... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... ( nr PESEL)... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu W N I O S E K o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. 2009r., Nr 62, poz. 512 z póź. zm.) Wniosek dotyczy (właściwe zaznaczyć X): przyznania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjecie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związane z podjęciem tej działalności, przyznania rolnikowi zwalnianemu z pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, przyznania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej zamierzającemu przystąpić do istniejącej spółdzielni socjalnej. I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko.. 2. Seria i nr dowodu osobistego. 3. Dokładny adres zameldowania stałego/czasowego lub miejsca pobytu 4. Adres korespondencyjny. 5. Nr telefonu.. 6. Stan cywilny... 7. Wiek... 8. Posiadany rachunek bankowy: Nazwa banku. Nr konta osobistego... 9. Data ostatniego zarejestrowania bezrobotnego w PUP.... 1
II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej wg PKD z 2007r. Branża: produkcyjna handlowa usługowa inna 2. Kwota wnioskowanych środków (w zł). 3. Czy posiada Pan/Pani stan zadłużenia: NIE TAK Jeżeli TAK, należy podać z jakiego tytułu, forma zabezpieczenia i warunki spłaty..... 4. Czy prowadził Pan/Pani działalność gospodarczą? NIE TAK Jeżeli TAK, proszę podać w jakich latach, profil działania....... 5. Adres prowadzenia planowanej działalności: 1) siedziba....... 2) miejsce wykonywania działalności: a) u klienta b) stacjonarne, adres.... 6. Forma użytkowania lokalu przeznaczonego na prowadzenie działalności gospodarczej stacjonarnie, wskazana w pkt 5.2.b. (np. umowa najmu lokalu, umowa dzierżawy, akt własności).... 7. Forma prawna działalności gospodarczej: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą inna forma prawna, jaka. 8. Krótki opis przedsięwzięcia, produktu lub usługi:..... III. KWALIFIKACJE WNIOSKODAWCY 1. Wykształcenie. 2. Zawód wyuczony.... 3. Zawody wykonywane.. 4.Dodatkowe uprawnienia...... 2
IV. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności oraz specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanych środków L.p. Wyszczególnienie Źródła finansowania wydatków w złotych wydatków Środki własne Środki Funduszu Pracy Inne* RAZEM RAZEM *) wymienić jakie... 2. Przewidywany termin zakupów wyszczególnionych w pkt 1 (podać rok, miesiąc lub kwartał) 3. Stan przygotowania do uruchomienia działalności gospodarczej. Należy podać posiadane maszyny, urządzenia, środki transportu itp. oraz podać ich wartość. 3
4. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej L.p WYSZCZEGÓLNIENIE A. PRZYCHODY B KOSZTY w tym: Zakup towaru/surowca Wynagrodzenie pracowników Narzuty na wynagrodzenia pracowników Amortyzacja Pozyskania lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu Koszty transportu Opłaty eksploatacyjne (światło, woda, C.O) Ubezpieczenie Inne koszty np. reklama, telefon, poczta RAZEM KOSZTY: PRZEWIDYWANE EFEKTY (w zł) MIESIĘCZNE ROCZNE C D E F ZYSK BRUTTO (A-B) Składka na ubezpieczenie społeczne (składka społeczna) Podatek dochodowy ZYSK NETTO (C-D-E) V. PROPONOWANE FORMY ZABEZPIECZENIA Właściwe zaznaczyć: X weksel z poręczeniem wekslowym (aval): 1. Imię i nazwisko poręczyciela:... Adres zamieszkania:.. Nr PESEL:. Miejsce zatrudnienia:.... Średni dochód miesięczny brutto z 3 m-cy:. Stan cywilny.. 2. Imię i nazwisko poręczyciela:... Adres zamieszkania:. Nr PESEL: Miejsce zatrudnienia:..... Średni dochód miesięczny brutto z 3 m-cy:..... Stan cywilny.. zastaw na prawach lub rzeczach, gwarancja bankowa, blokada rachunku bankowego. 4
VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Oświadczam, że w dniu złożenia wniosku: 1. nie korzystałem / korzystałem* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej 2. Właściwe zaznaczyć X: - nie uzyskałem pomocy de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed dniem złożenia wniosku, lub - uzyskałem pomoc de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed dniem złożenia wniosku w wysokości (należy podać kwotę w euro):. ; 3. nie prowadziłem / prowadziłem* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; 4. zobowiązuję się / nie zobowiązuję się* do wykorzystania przyznanych środków zgodnie z przeznaczeniem; 5. nie podejmę / podejmę* zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 6. nie