GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY, al. Niepodległości 8, -95 Warszawa www.stat.gov.pl Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Portal sprawozdawczy GUS F-/I- www.stat.gov.pl Sprawozdanie o przychodach, Urząd Statystyczny kosztach i wyniku finansowym ul. Sierpnia oraz o nakładach na środki trwałe -34 Warszawa Numer identyfikacyjny - REGON do końca za okres od początku roku kwartału r. Przekazać w terminie do. dnia po kwartale z danymi za okres od początku roku do końca I, II, III kwartału i do lutego 3 r. z danymi za rok Obowiązek przekazywania danych statystycznych wynika z art. 3 pkt 3 ustawy z dnia 9 czerwca 995 r. o statystyce publicznej (Dz.U. Nr 88, poz. 439, z późn. zm.) oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia lipca r. w sprawie programu badań statystycznych statystyki publicznej na rok (Dz. U. Nr 73, poz. 3, z późn. zm.). (e-mail sekretariatu jednostki sporządzająecej sprawozdanie - WYPEŁNIAĆ WIELKIMI LITERAMI). Symbol rodzaju działalności przeważającej według PKD 7. Jednostki, których rok obrotowy nie pokrywa się z rokiem kalendarzowym, sporządzają sprawozdanie za rok kalendarzowy. Proszę podawać dane według stanu na koniec każdego kwartału w ramach roku kalendarzowego. 3. Podmioty posiadające oddziały (zakłady) poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przekazują sprawozdanie łącznie z danymi z tych oddziałów (zakładów). 4. Jednostki kończące lub zawieszające działalność składają sprawozdanie z danymi na dzień zakończenia działalności. 5. Jaki rodzaj ewidencji księgowej jest prowadzony w Państwa przedsiębiorstwie? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź) 3 4 księgi rachunkowe podatkowa księga przychodów i rozchodów ewidencja przychodów brak wydzielonej ewidencji (karta podatkowa) 6. Czy kapitał zagraniczny posiada udziały w kapitale zakładowym jednostki? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź) tak nie 7. Czy jednostka sporządza roczne sprawozdanie finansowe zgodnie z Międzynarodowymi Standardami Rachunkowości? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź) tak nie (e-mail osoby sporządzającej sprawozdanie - WYPEŁNIAĆ WIELKIMI LITERAMI) (imię, nazwisko i telefon osoby sporządzającej sprawozdanie) (miejscowość, data) (pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy)
Część I. PRZYCHODY, KOSZTY I WYNIK FINANSOWY (w tys. zł) Dział. Rachunek zysków i strat strona A. Przychody netto ze sprzedaży i zrównane z nimi (wiersze +4+5+6) Kwota (w tys. zł) przychody netto ze sprzedaży produktów sprzedaż na eksport zmiana stanu produktów (zwiększenie wartość dodatnia, zmniejszenie wartość ujemna) (+,-) koszt wytworzenia produktów na własne potrzeby przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów sprzedaż na eksport 3 4 5 6 7 B. Koszty działalności operacyjnej (wiersze 9+++4+7+9++5) 8 amortyzacja zużycie materiałów i energii energii usługi obce zakupione w celu odsprzedaży (podwykonawstwo) podatki i opłaty podatek akcyzowy ze sprzedaży produktów wynagrodzenia ze stosunku pracy ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia 9 3 4 5 6 7 8 9 składki z tytułu ubezpieczeń społecznych wydatki z tytułu szkolenia pracowników pozostałe koszty rodzajowe podróże służbowe składki z tytułu ubezpieczeń majątkowych i osobowych 4 3 wartość sprzedanych towarów i materiałów 5
