PRACE KAZUISTYCZNE Marzenna BROSZKIEWICZ 1 Wojciech DRYGAS 1,2 Diagnostyka w intensywnych interwencjach leczenia palenia i uzależnienia od tytoniu przy użyciu wybranych testów i teorii rekomendowanych w Polsce ocena krytyczna badacza The diagnostics in the intensive interventions of treating tobacco use and dependence in Poland by using some recommended tests and theories researcher s critical assessment 1 Katedra Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Kierownik: Prof. dr hab. n.med. Wojciech Drygas 2 Zakład Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia, Instytut Kardiologii w Warszawie Kierownik: Prof. dr hab. n.med. Wojciech Drygas Dodatkowe słowa kluczowe: test uzależnienia nikotynowego Fagerströma test motywacji Schneider transteoretyczny model etapów zmian zachowań ocena krytyczna badacza rekomendacje paneli ekspertów Additional key words: Fagerström Test for Nicotine Dependence Schneider Test Transtheoretical Model of Behaviour Changes researcher s critical assessment panel experts recommendations Adres do korespondencji: Dr n. o zdrowiu Marzenna Broszkiewicz ul. Żeligowskiego 7/9, 90-752 Łódź tel. 042 6393265 faks 042 6393269 e-mail: marzenna.broszkiewicz@umed.lodz.pl Wprowadzenie: Diagnostyka w intensywnych interwencjach leczenia palenia i uzależnienia od tytoniu powinna obejmować, między innymi, oceny: natężenia uzależnienia od tytoniu oraz motywacji i fazy gotowości do rzucenia palenia. Cel pracy: Ocena krytyczna badacza, na podstawie wyników badania własnego, przydatności w praktyce klinicznej, rekomendowanych w Polsce wybranych testów i modeli diagnostycznych: Testu Uzależnienia Nikotynowego Fagerstroma FTND, testu motywacji Schneider ST oraz transteoretycznego modelu etapów zmian zachowań Prochaski i DiClemente TTM. Materiał i metoda: Materiał badawczy zgromadzono w latach 2001-2007 wśród uczestników intensywnej interwencji zaprzestania palenia w formacie grupowym zrealizowanej w aglomeracji łódzkiej oraz w badaniu follow-up przeprowadzonym w latach 2008-2009 z użyciem techniki ankiety pocztowej i weryfikacją biochemiczną wyniku długoterminowego. Do pracy włączono wybrane wyniki analizy jedno- i wieloczynnikowej zarówno dla efektu krótko- jak i długoterminowego interwencji, ze szczególnym uwzględnieniem zmiennych: uzależnienie od nikotyny i motywacja do rzucenia, mierzonych testami Fagerströma i Schneider. Wyniki: W populacji badanej, reprezentatywnej dla populacji osób poszukujących terapii intensywnych w Łodzi w latach zbierania materiału badawczego, analizowane zmienne różnicowały w ograniczonym zakresie jedynie badaną populację kobiet. Wynik FTND <7 punktów, interpretowany jako brak uzależnienia biologicznego od nikotyny, okazał się jedynym czynnikiem o mocy predyktywnej dla rzucenia palenia przez kobiety w wyniku Background: Diagnostics in the intensive interventions of tobacco use and dependence should include, among others assessments of nicotine dependence, motivation to quit and readiness to change. Objective: Based on the own research findings critical researcher s assessment of the accuracy of some recommended diagnostic tests and theories such as Fagerström Test for Nicotine Dependence FTND, Schneider Test ST and Transtheoretical Model of Behaviour Changes for clinical practice in Poland. Methods: Data were collected between 2001 and 2007 in the outpatient clinic in Lodz where group-based smoking cessation intensive intervention was provided to smokers. Follow-up study by postal questionnaire and cotinine saliva test was performed in 2008. Some short- and long-term outcomes of the uni- and multivariate analyses with nicotine dependence and motivation to quit variables measured by FTND and ST were included into paper. Results: In the research population that was representative for treatmentseekers in Lodz, both of two variables differentiated the female population only, with FTND score <7 points as one of the predictors of quitting smoking in group-based intervention. Neither FTND nor ST differentiated male population in the research. Conclusions: The conclusion of the paper based on the own research findings supported by subject literature is as following. The state of panel experts recommendations refers to the nicotine dependence and motivation to quit should be defined in Poland as popularity outstrips evidence. The urgent revision of previous recommendations is needed. It should be provided for the clinical practice new tests 846 Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10 M. Broszkiewicz i wsp.
udziału w interwencji. Żaden z analizowanych testów nie różnicował badanej populacji mężczyzn. Wnioski: Na podstawie wyników badania własnego, znajdującego poparcie w literaturze przedmiotu, sformułowano wniosek, że stan rekomendacji dotyczących testów do diagnozowania uzależnienia od nikotyny i motywacji do rzucenia palenia w Polsce można określić jako popularność przewyższającą dowody. Należy zrewidować dotychczasowe rekomendacje. Na podstawie rzetelnego przeglądu standardów diagnostycznych na świecie, należy udostępnić dla potrzeb praktyki klinicznej, testy o udowodnionej czułości, odzwierciedlające współczesne teorie dotyczące uzależnienia od nikotyny oraz motywacji i gotowości do rzucenia. Należy prowadzić dalsze badania nad oceną trafności diagnostycznej rekomendowanych testów. with high sensitivity better reflecting modern concepts of nicotine dependence as well as motivation and readiness to quit. The further research on assessment of diagnostic accuracy of recommended tools is needed. Wstęp Interwencje intensywne leczenia palenia i uzależnienia od tytoniu zostały zdefiniowane przez panel ekspertów US Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 [6] jako terapie kompleksowe, realizowane w ciągu większej liczby wizyt, przez dłuższy okres czasu, dostarczane przez większą liczbę specjalistów, adresowane do każdej osoby palącej tytoń, która wyraża chęć uczestniczenia w nich. Istnieją dowody naukowe, że interwencje intensywne są bardziej efektywne, niż interwencje kliniczne i w ich wyniku osiągane są wyższe wskaźniki zaprzestania palenia. Dodatkowo zwraca się uwagę, że interwencje intensywne realizowane przez specjalistów leczenia palenia i uzależnienia od tytoniu stanowią ważny zasób dla pacjentów, którzy, oprócz terapii realizowanej przez lekarza pierwszego kontaktu lub lekarza specjalistę, mają możliwość wyboru innej metody leczenia. Według rekomendacji US Clinical Practice Guideline 2008 intensywne interwencje leczenia palenia i uzależnienia od tytoniu powinny zawierać następujące komponenty: kompleksowa diagnostyka, udział wielu specjalistów, wysoka intensywność, zróżnicowane formaty, różnorodne typy poradnictwa i terapii behawioralnych, dołączona terapia lekiem, różne populacje docelowe. Diagnostyka w intensywnych interwencjach leczenia palenia i uzależnienia od tytoniu powinna obejmować oceny: postawy pacjenta wobec palenia (palacz codzienny, palacz okazjonalny), natężenia ekspozycji na dym tytoniowy na podstawie pomiarów markerów biologicznych dymu tytoniowego, specjalistyczną, w tym biomedycznego ryzyka, natężenia uzależnienia od tytoniu, motywacji do rzucenia palenia etapu gotowości do rzucenia W wytycznych dla Polski zawartych w dokumentach: Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu 2005 [15] oraz Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki PFP 2010 [14] do oceny natężenia uzależnienia od tytoniu rekomendowany jest Test Uzależnienia Nikotynowego Fagerströma (ang. Fagerstrom Test for Nicotine Dependence FTND) [9], do oceny motywacji do rzucenia palenia - test motywacyjny Schneider TS. Do oceny etapu gotowości do rzucenia Konsensus rekomenduje transteoretyczny model etapów zmian zachowań (ang. Transtheoretical Model of Behaviour Changes TTM) Prochaski i DiClemente [17,18]. Wszystkie wymienione narzędzia diagnostyczne zostały użyte przez pierwszego autora pracy w badaniu własnym, zgodnie z polskimi rekomendacjami. Celem pracy jest ocena krytyczna badacza, na podstawie wyników badania własnego, przydatności w praktyce klinicznej testów do oceny: natężenia uzależnienia od tytoniu (FTND), motywacji do rzucenia palenia (TS) oraz modelu etapów gotowości do rzucenia (TTM) rekomendowanych w Polsce. W dostępnej literaturze przedmiotu w języku polskim nie znaleziono podobnych prac krytycznych popartych wynikami badań własnych. Materiał i metody Charakterystyka populacji badanej Do analizy włączono materiał badawczy zgromadzony w latach 2001-2007 wśród uczestników interwencji intensywnej zaprzestania palenia w formacie grupowym zrealizowanej w specjalistycznej poradni antytytoniowej przy ZOZ Miejskim Ośrodku Profilaktyki Zdrowotnej w Łodzi. W okresie od września 2008 roku do maja 2009 roku przeprowadzono wśród uczestników interwencji badanie follow-up przy zastosowaniu techniki ankiety pocztowej. Grupę badaną stanowiły osoby, które według kolejności zgłoszenia (quasi-randomizacja), zostały skierowane do co drugiej grupy (łącznie 52 grupy), spośród wszystkich utworzonych, w których interwencję, według programu autorskiego, realizowała terapeutka poradnipierwsza autorka niniejszej pracy. Do grupy badanej weszło 627 osób, co stanowiło 47,8% wszystkich uczestników programów terapii grupowej dla osób palących tytoń zrealizowanych w okresie objętym obserwacją. Losowy dobór pacjentów i terapeutów do interwencji pozwala uznać grupę badaną za reprezentatywną dla ogółu uczestników interwencji. Metody rekrutacji uczestników do interwencji, charakterystyka osób badanych, opis interwencji i przebieg badania follow-up oraz wybrane wyniki skuteczności krótko- i długoterminowej zostały już wcześniej opublikowane przez autorów pracy [1,2]. Pomiar uzależnienia od nikotyny, motywacji i gotowości do rzucenia wśród osób badanych na etapie: przed rozpoczęciem programu. Operacjonalizacja zmiennych. Przed rozpoczęciem programu poddano osoby badane kompleksowej procedurze diagnostycznej z punktu widzenia założeń intensywnej interwencji w formacie grupowym. Z każdym z badanych zostały przeprowadzone dwa wywiady. W pierwszej kolejności lekarz-specjalista chorób wewnętrznych (z otwartą specjalizacją z psychiatrii) przeprowadził wywiad diagnostyczny. Każda osoba badana wypełniła kwestionariusz Ankiety osoby palącej realizowany techniką ankiety pod nadzorem oraz kwestionariusze: Testu Uzależnienia Nikotynowego Fagerströma FTND oraz testu motywacji Schneider. Test Fagerströma składa się z czterech pytań rozstrzygnięcia, którym przypisano punktację dwustopniową 0-1 i dwóch pytań zamkniętych z kafeterią odpowiedzi, którym przypisano punktację czterostopniową 0-3. Im wyższy wynik tym wyższy poziom uzależnienia nikotynowego. Operacjonalizacja zmiennej: za uzależnienie biologiczne przyjęto wynik 7 punktów, za uzależnienie behawioralne przyjęto wynik <7 punktów. Test motywacji Schneider składa się z 12 pytań rozstrzygnięcia, którym przypisano punktację dwustopniową 0-1. Im wyższy wynik tym wyższy poziom motywacji. Operacjonalizacja zmiennej : za motywację wysoką przyjęto wynik 7punktów, za motywację niską przyjęto wynik <7 punktów. W następnej kolejności terapeuta leczenia zespołu uzależnienia tytoniowego ZUT przeprowadził wywiad zawierający elementy wywiadu motywującego Rollnicka i Millera (ang. Motivational Interviewing MI) [20], rozmowę przygotowującą do udziału w programie grupowym oraz ocenę fazy gotowości do zaprzestania palenia według transteoretycznego modelu etapów zmian TTM. Model zakłada, że osoba paląca tytoń przechodzi przez sześć kolejnych faz motywacyjnych: Prekontemplacja: osoba paląca nie postrzega swojego palenia jako problemu i nie ma zamiaru rzucenia w najbliższej przyszłości (zazwyczaj w okresie dłuższym niż 6 miesięcy). Kontemplacja: osoba paląca jest świadoma, że jej palenie jest problemem i myśli poważnie o przezwyciężeniu tego, ale nie podejmuje żadnych działań; na tym etapie może oświadczać, że poważnie rozważa zmianę zachowania w ciągu następnych 6 miesięcy. Przygotowanie: osoba paląca zamierza podjąć działanie w ciągu następnego mie- Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10 847
