ANKIETA REKRUTACYJNA Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 6.1.1 Imię (imiona) i nazwisko Wiek - w chwili przestąpienia do projektu (ukończony) Miejsce urodzenia DANE PODSTAWOWE Data urodzenia Miejscowość Województwo NIP Pesel Stan cywilny ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (adres z dowodu osobistego) Gminy miejskie i miasto powyżej 25 tyś. Mieszkańców Gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat ADRES ZAMIESZKANIA ( jeśli jest inny niż stałego zameldowania) Gminy miejskie i miasto powyżej 25 tyś. Mieszkańców Gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat DANE KONTAKTOWE Brak tel domowy tel.kom. e-mail DANE DODATKOWE Wykształcenie Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne (szkoła średnia) (powyżej szkoły średniej- nie będące wyższym) Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Czy jesteś matką samotnie wychowującą dzieci TAK NIE TAK NIE TAK NIE Imiona i wiek wszystkich dzieci Wyższe Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Imiona i wiek dzieci pozostających w trakcie szkolenia pod opieką Veno s Studio Dane dotyczące zatrudnienia Statut na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Nie aktywna zawodowo Bezrobotna Długotrwale bezrobotna Ucząca się lub kształcąca Pracująca Zatrudniona w: Urlop macierzyński Urlop wychowawczy Zawód wykonywany TAK NIE TAK NIE
Ubezpieczenie TAK NIE Ubezpieczona przez kogo ( współmałżonek, Urząd Pracy, inne) Ostatnie miejsce pracy (zakład pracy, stanowisko, rodzaj zatrudnienia umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, inne) Podaj okres i długo przerwy w zatrudnieniu związanej z urodzeniem dziecka/dzieci Czy jesteś zainteresowana założeniem własnej działalności TAK NIE Czy jesteś zainteresowana warsztatami z podstaw obsługi Czy jesteś zainteresowana warsztatami z grafiki komputerowej komputera TAK NIE TAK NIE Opisz swoje zainteresowane artystyczne (muzyczne/plastyczne) Zdobyciem jakiej kwalifikacji jesteś zainteresowana W przypadku zakwalifikowana mnie do udziału w projekcie szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją deklaruję udział we wszystkich działaniach kierowanych do uczestniczek projektu. Będąc świadomą odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy oświadczam, że podane przez mnie dane osobowe i pozostałe informacje są zgodne ze stanem faktycznym (na podstawie art.233 1 i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1999 Kodeks Karny (Dz. U. 1997r. Nr 88, poz.553). W przypadku oświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do zwrotu kosztów związanych z uczestnictwem w projekcie. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpień 1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z póź. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu przez Projektodawcę oraz instytucje wskazane w systemie realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Zastrzegam sobie prawo wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania. Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawnych pokrewnych z dnia 4 luty 1994r. (t.j. Dz.U. 2006r. Nr 90 poz. 631 z póź. zm.) wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie mojego wizerunku oraz na rozpowszechnianie przez Veno s Studio wizerunku mojej osoby bez ograniczeń czasowych za pośrednictwem dowolnego medium. Zabrze, dnia Podpis uczestniczki Zabrze, dnia... Podpis osoby przyjmującej ankietę
Zabrze, Ja,.... PESEL oświadczam iż moje dziecko.... urodzony/a.., pozostaje pod opieką Veno s Studio w czasie zajęć w ramach projektu Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją... Podpis uczestniczki
Dane uczestniczki:... Zabrze, Oświadczam, że na zajęcia w ramach projektu Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją dojeżdżam samochodem/środkami komunikacji miejskiej *. Koszt przejazdu na podstawie opłat za bilety komunikacji miejskiej wynosi.zł w jedną stronę... (podpis) *- niepotrzebne skreślić
Dane uczestniczki:... Zabrze, Proszę o przekazanie wszystkich środków w ramach projektu 6.1.1 w formie gotówki/na numer konta bankowego:* Nr konta: W banku:.... (podpis) * - niepotrzebne skreślić
Dane uczestniczki:... Zabrze, o statusie osoby nieaktywnej zawodowo Projekt: Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją WND-POKL.6.1.1-24-077/09 Oświadczam, iż jestem osobą nieaktywna zawodowo (niezatrudnioną, nie zarejestrowaną w Miejskim / Powiatowym Urzędzie Pracy, nie wykonującą pracy zarobkowej, nie będącą rolnikiem ani domownikiem rolnika, tj. nie płacącą KRUS) i spełniam warunki uczestnictwa określone w Regulaminie uczestnictwa w projekcie Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją). Zostałam poinformowana o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego w przypadku podania nieprawdziwych danych i/lub złożenia nieprawdziwego oświadczenia i/lub zatajenia prawdy... (data i podpis)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją nr UDA-POKL.6.1.1-24-077/09 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... miejscowość, data.. czytelny podpis uczestnika projektu tel. (032) 777 44 10, e-mail: sekretariat@venos.pl, www.venos.zabrze.pl
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, urodzona., deklaruję udział w projekcie Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją nr WND-POKL.6.1.1-24-077/09 realizowanym przez Veno s Studio Wenancjusz Ochmann ul. Wolności 311, 41-800 Zabrze, w okresie od 01.01.2010r. do 31.08.2011r. na podstawie umowy z Samorządem Województwa Śląskiego nr UDA-POKL.6.1.1-24-077/09 Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspierania aktywności zawodowej w regionie, Poddziałanie 6.1.1 Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy.... data i czytelny podpis uczestnika