strona 3 Dział. Rachunek zysków i strat (dokończenie) Kwota (w tys. zł) C. Zysk ze sprzedaży (wiersze -8)> C. Strata ze sprzedaży (wiersze -8)< D. Pozostałe przychody operacyjne (wiersze 9+3+3) zysk ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych 6 7 8 9 dotacje inne przychody operacyjne rozwiązane rezerwy 3 3 3 E. Pozostałe koszty operacyjne (wiersze 34+35+36) strata ze zbycia niefinansowanych aktywów trwałych aktualizacja wartości aktywów niefinansowych 33 34 35 inne koszty operacyjne 36 rezerwy na przyszłe zobowiązania odpisane wierzytelności (w wyniku postępowań upadłościowych, układowych i naprawczych) F. Zysk z działalności operacyjnej (wiersze -8+8-33)> F. Strata z działalności operacyjnej (wiersze -8+8-33)< G. Przychody finansowe (wiersze 4+43+46+47+48) dywidendy i udziały w zyskach odsetki 37 38 39 4 4 4 43 od udzielonych pożyczek i lokat terminowych przychody odsetkowe (odsetki od pożyczek udzielonych innym przedsiębiorstwom) zysk ze zbycia inwestycji aktualizacja wartości inwestycji inne nadwyżka dodatnich różnic kursowych nad ujemnymi 44 45 46 47 48 49
Dział. Rachunek zysków i strat (dokończenie) strona 4 Kwota (w tys. zł) H. Koszty finansowe (wiersze 5+53+54+55) 5 odsetki 5 odsetki od kredytów i pożyczek 5 strata ze zbycia inwestycji 53 aktualizacja wartości inwestycji 54 inne 55 nadwyżka ujemnych różnic kursowych nad dodatnimi 56 I. Zysk z działalności gospodarczej (wiersze -8+8-33+4-5)> 57 I. Strata z działalności gospodarczej (wiersze -8+8-33+4-5)< J. Zyski nadzwyczajne J. Straty nadzwyczajne K. Zysk brutto (wiersze -8+8-33+4-5+59-6)> K. Strata brutto (wiersze -8+8-33+4-5+59-6)< L. Podatek dochodowy 58 59 6 6 6 63 część bieżąca 64 część odroczona 65 M. Zysk netto (wiersze -8+8-33+4-5+59-6-63)> M. Strata netto (wiersze -8+8-33+4-5+59-6-63)< 66 67
Dane uzupełniające (w tys. zł) strona 5 Kwota (w tys. zł) Z wiersza dział przypada na dotacje do działalności podstawowej Z wiersza dział przypada na dotacje do produktów (wyrobów i usług) Wydatki na spłatę zadłużenia (raty kapitałowe i odsetki zapłacone bankom, przedsiębiorstwom niefinansowym) Wartość zakupów z importu ogółem 68 69 7 7 import surowców, materiałów i półfabrykatów na cele produkcyjne import towarów przeznaczonych do dalszej sprzedaży 7 73 Podatek akcyzowy ogółem od wyrobów krajowych (producent) 74 75 od towarów sprowadzanych z zagranicy od energii elektrycznej 76 77 Przeciętne zatrudnienie w przeliczeniu na pełne etaty Liczba pracujących w osobach 78 79 W wierszu 7 wykazuje się całkowite wydatki na spłatę zadłużenia, które zostały rzeczywiście poniesione w okresie sprawozdawczym. Dział. Aktywa obrotowe i trwałe (w tys. zł) Zapasy ogółem Stan na.. r. Stan na koniec okresu sprawozdawczego materiały półprodukty i produkty w toku produkty gotowe towary 3 4 5 Należności krótkoterminowe 6 z tytułu dostaw i usług (bez względu na okres wymagalności zapłaty) z tytułu podatków, dotacji, ceł, ubezpieczeń społecznych i innych świadczeń 7 8
Dział. Aktywa obrotowe i trwałe (w tys. zł) (dokończenie) strona 6 Stan na.. r. Stan na koniec okresu sprawozdawczego Inwestycje krótkoterminowe krótkoterminowe aktywa finansowe 9 w jednostkach powiązanych w pozostałych jednostkach środki pieniężne i inne aktywa pieniężne 3 Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe Aktywa obrotowe (wiersze +6+9+4) Aktywa trwałe (Aktywa razem Aktywa obrotowe) 4 5 6 należności długoterminowe ogółem inwestycje długoterminowe ogółem 7 8 Dział 3. Wybrane źródła finansowania majątku (w tys. zł) Stan na koniec okresu sprawozdawczego Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania (wiersze +4+7+4) Rezerwy na zobowiązania z tytułu odroczonego podatku dochodowego Zobowiązania długoterminowe 3 4 w tym z tytułu kredytów i pożyczek z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych 5 6
