Przemiany strukturalne i stosunki pracy w ochronie zdrowia w Polsce, Czechach, Niemczech i Austrii

Przemiany strukturalne i stosunki pracy w ochronie zdrowia w Polsce, Czechach, Niemczech i Austrii Ulrike Papouschek Nils Böhlke 15. 09. 2008 Forschungs- und Beratungsstelle Arbeitswelt A-1020 WIEN, Aspernbrückengasse 4/5 Tel.: +431 21 24 700 Fax: +431 21 24 700-77 office@forba.at http://www.forba.at

Spis treści SPIS TREŚCI WSTĘP... 1 1. FORMY PRYWATYZACJI I OUTSOURCINGU... 5 1.1. Struktura według podmiotów publicznych, prywatnych i uŝyteczności publicznej... 6 1.1.1. Republika Czeska... Chyba! Záložka není definována. 1.1.2. Niemcy... Chyba! Záložka není definována. 1.1.3. Polska... Chyba! Záložka není definována. 1.1.4. Austria... Chyba! Záložka není definována. 1.2. Zmiany formy prawnej na podmioty prywatne lub częściowa prywatyzacja od 2004 r... 20 1.2.1. Republika Czeska... Chyba! Záložka není definována. 1.2.2. Niemcy... Chyba! Záložka není definována. 1.2.3. Polska... Chyba! Záložka není definována. 1.2.4. Austria... Chyba! Záložka není definována. 1.3. Formalnie sprywatyzowane struktury właścicielskie z własnością wyłącznie lub przewaŝająco publiczną... 24 1.3.1. Republika Czeska... Chyba! Záložka není definována. 1.3.2. Niemcy... Chyba! Záložka není definována. 1.3.3. Polska... Chyba! Záložka není definována. 1.3.4. Austria... Chyba! Záložka není definována. 1.4. Typowe wydzielenia kuchni, sprzątania, usług dostawczych, sterylizacji, apoteki, laboratorium czy zarządzania... 27 2. WARUNKI PRACY NA SZCZEBLU KRAJOWYM / ZAKŁADOWYM... 31 2.1. Ochrona na wypadek upadłości... Chyba! Záložka není definována. 2.1.1. Republika Czeska... Chyba! Záložka není definována. 2.1.2. Niemcy... Chyba! Záložka není definována. 2.1.3. Polska... Chyba! Záložka není definována. 2.1.4. Austria... Chyba! Záložka není definována. 2.2. Bezpieczeństwo zatrudnienia ochrona przed zwolnieniem... 34 I

Raport 2.3. Dodatkowe zakładowe plany emerytalne... 38 2.4. Poziom wynagrodzeń... 40 2.4.1. Republika Czeska... Chyba! Záložka není definována. 2.4.2. Niemcy... Chyba! Záložka není definována. 2.4.3. Polska... Chyba! Záložka není definována. 2.4.4. Austria... Chyba! Záložka není definována. 2.5. Stosunki pracy... Chyba! Záložka není definována. 2.5.1. Republika Czeska... Chyba! Záložka není definována. 2.5.2. Niemcy... Chyba! Záložka není definována. 2.5.3. Polska... Chyba! Záložka není definována. 2.5.4. Austria... Chyba! Záložka není definována. 2.6. Obliczanie zapotrzebowania na personel... 51 3. JAKOŚĆ ŚWIADCZONYCH USŁUG I ZADOWOLENIE PACJENTÓW... 55 3.1. Sprawozdania szpitali dotyczące jakości... 55 3.2. Zadowolenie pacjentów... 56 3.2.1. Analizy krajowe... 57 4. WYZWANIA DLA ORGANIZACJI PARTNERÓW SPOŁECZNYCH... 61 4.1. Uzgadnianie przejścia zakładu pracy na innego pracodawcę... 61 4.2. Zabezpieczenie socjalnego stanu posiadania... 63 4.3. Uzgadnianie zakładowych regulacji dotyczących zaopatrzenia emerytalnego... 61 4.4. Uzgadnianie zakładowych regulacji socjalnych... 64 4.5. Ochrona na wypadek upadłości... 63 4.6. Współstanowienie w przedsiębiorstwie... Chyba! Záložka není definována. 4.7. Reprezentacja interesów pracowników... 67 BIBLIOGRAFIA...CHYBA! ZÁLOŽKA NENÍ DEFINOVÁNA. II