siąca i podjęła nieudaną próbę rzucenia na 24 godziny w ciągu minionego roku. Działanie: osoba paląca podejmuje zmianę zachowania, rzuca palenie i czyni to skutecznie przez okres od jednego dnia do 6 miesięcy. Utrzymanie: obecny ex-palacz pracuje nad tym, aby zapobiec nawrotowi i utrwalić swoją abstynencję przez okres dłuższy niż 6 miesięcy. Zakończenie (nie występuje we wszystkich wersjach modelu): jednostka zakończyła proces zmiany, trwale zaadoptowała nowy wzór zachowania, zyskała wysoki poziom zaufania wobec sytuacji wysokiego ryzyka i nawrotu. Model zakłada, że etapy zmian poddają się dokładnej diagnozie i na tej podstawie można zaproponować odpowiednio dopasowaną interwencję. Etap zmian odpowiada fazie gotowości jednostki do rzucenia. Przyrostowe przemieszczanie się przez etapy zmian pozwala przewidywać wyższe końcowe poziomy abstynencji tytoniowej [16]. Operacjonalizacja zmiennej: do interwencji zakwalifikowano tylko te osoby palące tytoń, których poziom gotowości do rzucenia zdiagnozowano, według etapów zmian, jako Przygotowanie lub Działanie. Metody statystycznej analizy danych Ocena statystyczna zależności pomiędzy zmiennymi została dokonana przy poziomie istotności 0,05 przy zastosowaniu testów dwustronnych. Dla wyłonienia czynników uwzględnionych w analizie wieloczynnikowej przyjęto poziom istotności 0,05 dla różnic pomiędzy badanymi grupami. Wszystkie czynniki różnicujące badane grupy przy podanym poziomie istotności zostały wprowadzone do modelu wieloczynnikowego. Szansa rzucenia palenia w programie i utrzymania długoterminowej przedłużonej/ nieprzerwanej abstynencji tytoniowej PA (ang. prolonged abstinence) oceniana była przy pomocy ilorazu szans - wskaźnika OR (ang. odds ratio). Dokonano analizy jednoczynnikowej, jak i wieloczynnikowej oraz analizowano potencjalne różnice w skuteczności interwencji, porównując ilorazy szans w badanych podgrupach. Różnice te oceniono statystycznie testując interakcję pomiędzy badanym czynnikiem, a interwencją w modelu. Dla wykrycia interakcji pomiędzy jakościowymi zmiennymi niezależnymi istotnie powiązanymi ze zmienną wynikową użyto analizy log-liniowej. Jako potencjalny czynnik zakłócający przyjęto płeć - czynnik ryzyka badanych zmiennych zależnych na podstawie literatury przedmiotu. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu pakietów statystycznych PASW Statistics 17.0.2 i STATISTICA 8.0. Wyniki W pracy przedstawiono i omówiono wybrane wyniki badania własnego z włączeniem zmiennych: uzależnienie od nikotyny i motywacja do rzucenia, mierzonych testami Fagerströma i Schneider. Predyktory pre-terapeutyczne rzucenia palenia w wyniku udziału w programie i utrzymania długoterminowej nieprzerwanej abstynencji tytoniowej przez kobiety i mężczyzn Tabela I Czynniki pre-terapeutyczne wpływające na rzucenie palenia przez kobiety w wyniku udziału w programie grupowym (N=333). Relationship between effectiveness of smoking cessation in group-based program and pre-treatment factors among women (N=333). Czynnik Wiek (lata) Zaprzestanie palenia w wyniku udziału w programie N n % OR p < 50 143 94 65,7 1,12 50 190 120 63,2 1,00 Stan cywilny Mężatka 190 121 63,7 0,94 Wolna 140 91 65,0 1,00 Wykształcenie n=326 Wyższe 80 63 78,8 2,41 Pozostałe poziomy 246 149 60,6 1,00 Status zawodowy n=316 Pracownik umysłowy 101 81 80,2 2,92 Pozostali 215 125 58,1 1,00 Staż palenia (lata) < 40 286 190 66,4 1,90 40 47 24 51,1 1,00 Wiek inicjacji tytoniowej (lata) 15 26 16 61,5 0,88 >15 307 198 64,5 1,00 Liczba papierosów/dobę 20 202 140 69,3 1,00 >20 131 74 56,5 0,58 Wcześniejsze próby rzucenia palenia Tak 275 186 67,6 1,00 Nie 58 28 48,3 0,45 Wcześniejszy sukces w rzuceniu Brak lub wcześniejsza abstynencja 3 miesięcy 222 129 58,1 0,42 Abstynencja wcześniejsza >3 miesięcy 111 85 76,6 1,00 Praca z palącymi n=311 Nie pracuje lub nie pracuje z palącymi 211 128 60,7 0,51 Pracuje z palącymi 100 75 75,0 1,00 Poziom narażenia na SDT n=332 Brak narażenia lub narażenie niskie 260 159 61,2 1,00 Narażenie wysokie 72 54 75,0 1,91 Palenie partnera n=330 Brak partnera lub partner niepalący 235 150 63,8 0,94 Partner palący 95 62 65,3 1,00 Motywacja zdrowotna rzucenia n=328 Tak 115 72 62,6 0,87 Nie 213 140 65,7 1,00 Wynik testu motywacji Schneider (0-12) Motywacja niska (<7) 102 54 52,9 0,49 Motywacja wysoka ( 7) 227 158 69,6 1,00 Poziom samo skuteczności/wiary w sukces (1-10) Niski (1-4) 53 24 45,3 0,39 Wysoki lub umiarkowany(5-10) 280 190 67,9 1,00 Wynik testu uzależnienia Fagerstroma(0-10) Uzależnienie behawioralne (<7) 169 123 72,8 2,12 Uzależnienie biologiczne ( 7) 163 91 55,8 1,00 Stan zdrowia n=325 Osoby z chorobami tytoniozależnymi 141 80 56,7 1,00 Pozostałe 184 128 69,6 1,74 Wcześniejsze zalec lekarza rzucenia palenia n=304 Tak 209 120 57,4 1,00 0,011 Nie 95 69 72,6 1,97 0,627 0,805 0,003 0,000 0,042 0,763 0,017 0,005 0,001 0,013 0,037 0,806 0,573 0,004 0,002 0,001 0,017 848 Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10 M. Broszkiewicz i wsp.
