ na jakość życia [1]. Wśród kobiet chcących pozbyć się zbędnego owłosienia można wyróżnić jednak grupę z objawami hirsutyzmu. Nadmierne owłosienie typu męskiego występuje w przebiegu hiperandrogenizmu. Włosy pojawiają się w takich okolicach, jak podbrzusze, twarz, okolice wokół otoczki gruczołów piersiowych, okolice mostka, pośladki, okolica lędźwiowo-krzyżowa oraz środkowe paliczki palców dłoni [2]. Przyczyn hirsutyzmu jest bardzo wiele, może być on manifestacją wielu chorób. Ważne jest więc ustalenie przyczyn tych zaburzeń oraz odpowiednie leczenie przyczynowe. M. Dalton wyróżnia kilka przyczyn hirsutyzmu: idiopatyczny, jatrogenny, związany z chorobami przysadki mózgowej, związany z chorobami tarczycy, związany z zaburzeniami funkcji jajników (PCOS, guzy jajnika wydzielające androgeny), związany z zaburzeniami funkcji nadnerczy (zespół Cushinga, wrodzone bloki enzymatyczne) [3]. Do najczęstszych przyczyn należy nadmierna produkcja androgenów w jajnikach (np. w zespole policystycznych jajników; polycystic ovary syndrome PCOS) lub w nadnerczach (np. wrodzony przerost kory nadnerczy). Stopień Słowa kluczowe: depilacja laserowa, depilacja laserowa twarzy, laser Nd:Yag Key words: laser hair removal, facial laser hair removal, laser Nd:Yag Dermatologia Praktyczna 1/2011 19
Tabela I. Urządzenia laserowe stosowane do usuwania nadmiernego owłosienia [5, 9, 10, 11, 15] Table I. Laser equipment used for hair removal [5,9,10,11,15] Rodzaj lasera Laser rubinowy (długi impuls) Laser diodowy (długi impuls) Laser aleksandrytowy (długi impuls) Laser Nd:Yag (długi impuls) Adres do korespondencji: Agata Mańkowska Gabinet Lekarski i Zakład Fizjoterapii SALUS ul. Swoboda 20, 60-391 Poznań tel. 61 861 55 61 e-mail: amankowska@drkasprzak. poznan.pl Długość fali 694 nm 800 i 810 nm (zależnie od zastosowanej diody) 755 nm 1064 nm nasilenia hirsutyzmu określa się za pomocą skali Ferrimana-Gallweya. Każdą z dziewięciu badanych okolic ciała, najbardziej podatnych na działanie androgenów, ocenia się w skali od 0 (brak owłosienia) do 4 (męski typ). Następnie punkty dodaje się. Suma powyżej 8 uzyskanych przez kobietę punktów świadczy o patologii. Liczba punktów poniżej 8 uznawana jest za prawidłową w odniesieniu do rasy białej i czarnej [4]. Duży odsetek kobiet poddających się zabiegom depilacji laserowej okolic twarzy świadczy o tym, że zbędne owłosienie stanowi dla nich istotny problem. Dodatkowym czynnikiem powodującym frustrację wśród kobiet jest sam proces usuwania włosów. Kobiety zmagające się z problemem włosów na twarzy, w badaniach przeprowadzonych przez Liptona i wsp. określiły, że średnio aż 104 min w tygodniu poświęcają na likwidowanie tych włosów różnymi dostępnymi domowymi metodami. Dwie trzecie ankietowanych kobiet przyznaje się do uporczywej kontroli wyglądu twarzy w lustrze oraz dotykając dłońmi [1]. Usuwanie włosów dostępnymi nielaserowymi metodami (golenie, wyrywanie, woskowanie, depilacja elektryczna, używanie kremów depilacyjnych) prowadzi w konsekwencji do powstawania problemów natury dermatologicznej oraz kosmetycznej w miejscach depilowanych. Najczęściej zgłaszane problemy to: zapalenie mieszka włosowego, wrastanie włosów, hiperpigmentacja i hipopigmentacja pozapalna, powstawanie zmian trądzikowych. U pacjentek, które wielokrotnie przeszły zabiegi usuwania włosów metodą elektrolizy często obserwuje się blizny zanikowe. Wszystkie te czynniki spowodowały, że najliczniejszą grupę wśród osób obserwowanych w prezentowanej pracy stanowiły pacjentki, u których wykonano zabiegi w okolicy twarzy. Podobny rozkład pacjentów, ze względu na okolicę depilowaną, odnotowano w analizach przeprowadzonych przez Styczyńskiego i wsp. na podstawie badań ankietowych [5]. W przypadku depilacji laserowej istotnym czynnikiem decydującym o powodzeniu terapii jest kolor włosa. Efekt termiczny wywołany w strukturze docelowej zależny jest od stopnia wysycenia specyficznym chromatoforem. W przypadku depilacji laserowej chromatoforem jest melanina [5, 7, 8, 9, 10, 11]. Koncepcje dotyczące metodyki usuwania włosów sugerują, że komórki macierzyste wybrzuszenia, brodawki i macierz włosa muszą być naświetlane laserem w anagenowej fazie włosa [10, 11]. Jeśli uszkodzenie w tej fazie cyklu nie jest całkowite, włos będzie przechodził w fazę telogenu (będzie wypadać, a następnie odrastać). Czynnik ten powoduje, że już po pierwszym leczeniu wszystkie mieszki włosa mogą zostać zsynchronizowane w fazie wzrostu, zapewniając pacjentowi tymczasową redukcję owłosienia. Mieszek włosowy będzie następnie wracać do anagenu opartego na naturalnym cyklu włosa. Powszechne przekonanie, że podstawą laserowego usuwania włosów jest całkowita destrukcja mieszków włosowych został podważony przez Orringera. Jego badania wykazały, że nie obserwuje się gwałtownych zmian immunohistochemicznych w mieszkach włosowych. Można na tej podstawie wnioskować, że pożądane efekty terapeutyczne w postaci uszkodzenia mieszka włosowego mogą być wynikiem zmian czynnościowych komórek macierzystych [8, 9]. Zmiany zachodzące w mieszku włosowym są wynikiem selektywnej fototermolizy. Uszkodzenie struktur docelowych będzie miało miejsce wtedy, gdy zaabsorbują one energię w ilości zdolnej do wywołania uszkodzeń termicznych. Długość zastosowanej fali musi zapewnić selektywne pochłanianie energii przez struktury docelowe, większe niż tkanek otaczających oraz odpowiednią głębokość wnikania energii do tkanki [7, 13, 14]. W przypadku depilacji laserowej kluczowym chromatoforem jest melanina. Zakres długości fal zdolnych osiągnąć cel, jakim jest mieszek włosowy, mieści się w przedziale 630-1200 nm [7]. Fale te są szczególnie dobrze pochłaniane przez melaninę i mieszczą się w zakresie okna optycznego skóry. Czas termicznej relaksacji mieszków włosowych wynosi 40-100 ms (dla włosów terminalnych o grubości 200-300 μm) [10]. Czas trwania impulsu laserowego musi być równy lub krótszy niż czas termicznej relaksacji mieszka włosowego. W stosowanych obecnie urządzeniach laserowych mierzony jest on w dziesiątkach milisekund. Zabiegi usuwania nadmiernego owłosienia wykonywane są również przy użyciu urządzeń IPL z zastosowaniem głowicy emitującej niekoherentną wiązkę światła w zakresie 600-980/1200 nm [9, 16, 17]. 20 Dermatologia Praktyczna 1/2011