strona 7 Dział 3. Wybrane źródła finansowania majątku (w tys. zł) (dokończenie) Stan na koniec okresu sprawozdawczego Zobowiązania krótkoterminowe bez funduszy specjalnych z tytułu dostaw i usług (bez względu na okres wymagalności zapłaty) kredyty i pożyczki 7 8 9 w tym z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych zaliczki otrzymane na dostawy z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń i innych świadczeń z tytułu wynagrodzeń 3 Rozliczenia międzyokresowe 4 Część II. NAKŁADY NA ŚRODKI TRWAŁE Dział. Środki trwałe w budowie nowo rozpoczęte w okresie sprawozdawczym Liczba nowo rozpoczętych Wartość kosztorysowa nowo rozpoczętych (w tys.zł) Ogółem polegających na ulepszeniu a) a) Przez ulepszenie należy rozumieć przebudowę, rozbudowę, rekonstrukcję lub modernizację środka trwałego.
Dział. Nakłady na budowę, ulepszenie i nabycie środków trwałych oraz nabycie wartości niematerialnych i prawnych (w tys. zł) Ogółem nakłady (wiersze +3+5+6+7+8+9+) grunty (grupa ) w tym budynki i lokale oraz obiekty inżynierii lądowej i wodnej (grupy -) melioracje szczegółowe (rodzaj 6) maszyny i urządzenia techniczne (grupy 3-6) środki transportu narzędzia, przyrządy, ruchomości i wyposażenie (grupa 8) inwentarz żywy (grupa 9) 3 4 5 6 7 8 Nakłady w okresie sprawozdawczym na nowe obiekty majątkowe (budowę, zakup) oraz ulepszenia a) istniejących ogółem z importu b) 3 strona 8 nabycie używanych środków trwałych (nie należy ujmować w rubr. ) Koszty obsługi zobowiązań zaciągniętych w celu sfinansowania zakupu, budowy, lub ulepszenia środka trwałego oraz związane z nimi różnice kursowe w okresie sprawozdawczym Pozostałe nakłady związane z budową środka trwałego, które po jej zakończeniu nie będą stanowiły środka trwałego Z wartości ogółem przypada na roboty budowlano-montażowe Nakłady na wartości niematerialne i prawne - ogółem autorskie prawa majątkowe, prawa pokrewne, licencje i koncesje oprogramowanie komputerowe dokumentacja i projekty zagospodarowania złóż oraz oceny eksploatacji złóż, prawa eksploatacji gruntu związanego ze złożami koncesje i licencje (bez oprogramowania komputerowego) prawa do wynalazków, patentów, znaków użytkowych oraz zdobniczych koszty zakończonych prac rozwojowych koszty prac rozwojowych związanych z eksploatacją złóż 9 3 4 5 6 7 8 9 Dział 3. Leasing (w tys. zł, bez znaku po przecinku) Wypełnia leasingobiorca Wypełnia leasingodawca Wartość nowych środków Wartość środków trwałych trwałych przyjętych zakupionych w okresie w okresie sprawozdawczym sprawozdawczym do z przeznaczeniem do oddania odpłatnego używania na w leasing: mocy umowy o leasing: - finansowy - finansowy środki transportu - operacyjny - operacyjny a) Przez ulepszenie należy rozumieć przebudowę, rozbudowę, rekonstrukcję lub modernizację środka trwałego. b) Łącznie z wydatkami na środki trwałe wyprodukowane poza granicami kraju, a zakupione w kraju od dealera lub pośrednika. środki transportu 3 wartość firmy Nakłady na nieruchomości oraz prawa zaliczane do inwestycji środki transportu środki transportu 4