Tabela II Wyniki analizy wieloczynnikowej dla czynników pre-terapeutycznych wpływających na rzucenie palenia przez kobiety w wyniku udziału w programie grupowym. Outcomes of the multivariate logistic regression for pre-treatment variables associated with the effectiveness of groupbased smoking cessation program among women. Czynnik OR 95% CI Wykształcenie Wyższe 2,41 1,27 4,57 Pozostałe poziomy 1,00 Ref. Wcześniejsze próby rzucenia palenia Tak 2,25 1,19 4,25 Nie 1,00 Ref. Poziom samoskuteczności/wiary w sukces (1-10) Wysoki lub umiarkowany (5-10) 2,24 1,19 4,21 Niski (1-4) 1,00 Ref. Stan zdrowia Osoby z chorobami tytoniozależnymi 0,58 0,36 0,96 Pozostali 1,00 Ref. Wynik testu Fagerstroma(0-10) Uzależnienie behawioralne (<7) 2,21 1,34 3,65 Uzależnienie biologiczne ( 7) 1,00 Ref. Tabela IV Wyniki analizy wieloczynnikowej dla czynników pre-terapeutycznych wpływających na rzucenie palenia przez mężczyzn w wyniku udziału w programie grupowym. Outcomes of the multivariate logistic regression for pre-treatment variables associated with the effectiveness of groupbased smoking cessation program among men. Czynnik OR 95% CI Wykształcenie Podstawowe 1,00 Ref. Ponadpodstawowe 4,53 1,62 12,66 Motywacja zdrowotna rzucenia Tak 2,43 1,25 4,71 Nie 1,00 Ref. Ze względu na nadreprezentację kobiet w stosunku do mężczyzn w populacji badanej (64,4% vs 35,6%), brak istotnej zależności pomiędzy płcią a wynikiem terapii (p>0,05) oraz teorię, według której modele rzucania palenia przez kobiety i mężczyzn różnią się [22], przeprowadzono analizę predykcyjną czynników przewidujących rzucenie palenia w wyniku udziału w programie osobno w grupach płci. Analizę predykcyjną czynników pre-terapeutycznych przeprowadzono dla populacji terapeutycznej (N=517). Dla populacji terapeutycznej wskaźnik rzucenia palenia w programie nie różnił się istotnie w zależności od płci i wynosił dla kobiet i mężczyzn odpowiednio: 64,3% i 59,8% (p>0,05). Predyktory pre-terapeutyczne rzucenia palenia przez kobiety Przeprowadzono analizę jednoczynnikową dla czynników pre-terapeutycznych wpływających na rzucenie palenia przez kobiety (Tabela I). Rozpoznano 13 czynników istotnie powiązanych z rzuceniem palenia przez kobiety: wykształcenie, status zawodowy, staż palenia, liczba wypalanych papierosów, wcześniejsze próby rzucenia, wcześniejszy sukces w rzuceniu, praca z osobami palącymi, poziom narażenia na SDT, wynik testu motywacji Schneider, poziom samo skuteczności/wiary w sukces, wynik testu Fagerstroma, stan zdrowia, wcześniejsze zalecenie lekarza rzucenia. W celu wyłączenia z analizy wieloczynnikowej zmiennych niezależnych, między którymi zachodziły interakcje, zastosowano analizę log-liniową. Wyłączono z analizy zmienne: status zawodowy, liczba wypalanych papierosów, poziom narażenia na SDT, zalecenie lekarza rzucenia, które były silnie powiązane z pozostałymi zmiennymi niezależnymi. W następnym kroku przeprowadzono analizę wieloczynnikową dla N=333 (n=16 brak danych usunięto z analizy), w tym: n=206 (65,3%) - wynik terapii: rzuciła palenie, n=111(34,7%)-wynik terapii: nie rzuciła palenia. W wyniku przeprowadzonej analizy wieloczynnikowej (Tabela II) uzyskano model predykcyjny z pięcioma czynnikami, istotnie dopasowany do danych (χ 2 (5)=36,980; p<0,00000). Zmienne wprowadzone do modelu okazały się czynnikami istotnie prognozującymi rzucenie palenia przez kobiety w wyniku udziału w programie grupowym. Wśród kobiet, które wzięły udział w programie grupowym wzrastała 2-krotnie szansa rzucenia palenia, gdy: miały wykształcenie wyższe, w porównaniu do poniżej wyższego (OR 2,41; 95%CI 1,27-4,57), podejmowały w programie kolejną próbę rzucenia, w porównaniu do pierwszej (OR 2,25; 95%CI 1,19-4,25), miały wysoki lub umiarkowany poziom samo skuteczności/ wiary w sukces, w porównaniu do niskiego (OR 2,24; 95%CI 1,19-4,21), były uzależnione behawioralnie, w porównaniu do uzależnionych biologicznie (OR 2,21; 95%CI 1,34-3,65) oraz spadała szansa rzucenia palenia o 42%, gdy leczyły się z powodu chorób tytoniozależnych, w porównaniu do kobiet bez tych chorób (OR 0,58; 95%CI 0,36-0,96). Predyktory pre-terapeutyczne rzucenia palenia przez mężczyzn W wyniku przeprowadzonej analizy jednoczynnikowej rozpoznano dwie zmienne niezależne: wykształcenie i motywacja zdrowotna, istotnie powiązane z rzuceniem palenia przez mężczyzn. (Tabela III). Do analizy wieloczynnikowej wprowadzono obydwie zmienne dla N=184 (n=7 brak danych usunięto z analizy), w tym włączonych do analizy: n=106 (59,9%) - wynik: rzucił palenie, n=71 (40,1%) - wynik: nie rzucił palenia. W wyniku analizy uzyskano model predykcyjny z dwiema zmiennymi, istotnie dopasowany do danych (χ 2 (2)=16,670; p<0,001). Obydwie zmienne okazały się czynnikami istotnie prognozującymi rzucenie palenia przez mężczyzn w wyniku udziału w programie terapii grupowej. Wśród mężczyzn, którzy wzięli udział w programie grupowym wzrastała szansa rzucenia palenia: 4,5-krotnie, gdy mieli wykształcenie ponadpodstawowe, w porównaniu do podstawowego (OR 4,53; 95% CI 1,62-12,66) i 2,5-krotnie, gdy mieli motywację zdrowotną, w porównaniu do braku tej motywacji (OR 2,43; 95% CI 1,25-4,71). Szeroki przedział ufności dla ilorazu szans czynnika wykształcenie skłania do ostrożności w interpretacji uzyskanego wyniku (Tabela IV). Czynniki pre-terapeutyczne przewidujące utrzymanie przez kobiety długoterminowej nieprzerwanej abstynencji tytoniowej PA Przeprowadzono analizę jednoczynnikową dla zmiennych pre-terapeutycznych wpływających na utrzymanie nieprzerwanej długoterminowej abstynencji tytoniowej PA przez kobiety (Tabela V). Wśród zmiennych pre-terapeutycznych rozpoznano trzy czynniki istotnie powiązane ze zmienną wynikową: wykształcenie, wcześniejszy sukces w rzuceniu i motywacja zdrowotna do rzucenia. Do analizy wieloczynnikowej wprowadzono wszystkie zmienne, nie wchodzące w interakcje pomiędzy sobą. Analizę przeprowadzono dla N=300 (33 przypadki wyłączono, w tym: 28 nie spełniających kryteriów analizy, 5 brak danych), w tym: n=40 (13,3%) - utrzymała długoterminową abstynencję PA, n=260 (86,7%) - nie utrzymała długoterminowej abstynencji PA. W wyniku przeprowadzonej analizy wieloczynnikowej (Tabela VI) uzyskano model predykcyjny z dwiema zmiennymi, istotnie dopasowany do danych (χ 2 (2)=12,285; p=0,00215). Obydwie zmienne okazały się czynnikami pre-terapeutycznymi istotnie prognozującymi utrzymanie przez kobiety długoterminowej nieprzerwanej abstynencji PA uzyskanej w wyniku udziału w programie Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10 849