byłem / byłem* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny; 7. rezygnuję / nie rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 8. nie złożyłem / złożyłem* wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty / urzędu pracy/; 9. nie odmówiłem / odmówiłem* w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych; 10. planowana przez mnie działalność nie będzie / będzie* kontynuacją działalności prowadzonej przez bliskiego członka rodziny; 11. wyszczególnione przez mnie zakupy planowane do sfinansowania z dotacji w ramach umowy kupna sprzedaży nie będą / będą* pochodziły od bliskiego członka rodziny; 12. nie posiadam / posiadam* wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; 13. zapoznałem/-łam się z kryteriami przyznawania jednorazowo środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej w PUP dla PT * niewłaściwe wykreślić Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. 1997, Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), za składanie fałszywych dokumentów albo nierzetelnych oświadczeń, stwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) /data/.. /podpis wnioskodawcy/ 5
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU 1. Dokument potwierdzający miejsce prowadzenia działalności stacjonarnej zgodnie z częścią II wniosku pkt 6, odpowiednio: - aktu własności lokalu, - umowa użyczenia lokalu, - umowa najmu lokalu, - umowy dzierżawy itp. UWAGA: Na etapie złożenia wniosku dokumentem wystarczającym na potwierdzenie miejsca prowadzenia działalności gospodarczej jest wstępna zgoda właściciela nieruchomości. 2. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje do prowadzenia wnioskowanego rodzaju działalności (tj. świadectwa pracy, dyplomy ukończenia szkół, szkoleń, kursów itp.) 3. Kserokopie dowodów osobistych wnioskodawcy, małżonka wnioskodawcy. 4. w przypadku, gdy wnioskodawca lub poręczyciel jest wdowcem, rozwodnikiem lub osobą pozostającą w ustawowej rozdzielności majątkowej należy dostarczyć również odpowiednio: - akt zgonu, - akt rozwodu, - wypis aktu notarialnego wyłączającego wspólność ustawową (majątkową). 5. Dokumenty, które należy przedstawić w przypadku wyboru formy zabezpieczenia jaką jest weksel z poręczeniem wekslowym (awal): 5.1 Kserokopie dowodów osobistych poręczycieli i współmałżonków poręczycieli 5.2 Dokumenty potwierdzające dochody brutto poręczycieli: 5.2.1. osoba pozostająca w zatrudnieniu - zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (oryginał), 5.2.2. emeryt / rencista posiadający stałe źródło dochodu - aktualna decyzja o przyznaniu emerytury lub renty, - potwierdzenie otrzymania świadczenia za ostatni miesiąc (np. odcinek od emerytury/renty, wyciąg bankowy), 5.2.3. osoba prowadząca działalność rolniczą - zaświadczenie o dochodowości z urzędu Gminy za ostatni rok (oryginał), 5.2.4. osoba prowadząca działalność gospodarczą - wpis do ewidencji działalności gospodarczej (lub KRS), - zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON, - dokument potwierdzający uzyskanie dochodu za ostatni rok (np. PIT-36, zaświadczanie z US o wysokości osiągniętego dochodu - oryginał) - zaświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu skałek z ZUS (oryginał), - zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach z US (oryginał). 5.3 Oświadczenie poręczyciela, iż nie poręcza w tut. Urzędzie żadnych zobowiązań w ramach umów cywilnoprawnych (dotacje, refundacje), które nie wygasły 6. W przypadku wyboru formy zabezpieczenia jaką jest akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika należy przedstawić: 9.1 oświadczenie majątkowe wraz z podaniem danych majątku (np. nr księgi wieczystej, wartość majątku) 9.2 dokument potwierdzający własność składnika majątku, np. akt własności. 7. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada stały adres zamieszkania poza Powiatem Toruńskim należy przedstawić zaświadczenie o zameldowaniu tymczasowym lub miejscu pobytu wnioskodawcy w Powiecie Toruńskim (oryginał). 8. W przypadku, gdy wnioskodawca uzyskał pomoc de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku należy przedstawić zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis. 9. Kserokopia prawa jazdy w przypadku ubiegania się o zakup samochodu. 10. Inne dokumenty i informacje niezbędne do oceny wniosku - na żądanie pracownika PUP Dokumenty należy przedstawić w kserokopii (oryginały do wglądu) 6