OD POSTACI ŁUSZCZYCY I LOKALIZACJI ZMIAN. Łuszczyca zwyczajna

Transkrypt

1 112 LECZENIE W ZALEŻNOŚCI OD POSTACI ŁUSZCZYCY I LOKALIZACJI ZMIAN Łuszczyca zwyczajna Przedstawione poniżej schematy postępowania są zgodne z polskim konsensusem nt. leczenia łuszczycy, ale uwzględniają również praktyczne problemy, z jakimi borykają się pacjenci. Omówione zostaną najczęstsze typowe lokalizacje zmian i najbardziej zalecane formy terapii. Jeśli wymienione będą kortykosteroidy, to chodzi tylko i wyłącznie o preparaty do miejscowej aplikacji. Poszczególne leki oraz sposób ich stosowania zostały opisane w poprzednim rozdziale. Twarz Łuszczyca rzadko występuje na twarzy. Kiedy jednak się pojawi, jest wielkim problemem. Zmiany łuszczycowe na twarzy rozwijają się najczęściej w okolicach łojotokowych: w brwiach, fałdach nosowych, w okolicy przyusznej i na obrzeżu włosów. Powstają w następstwie przekształcenia się ognisk łojotokowego zapalenia skóry w typową łuszczycę. Na szczęście bardzo rzadko zdarzają się wykwity łuszczycowe rozsiane na całej skórze twarzy. Na ogół są wtedy drobne. Najbardziej kuszące w tym momencie jest zastosowanie preparatów z kortykosteroidami, które powodują szybkie ustępowanie zmian. Niestety równie szybko dochodzi do przyzwyczajenia się łuszczycy i braku korzystnej odpowiedzi. Jednocześnie w ogromnej większości przypadków stosowanie preparatów kortykosteroidowych na skórę twarzy prowadzi do niekorzystnych następstw (p. leczenie kortykosteroidami) i wówczas dalsza terapia jest bardzo trudna. Wiemy obecnie, że preparaty przeciwgrzybicze

2 Łuszczyca zwyczajna 113 pozytywnie działają w łojotokowym zapaleniu skóry (bardzo częsta choroba, która może współistnieć z łuszczycą), dlatego leki te włącza się do terapii. Najkorzystniejsze przy zmianach na twarzy są takrolimus i pimekrolimus, jednakże stosowanie ich ogranicza wysoka cena. Warto jednak w takich przypadkach zainwestować w tę terapię. Uniknie się powikłań posterydowych. a) Okolice łojotokowe Takrolimus, pimekrolimus, preparaty z lekami przeciwgrzybiczymi, naświetlania UVB Bardzo krótko słabe (!) kortykosteroidy b) Zmiany rozsiane Takrolimus, pimekrolimus/naświetlania UVB Bardzo krótko słabe (!) kortykosteroidy Głowa (skóra owłosiona głowy) W przypadku zmian na owłosionej skórze głowy najskuteczniejsze są preparaty dziegciowe w żelu, niedostępne obecnie w Polsce. Wszystkie leki, ażeby były akceptowane w codziennym użyciu, powinny mieć postać płynów lub żeli. Istnieje obecnie bardzo duża gama płynnych preparatów kortykosteroidowych, ale, co ważne, można również kupić płynne preparaty z pochodnymi wit. D 3. Ich naprzemienne stosowanie może być bardzo

3 114 Leczenie w zależności od postaci łuszczycy... korzystne. Przy leczeniu skóry owłosionej głowy szczególnie istotne jest regularne stosowanie preparatów złuszczających (są dostępne gotowe), które pomagają usunąć łuski i zwiększają działanie leków aktywnych. Należy pamiętać, że szampony mają działanie tylko wspomagające, ewentualnie podtrzymujące uzyskaną remisję. Dziegcie Pochodne wit. D 3 Kortykosteroidy Preparaty złuszczające (keratolityczne) Szampony dziegciowe Uszy, okolica zauszna Zmiany w obrębie przewodów słuchowych, na małżowinach usznych i w okolicy za uszami mogą towarzyszyć zarówno łuszczycy utrzymującej się w obrębie skóry owłosionej głowy, jak i (rzadziej) zmianom na twarzy (zwłaszcza gdy zajęte są tzw. okolice łojotokowe). Wskazane są okresowe wizyty u laryngologa w celu oczyszczenia przewodów słuchowych z gromadzących się łusek. Miejscowe kortykosteroidy + preparaty przeciwgrzybicze, przeciwbakteryjne (preparaty łączone)