grupowym dla osób palących tytoń. Wśród kobiet, które uczestniczyły w programie wzrastała szansa utrzymania nieprzerwanej długoterminowej abstynencji tytoniowej PA: 2-krotnie, gdy miały wcześniejszy sukces w rzuceniu palenia z abstynencją powyżej 3 miesięcy, w porównaniu do braku takiego sukcesu (OR 2,44; 95% CI 1,23-4,84) i 2,5-krotnie, gdy przystąpiły do programu z motywacją zdrowotną, w porównaniu do braku tej motywacji (OR 2,73; 95%CI 1,15-6,49). Czynniki pre-terapeutyczne przewidujące utrzymanie przez mężczyzn długoterminowej nieprzerwanej abstynencji tytoniowej PA Przeprowadzono analizę jednoczynnikową dla zmiennych pre-terapeutycznych wpływających na utrzymanie długoterminowej abstynencji tytoniowej PA przez mężczyzn (Tabela VII). Wśród zmiennych pre-terapeutycznych znaleziono dwa czynniki istotnie powiązane ze zmienną wynikową: staż palenia i stan zdrowia. Do analizy wieloczynnikowej wprowadzono obydwie zmienne, nie wchodzące w interakcje pomiędzy sobą. Analizę wieloczynnikową przeprowadzono dla N=167 (17 przypadków wyłączono, w tym: 16 - nie spełniających kryteriów analizy, 1 brak danych), w tym włączonych do analizy: n=27 (16,2 %)-utrzymał długoterminową abstynencję PA, n=140 (83,8%)-nie utrzymał długoterminowej abstynencji PA. W wyniku analizy wieloczynnikowej (Tabela VIII) uzyskano model predykcyjny z dwiema zmiennymi, istotnie dopasowany do danych (χ 2 (2)=14,174; p=0,00084). Obydwie zmienne okazały się czynnikami pre-terapetycznymi istotnie prognozującymi utrzymanie przez mężczyzn długoterminowej nieprzerwanej abstynencji PA uzyskanej w wyniku udziału w programie grupowym dla osób palących tytoń. Wśród mężczyzn, którzy wzięli udział w programie wzrastała szansa utrzymania nieprzerwanej długoterminowej abstynencji tytoniowej PA: 4-krotnie, gdy mieli staż palenia 40 lat i powyżej, w porównaniu do mężczyzn z krótszym stażem (OR 3,98; 95% CI 1,59-9,92) oraz 3-krotnie, gdy byli zdrowi lub leczący się z powodu innych chorób niż tytoniozależne lub psychiczne (OR 3,13; 95%CI 1,26-7,78). Omówienie Przedstawione wybrane wyniki badania własnego pokazują, że w populacji badanej, która była reprezentatywna dla populacji osób poszukujących terapii intensywnych w Łodzi w latach zbierania materiału badawczego, obydwie zmienne: uzależnienie od tytoniu i motywacja do rzucenia palenia, mierzone przy użyciu rekomendowanych w Polsce testów Fagerströma i Schneider, różnicowały w ograniczonym zakresie jedynie populację kobiet. Przy czym tylko jeden wynik FTND <7 punktów, interpretowany jako brak uzależnienia biologicznego od nikotyny, okazał się mieć moc predyktywną dla rzucenie palenia przez kobiety w wyniku udziału w interwencji. Żaden z analizowanych testów nie różnicował populacji mężczyzn. Wynik różnicowania populacji badanej w zakresie motywacji do rzucenia, zarówno w Tabela III Czynniki pre-terapeutyczne wpływające na rzucenie palenia przez mężczyzn w wyniku udziału w programie grupowym (N=184). Relationship between effectiveness of smoking cessation in group-based program and pre-treatment factors among men (N=184). Czynnik Wiek (lata) Zaprzestanie palenia w wyniku udziału w programie N n % OR p < 50 93 60 64,5 1,49 50 91 50 54,9 1,00 Stan cywilny Żonaty 130 80 61,5 1,27 Wolny 52 29 55,8 1,00 Wykształcenie n=179 Podstawowe 21 6 28,6 1,00 Ponadpodstawowe 158 101 63,9 4,43 Staż palenia (lata) <20 35 23 65,7 1,25 20-39 106 61 57,5 0,89 40 43 26 60,5 1,00 Wiek inicjacji tytoniowej (lata) 15 37 21 56,8 0,86 >15 147 89 60,5 1,00 Liczba papierosów/dobę 20 105 63 60,0 1,00 >20 79 47 59,5 0,98 Wcześniejsze próby rzucenia palenia Tak 159 95 59,7 1,00 Nie 25 15 60,0 1,01 Wcześniejszy sukces w rzuceniu Brak lub wcześniejsza abstynencja 3 miesięcy 140 85 60,7 1,18 Abstynencja wcześniejsza >3 miesięcy 44 25 56,8 1,00 Praca z palącymi n=171 Nie pracuje lub nie pracuje z palącymi 105 60 57,1 0,76 Pracuje z palącymi 66 42 63,6 1,00 Poziom narażenia na SDT Brak narażenia lub narażenie niskie 152 90 59,2 1,00 Narażenie wysokie 31 20 64,5 1,25 Palenie partnerki Brak partnerki lub partnerka niepaląca 137 78 56,9 0,60 Partnerka paląca 45 31 68,9 1,00 Motywacja zdrowotna rzucenia n=182 Tak 121 81 66,9 1,00 Nie 61 28 45,9 0,42 Wynik testu motywacji Schneider(0-12) n=183 Motywacja niska (<7) 53 33 62,3 1,17 Motywacja wysoka ( 7) 130 76 58,5 1,00 Poziom samoskuteczności(1-10) Niski (1-4) 26 15 57,7 0,90 Wysoki /Umiarkowany(5-10) 158 95 60,1 1,00 Wynik testu uzależnienia Fagerstroma(0-10) Uzależnienie behawioralne (<7) 87 52 59,8 0,99 Uzależnienie biologiczne ( 7) 97 58 59,8 1,00 Stan zdrowia n=183 Osoby z chorobami tytoniozależnymi 76 41 53,9 1,00 Pozostali 107 69 64,5 1,55 Wcześniejsze zalec lekarza rzucenia palenia n=169 Tak 118 67 56,8 1,00 Nie 51 34 66,7 1,52 0,186 0,473 0,004 0,690 0,675 0,945 0,981 0,646 0,399 0,689 0,156 0,006 0,634 0,815 0,997 0,151 0,229 850 Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10 M. Broszkiewicz i wsp.
Tabela V Czynniki pre-terapeutyczne wpływające na utrzymanie przez kobiety nieprzerwanej długoterminowej abstynencji tytoniowej PA (N=305). Relationship between prolonged tobacco abstinence PA after smoking cessation in group-based program and pretreatment factors among women (N=305). Czynnik grupie kobiet, jak i mężczyzn uzyskano przy użyciu innej zmiennej jakościowej motywacja zdrowotna, mierzonej poprzez pytanie rozstrzygnięcia. Czynnik ten okazał się być silnym predykatorem długoterminowej nieprzerwanej abstynencji tytoniowej PA w populacjach kobiet i mężczyzn. Podobny efekt różnicowania populacji kobiet uzyskano przy użyciu innej zmiennej motywacyjnej poziom samo skuteczności/wiary w sukces mierzonej w prosty sposób przy użyciu trzystopniowej skali jakościowej: niski, umiarkowany, wysoki, bez skomplikowanego testu Długoterminowa abstynencja tytoniowa PP Wiek (lata) N n % OR p 20-50 88 10 11,4 0,80 > 50 217 30 13,8 1,00 Wykształcenie Wyższe 79 16 20,3 1,00 Pozostałe 212 24 11,3 0,50 Staż palenia (lata) <40 262 35 13,4 1,00 40 43 5 11,6 0,85 Liczba papierosów/dobę 20 185 29 15,7 1,00 >20 120 11 9,2 0,54 Wcześniejszy sukces w rzuceniu Brak lub wcześniejsza abstynencja 3 miesięcy 200 19 9,5 1,00 Abstynencja wcześniejsza > 3 miesięcy 105 21 20,0 2,38 Motywacja zdrowotna do rzucenia palenia Tak 200 33 16,5 1,00 Nie 100 7 7,0 0,38 Wynik testu uzależnienia Fagerstroma(0-10) Uzależnienie behawioralne (<7) 153 25 16,3 1,78 Uzależnienie biologiczne( 7) 152 15 9,9 1,00 Stan zdrowia n=296 Osoby zdrowe lub leczone z powodu innych chorób 122 14 11,5 0,85 Osoby z ch.tytoniozależnymi lub ch.psychicznymi 174 23 13,2 1,00 Wcześniejsze zalecenie lekarza rzucenia palenia n=280 Tak 192 28 14,6 1,00 Nie 88 9 10,2 0,67 Tabela VI Wyniki analizy wieloczynnikowej dla czynników pre-terapeutycznych wpływających na utrzymanie przez kobiety długoterminowej abstynencji tytoniowej PA. Outcomes of the multivariate logistic regression for pre-treatment variables associated with the prolonged tobacco abstinence PA after group-based smoking cessation program among women. Czynnik OR 95% CI Wcześniejszy sukces w rzuceniu palenia Brak wcześniejszej abstynencji lub abstynencja 3 miesięcy 1,00 Ref. Wcześniejsza abstynencja > 3 miesięcy 2,44 1,23 4,84 Motywacja zdrowotna Tak 2,73 1,15 6,49 Nie 1,00 Ref. 0,564 0,040 0,755 0,100 0,010 0,022 0,094 0,655 0,318 diagnostycznego. W kontekście przyjęcia przez badaczy hipotezy o silnej motywacji do rzucenia palenia przez uczestników populacji badanej, którzy podejmowali wcześniej wielokrotne próby rzucenia palenia i poszukiwali terapii intensywnych, przedstawione i omówione wyniki badania własnego, uzyskane przy użyciu rekomendowanych testów, skłoniły autorów pracy do poszukania wyjaśnienia braku potwierdzenia hipotezy badawczej w literaturze przedmiotu. Przegląd literatury przedmiotu dostarczył autorom pracy materiału dla potwierdzenia hipotezy o braku wysokiej czułości obydwu testów a tym samym, braku dostatecznego uzasadnienia do rekomendowania ich dla potrzeb praktyki klinicznej. Heatherton i współautorzy [9], autorzy rewizji Fagerström Tolerance Questionnaire FTQ, którzy do pierwszej wersji testu Fagerströma opublikowanej w 1978 roku, dołożyli w 1991 roku dodatkowe dwa pytania diagnostyczne dotyczące: liczby wypalanych papierosów i czasu wypalania pierwszego papierosa po przebudzeniu, zapewniali w swoich publikacjach, że wynik testu został wystandaryzowany w relacji do wyniku pomiaru markera biochemicznego, przez co pozwala różnicować osoby palące o behawioralnym (poniżej 7 punktów) i biologicznym (7 punktów i powyżej) poziomie uzależnienia od tytoniu. Jednak sam Heatherton zaproponował wcześniej Indeks Ciężkości Palenia HSI (ang. Heaviness of Smoking Index) [8], oceniający jedynie dwie, wymienione powyżej komponenty uzależnienia od tytoniu, który jako bardzo prosty test diagnostyczny jest szeroko stosowany w badaniach populacyjnych na dużych próbach [12]. Do oceny poziomu uzależnienia od tytoniu w niektórych populacjach, takich jak: osoby młode, o krótkim stażu palenia i małej liczbie wypalanych papierosów, Etter i współautorzy [5] utworzyli i wystandaryzowali nowe narzędzie: Skalę Uzależnienia od Papierosów CDS (ang. Cigarette Dependence Scale), w następstwie krytyki wobec niskiej czułości testu Fagerströma. Istnieją dwie wersje skali: dłuższa CDS-12 i krótsza CDS-5. Wersja dłuższa testuje główne komponenty definicji uzależnienia zawarte w DSM-IV i ICD-10: tolerancja nikotyny, przymus używania, objawy odstawienia, utrata kontroli, przeznaczenie czasu, zaniedbywanie innych aktywności, uporczywe używanie pomimo szkód. W globalnym sondażu dotyczącym używania tytoniu przez osoby dorosłe (ang. Global Adults Tobacco Survey GATS) [7], reprezentatywnym badaniu poglądów, postaw i zachowań zdrowotnych mężczyzn i kobiet w wieku 15 lat i więcej, przeprowadzonym w Polsce pomiędzy 2009 a 2010 rokiem, użyto dwóch wskaźników uzależnienia od tytoniu. Jeden oparty na FTND dotyczył czasu wypalania pierwszego papierosa po przebudzeniu (im krótszy czas po przebudzeniu, tym wyższy poziom uzależnienia). Drugim, wskazującym na fizjologiczne uzależnienie od nikotyny, było przerywanie snu na zapalenie papierosa. Jak zatem widać, jedynie jednemu, spośród sześciu pytań FTND, przypisano zdolność w różnicowaniu populacji badanej pod względem uzależnienia od nikotyny. Do zdiagnozowania fizjologicznego uzależnienia od nikotyny, czyli jego najsilniejszej postaci, użyto pytania nie wchodzącego w zakres FTND. Warto zwrócić uwagę, że sondaż GATS w Polsce został przeprowadzony, między innymi, przez Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, z wiodącą rolą Zakładu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, kierowanym przez prof. Witolda Zatońskiego, z którego inicjatywy i pod którego kierownictwem przygotowano Konsensus dotyczący rozpoznawania i Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10 851