4 Łuszczyca zwyczajna 115 Grzbiety ra k Wystąpienie łuszczycy na grzbietach rąk stwarza ogromne problemy dla wszystkich pacjentów. Paradoksalnie łatwiej zamaskować (kosmetykami) zmiany na twarzy niż na rękach. Łuszczyca na grzbietach rąk ustąpi oczywiście podczas leczenia (np. po PUVA, naświetlaniach UVB, terapii systemowej) zastosowanego z powodu wykwitów obecnych w innych okolicach, ale to może potrwać. Ponieważ ręce widać, trzeba próbować dodatkowo przyśpieszyć leczenie stąd wymienione poniżej leki. Należy uważać z kortykosteroidami, które mogą doprowadzić nie tylko do oporności zmian na dalsze leczenie, lecz również spowodować wybitne ścieńczenie/zaniki skóry. Pochodne witaminy D 3 Słabe/średnio silne kortykosteroidy Preparaty dziegciowe (na noc) Ewent. cygnolina Powierzchnie dłoniowe ra k i podeszwowe stóp Łuszczyca zwyczajna dłoni i podeszew utrudnia zarówno chodzenie, jak i wykonywanie codziennych czynności (często powstają głębokie pęknięcia na skutek pogrubienia i nieelastyczności warstwy rogowej). Pomimo zajęcia niewielkiego odsetka powierzchni skóry wymieniona postać łuszczycy stanowi wskazanie do ogólnego leczenia retinoidami. Retinoidy są lekami z wyboru w tej lokalizacji. O ile to możliwe, najkorzystniej jest zastosować Re-PUVA (kilka lub kilkanaście dni retinoid, a następnie miejscową terapię PUVA).

5 116 Leczenie w zależności od postaci łuszczycy... Ogólnie podawane retinoidy, Re- -PUVA (miejscowa) Poza tym stosuje się: miejscowe kortykosteroidy, dziegcie, pochodne wit. D 3, cygnolinę + silne preparaty keratolityczne (z kwasem salicylowym, mocznikiem), tazaroten, preparaty złuszczające, a na pęknięcia maści ze środkami przeciwbakteryjnymi Łokcie, kolana, okolica krzyżowa Łuszczyca na łokciach, kolanach, w okolicy krzyżowej to najbardziej typowa lokalizacja choroby. Wykwity często utrzymują się latami, pomimo że w innych okolicach udaje się doprowadzić do ustąpienia rozsianych Dziegcie Cygnolina Średnio silne/silne/b. silne kortykosteroidy Tazaroten Pochodne wit. D 3 Pochodne wit. D 3 + kortykosteroidy (naprzemiennie lub łącznie)

6 Łuszczyca zwyczajna 117 zmian. Jeśli za pomocą wymienionych poniżej leków nie uda się zlikwidować wykwitów, trzeba czasami je polubić (wiem, że to trudne). Uporczywa, na siłę, walka z pojedynczymi wykwitami na łokciach lub kolanach może być wręcz przyczyną dodatkowej frustracji. W tych okolicach skóra jest najgrubsza, dlatego występuje tu najmniejsza groźba powikłań posterydowych. Podudzia U niektórych pacjentów zmiany mogą pojawiać się lub nasilać latami głównie na podudziach. Próbuje się wszystkich preparatów dostępnych na rynku. Gdy zmiany są bardzo dokuczliwe dla pacjenta, wyjątkowo można (pomimo niewielkiego odsetka zajętej skóry) zastosować metodę PUVA (najlepiej żeby naświetlania ograniczone były do tej okolicy). Naświetlania UVB, nawet WZ-UVB są mało skuteczne. Dziegcie Cygnolina Pochodne wit. D 3 Średnio silne/silne kortykosteroidy Tazaroten Fałdy skórne Należy pamiętać, że skóra w obrębie fałdów jest bardzo wrażliwa, łatwo dochodzi tu do podrażnień (nie wolno stosować np. cygnoliny!). Najlepsze więc wydają się preparaty kortykosteroidowe, ale one z kolei mogą w tej okolicy bardziej się wchłaniać (w obrębie fałdów występuje naturalna okluzja). Dlatego powinno się stosować jak najsłabsze preparaty i to

7 118 Leczenie w zależności od postaci łuszczycy... jak najkrócej. Ze względu na częste dołączanie się w tych okolicach infekcji grzybiczych (zwłaszcza drożdżakowych) oraz bakteryjnych, dodatkowo stosuje się też inne leki. Korzystnie działają preparaty łączone (kortykosteroidy + leki przeciwgrzybicze/przeciwbakteryjne, p. tab. 2 str. 60). Takrolimus, pimekrolimus Słabe/średnio silne kortykosteroidy, najlepiej w połączeniu z preparatami przeciwgrzybiczymi i przeciwbakteryjnymi Bardzo ostrożnie pochodne wit. D 3 Okolica narza dów płciowych Okolica narządów płciowych jest to bardzo frustrująca dla pacjentów lokalizacja. Zmiany na narządach płciowych często towarzyszą łuszczycy fałdów skórnych. Obowiązują te same zasady leczenia co w przypadku zajęcia fałdów skórnych. Takrolimus Pimekrolimus Słabe/średnio silne kortykosteroidy