Tabela VII Czynniki pre-terapeutyczne wpływające na utrzymanie przez mężczyzn nieprzerwanej długoterminowej abstynencji tytoniowej PA (N=168). Relationship between prolonged tobacco abstinence PA after smoking cessation in group-based program and pretreatment factors among men (N=168). Czynnik Długoterminowa abstynencja tytoniowa PP Wiek (lata) N n % OR p 21-50 65 6 9,2 0,40 0,055 > 50 103 21 20,4 1,00 Wykształcenie n=158 Wyższe lub średnie 121 21 17,4 1,00 Zasadnicze zawodowe lub podstawowe 37 6 16,2 0,92 Staż palenia (lata) <40 130 15 11,5 1,00 40 38 12 31,6 3,54 Liczba papierosów/dobę 20 94 17 18,1 1,00 >20 74 10 13,5 0,71 Wcześniejszy sukces w rzuceniu Brak lub wcześniejsza abstynencja 3 miesięcy 128 20 15,6 1,00 Abstynencja > 3 miesięcy 40 7 17,5 1,15 Wcześniejsze próby rzucenia Tak Nie 149 21 14,1 1,00 Motywacja zdrowotna rzucenia palenia Tak 111 21 18,9 1,00 Nie 55 6 10,9 0,53 Wynik testu uzależnienia Fagerstroma(0-10) Uzależnienie behawioralne (<7) 79 12 15,2 0,88 Uzależnienie biologiczne( 7) 89 15 16,9 1,00 Stan zdrowia n=167 Osoby zdrowe lub leczone z powodu innych chorób 77 18 23,4 2,75 Osoby z ch. tytoniozaleznymi lub ch. psychicznymi 90 9 10,0 1,00 Wcześniejsze zalecenie lekarza rzucenia n=154 Tak 106 15 14,2 1,00 Nie 48 7 14,6 1,04 Tabela VIII Wyniki analizy wieloczynnikowej dla czynników pre-terapetycznych wpływających na utrzymanie przez mężczyzn nieprzerwanej długoterminowej abstynencji tytoniowej PA. Outcomes of the multivariate logistic regression for pre-treatment variables associated with the prolonged tobacco abstinence PA after group-based smoking cessation program among men. Czynnik OR 95% CI Staż palenia < 40 lat 1,00 Ref. 40 lat 3,98 1,59 9,92 Stan zdrowia Osoby z ch.tytoniozależnymi lub psychicznymi 1,00 Ref. Osoby zdrowe lub leczone z powodu innych chorób 3,13 1,26 7,78 leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu 2005 rekomendujący FTND do diagnozowania zespołu uzależnienia od tytoniu ZUT. Wynik sondażu GATS mówiący o tym, że co czwarta osoba paląca tytoń w Polsce (23%) budziła się w nocy aby zapalić papierosa, w tym: 24,2% mężczyzn i 21,2% kobiet, pokazuje, że prawdopodobnym powodem niskiej czułości FTND w badaniu własnym był brak tej właśnie komponenty w teście. Podczas 0,872 0,003 0,423 0,778 0,088 0,188 0,769 0,019 0,943 gdy, trzy pytania FTND (czas zapalenia pierwszego papierosa po przebudzeniu; z którego papierosa najtrudniej zrezygnować: pierwszego rano, czy każdego innego; czy częstotliwość palenia jest większa po przebudzeniu niż w pozostałej części dnia) mierzą dokładnie to samo w populacji badanej, co udowodnili John i współautorzy [13], przy użyciu analizy czynnikowej. Warto również odnotować, że FTND nie jest powszechnie rekomendowany do pomiaru poziomu uzależnienia od nikotyny. Nie znaleziono go jako narzędzia diagnostycznego w rekomendacjach panelu ekspertów US Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008. W ostatniej dekadzie w pracach autorów amerykańskich jest używana najczęściej Skala do Pomiaru Syndromu Uzależnienia od Nikotyny (ang. Nicotine Dependence Syndrome Scale NDSS) Shiffmana [20]. Jest to wielowymiarowe narzędzie pomiaru uzależnienia od nikotyny z pięcioma wynikami dla różnych wymiarów uzależnienia oraz wynikiem ogólnym: (1) dążenie (nieodparta chęć zapalenia, unikanie objawów odstawienia i subiektywny przymus); (2) priorytet (przedkładanie palenia ponad inne wartości); (3) tolerancja (poziom wrażliwości na wielkość dawki nikotyny); (4) stereotyp (behawioralna odporność na zmianę); (5) trwanie (behawioralny pęd do palenia, odzwierciedlający jego stabilność). Schiffman skrytykował obydwie wersje testu Fagerströma jako skali jednowymiarowej i pokrywającej jedynie wąski zakres uzależnienia (wskaźnik palenia, palenie po przebudzeniu i trudności z powstrzymaniem się od zapalenia, gdy nie jest to właściwe). Podczas gdy NDSS teoretycznie i konceptualnie odzwierciedla współczesne rozumienie uzależnienia oraz jest psychometrycznie bardziej zaawansowana niż FTND. Zarzut autorów pracy stawiany testowi Schneider jako narzędziu do oceny motywacji do rzucenia palenia dotyczy nie tylko, jak w przypadku FTND, niskiej czułości i mocy predyktywnej testu, ale przede wszystkim braku możliwości znalezienia jakiejkolwiek opublikowanej pracy metodologicznej jego twórcy/twórców, z opisem metody standaryzacji i ewaluacją narzędzia. Jest to zarzut wobec bezkrytycznego rekomendowania i używania w praktyce diagnostycznej, w tym dla celów naukowych, narzędzia o nieznanej proweniencji. Autorzy włączyli również do pracy, obecne w literaturze przedmiotu, tezy krytyki zasadności używania w praktyce klinicznej, do oceny poziomu gotowości jednostki do rzucenia palenia, modelu etapów zmian Prochaski i DiClemente, jednej z najczęściej cytowanych teorii zmian zachowań zdrowotnych. Teoria ta ma duży wpływ na tworzenie współczesnych wytycznych dla praktyki klinicznej, w tym wytycznych dla Polski. Należy jednak odnotować, że w odniesieniu do modelu transteoretycznego etapów zmian pojawiły się w ostatniej dekadzie liczne publikacje z tezami krytyki zasadności konceptualnej i użyteczności praktycznej modelu dla interwencji zaprzestania palenia [4,10,11,21,23]. Wyniki przeglądu systematycznego Cochrane [3] nie dostarczyły dowodów naukowych dla wyższej skuteczności interwencji zaprzestania palenia opartych na etapach zmian w porównaniu do standardowych. Nie znaleziono również dowodów na poparcie jednej z zasadniczych tez modelu mówiącej, że porady zachęcające do rzucenia powinny być udzielane przede wszystkim tym osobom palącym tytoń, których poziom gotowości do rzucenia zdiagnozowano, według etapów zmian, jako Przygotowanie lub Działanie, co 852 Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10 M. Broszkiewicz i wsp.
zastosowano w badaniu własnym, zgodnie z polskimi rekomendacjami. Wnioski Przedstawione wyniki badania własnego z omówionymi tezami krytyki rekomendowanych w Polsce narzędzi i teorii do diagnozowania uzależnienia od nikotyny oraz motywacji i gotowości do rzucenia palenia, skłaniają autorów pracy do zacytowania tezy Herzoga mówiącej, że mamy do czynienia w Polsce z popularnością przewyższającą dowody (ang. popularity outstrips evidence) [10]. Na tej podstawie sformułowano następujące wnioski: 1. Kompleksowa diagnostyka osób palących tytoń wymaga - w celu dopasowania zarówno intensywnych, jak i klinicznych interwencji zaprzestania palenia - narzędzi diagnostycznych o sprawdzonych parametrach czułości i swoistości. 2. W wynikach badania własnego udowodniono, że rekomendowane w Polsce narzędzia do oceny poziomu: uzależnienia od nikotyny (test Fagerstroma) i motywacji do rzucenia (test Schneider) nie spełniały w pełni kryteriów różnicowania populacji badanej, a tym samym nie miały mocy predykcyjnej dla rzucenia palenia i utrzymania abstynencji. 3. Należy zrewidować dotychczasowe rekomendacje paneli ekspertów w Polsce dotyczące narzędzi do rozpoznawania uzależnienia od nikotyny i motywacji do rzucenia palenia. 4. Panele ekspertów powinny, na podstawie rzetelnego przeglądu standardów diagnostycznych na świecie, udostępnić dla potrzeb praktyki klinicznej w Polsce, testy o udowodnionej czułości, odzwierciedlające aktualne teorie uzależnienia od nikotyny oraz motywacji i gotowości do rzucenia. 5. Należy prowadzić dalsze badania nad oceną przydatności diagnostycznej rekomendowanych testów. Piśmiennictwo 1. Broszkiewicz M., Drygas W.: Metody pomiaru abstynencji tytoniowej według rekomendacji towarzystw naukowych na przykładzie wyników badań własnych i kanadyjskich. Przegl. Lek. 2010, 67, 914. 2. Broszkiewicz M., Sobala W., Drygas W.: Predyktory skutecznego zaprzestania palenia w grupowym programie interwencji behawioralnej wyniki badań w latach 2001-2007. Przegl. Lek. 2008, 65, 634. 3. Cahill K., Lancaster T., Green N.: Stage-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010, Issue 11. Art. No.: CD004492. DOI: 10.1002/14651858.CD004492.pub4. 4. Etter J-F.: Theoretical tools for the industrial era in smoking cessation counselling: a comment on West (2005). Addiction 2005;100:1041.doi:10.1111/j.1360-0443.2005.01171.x 5. Etter J-F., Le Houezec J., Perneger T.V.: Self- Administered Questionnaire to Measure Dependence on Cigarettes: The Cigarette Dependence Scale. Neuropsychopharmacology 2003, 28, 359. DO- I:10.1038/sj.npp.1300030. 6. Fiore M.C., Jaén C.R., Baker T.B. et al.: Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. 7. Globalny sondaż dotyczący używania tytoniu przez osoby dorosłe (GATS) Polska 2009-2010. Opracowanie: Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Center for Disease Control and Prevention. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2010. 8. Heatherton T.F., Kozlowski L.T., Frecker R.C. et al.: Measuring of heaviness of smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Br. J. Addict. 1989, 84, 791. 9. Heatherton T.F., Kozlowski L.T., Frecker R.C. et al.: The Fagerstöm test for nicotine dependence: a revision of the Fagerström tolerance questionnaire. Br. J. Addict. 1991, 86, 1119. 10. Herzog T.: When popularity outstrips the evidence: comment on West (2005). Addiction 2005, 100, 1040. doi:10.1111/j.1360-0443.2005.01171.x. 11. Hodgins D.: Weighing the pros and cons of changing change models: a comment on West (2005). Addiction 2005, 100, 1042. doi:10.1111/j.1360-0443.2005.01171.x. 12. International Tobacco Control Policy Evaluation Project http://www.itcproject.org/ dostęp 15 czerwiec 2012. 13. John U., Meyer C., Schumann A. et al.: A short form of the Fagerstrom Test for Nicotine Dependence and the Haveness of Smoking Index in two population samples. Addict. Behav. 2004, 29, 1207. DOI:10.1016/j.addbeh.2004.03.019. 14. Kawecka-Jaszcz K., Jankowski P., Podolec P. i wsp.: Wytyczne Polskiego Forum Profilkatyki dotyczące palenia tytoniu [W:] Podolec P (red.) Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki, Tom 2. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna Kraków 2010, 153. 15. Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu. Med. Prakt. 2006;wyd. specj. 7, 5. 16. Prochaska J.J., Delucchi K., Hall S.M.: A metaanalysis of smoking cessation interventions with individuals in substance abuse treatment or recovery. J. Consult. Clin. Psychol. 2004, 72, 1144. 17. Prochaska J.O., Velicer W.F.: The transtheoretical model of health behavior change. Am. J. Health Promot. 1997, 12, 38. 18. Prochaska J.O., Goldstein M.G.: Process of smoking cessation. Implications for clinicians. Clin. Chest Med. 1991, 12, 727. 19. Rollnick S., Miller W.R., Butler C.C.: Motivational interviewing in health care: helping patients change behavior. New York, The Guilford Press, 2008. 20. Shiffman S., Waters A.J., Hickcox M.: The nicotine dependence syndrome scale: a multi-dimensional measure of nicotine dependence. Nicotine Tob. Res. 2004, 6, 327. 21. Sutton S.: Another nail in the coffin of the Transtheoretical model? A comment on West (2005). Addiction 2005, 100, 1043. doi:10.1111/j.1360-0443.2005.01171.x 22. The Surgeon General Report on Health Consequences of Smoking for Women 1980 http://www. surgeongeneral.gov/library/reports/index.html. 23. West R.: Time for a change: putting the Transtheoretical (Stages of Change) Model to rest. Addiction 2005, 100, 1036. DOI:10.1111/j.1360-0443.2005.01171.x. Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10 853