Spis treści WYKAZ TABEL Tabela 1-1: Liczba, struktura podmiotów i liczba łóŝek czeskich szpitali... 8 Tabela 1-2: Liczba szpitali według podmiotów prowadzących, w latach 1997-2007... 9 Tabela 1-3: Zmiana danych strukturalnych szpitali w Niemczech 1991 do 2006 r... 10 Tabela 1-4: Szpitale w podziale na województwa w Polsce w 2006 r... 14 Tabela 1-5: Rozkład łóŝek w podziale na województwa w 2006 r... 15 Tabela 1-6: Liczba szpitali według prywatnych i publicznych form prawnych 2000 do 2006 r.... 15 Tabela 1-7: Rozwój łóŝek szpitalnych... 16 Tabela 1-8: Liczba szpitali w 2005 i 2006 r. według województw... 16 Tabela 1-9: Tabela 1-10: Liczba, struktura własnościowa i łóŝka austriackich szpitali w latach 1990-2006... 18 Zmiana liczby austriackich szpitali i ich liczby łóŝek według struktury właścicielskiej, w latach 1990-2006... 19 Tabela 1-11: Sprywatyzowane placówki zdrowotne od 1999 do 2006 roku... 22 Tabela 1-12: Wydzielone działy od 2004 roku outsourcing i insourcing... 29 Tabela 2-1: Liczba zatrudnionych w słuŝbie zdrowia, średnie wynagrodzenia w 2006 roku... 42 Tabela 2-2: Związanie szpitali układami zbiorowymi według formy podmiotu prowadzącego w odniesieniu do wszystkich pracowników z wyjątkiem lekarzy... 48 WYKAZ WYKRESÓW Wykres 1-1: Podmioty prowadzące szpitali w Niemczech od 1991 do 2006 roku (w %)... 11 Wykres 1-2: Udział szpitali, łóŝek i pełnych etatów według formy własności w 2006 r. (w %)... 12 Wykres 1-3: Zmiany od czasu wprowadzenia DRG (2003 r. = 100)... 21 Wykres 1-4: Liczba róŝnych form prawnych szpitali publicznych... 26 Wykres 2-1: Koszt pełnego etatu w szpitalach (2006 r.)... 44 Wykres 2-2: Liczba pacjentodni przypadających średnio na pełnoetatowego pracownika (2006)... 53 III

Wstęp WSTĘP W ochronie zdrowia jak teŝ w innych obszarach usług publicznych we wszystkich europejskich krajach mają miejsce procesy liberalizacji i prywatyzacji. Mimo iŝ ochrona zdrowia podlega wyłącznej kompetencji politycznej krajów członkowskich, polityka Unii Europejskiej ma stosunkowo duŝy wpływ na politykę w sektorze zdrowotnym. (Streissler 2005:124). Po pierwsze są to kryteria Unii Gospodarczej i Walutowej z Maastricht, które zezwalają państwom narodowym na coraz węŝsze pole manewru w swych wydatkach publicznych, z których duŝy odsetek stanowią wydatki na ochronę zdrowia. W ramach Strategii Lizbońskiej i Europejskiej Agendy Społecznej państwa członkowskie wzywa się pod hasłem modernizacji ochrony społecznej do konsolidacji swych systemów zdrowotnych (Urban 2003). W dodatku podstawowych swobód rynku wewnętrznego (swobodny przepływ osób, swobodny przepływ towarów, swobodny przepływ usług oraz swobodny przepływ kapitału) w coraz większym stopniu Ŝąda się przed Europejskim Trybunałem Sprawiedliwości takŝe w sektorze zdrowotnym (Lamping 2007). Orzecznictwo ETS w słuŝbie zdrowia ostatnich lat doprowadziło juŝ do szeregu zmian na rynku pracy, rynku farmaceutycznym, w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych i inwestycji szpitalnych (Streissler 2005:124, Hofbauer:2007). Od lat 90. w całej Europie w konsekwencji reform zdrowotnych szpitale skonfrontowane są ze zmienionymi uwarunkowaniami. Rolę w reformach sektora zdrowotnego odgrywały technologiczne i organizacyjne innowacje, decentralizacja, potrzeba nowych kwalifikacji oraz rosnąca świadomość praw pacjenta. NajwaŜniejszą siłą napędową zmian był cel obniŝania kosztów. Tło: Wszystkie kraje europejskie zarówno te z systemami finansowanymi z podatków, jak teŝ kraje z obowiązkowymi ubezpieczeniami społecznymi jak Austria miały trudności ze sfinansowaniem rosnących kosztów słuŝby zdrowia (Saltman/Dubois 2004, McKee et al. 2002, Schulten 2006, Hermann 2007). 1 Wraz z kryzysem gospodarczym lat 70. XX wieku koszty wywołane coraz droŝszym i coraz szybciej starzejącym się sprzętem oraz rosnącymi potrzebami zdrowotnymi społeczeństwa, przerosły wzrost produktu krajowego brutto. W konsekwencji coraz większą część budŝetów publicznych musiano przeznaczać na opiekę zdrowotną (Hermann 2007:7). Wprowadzenie prymatu oszczędnego gospodarowania, na początku tylko w niektórych państwach członkowskich i to często w kombinacji z obniŝkami podatków, a następnie teŝ w Unii Europejskiej, prowadziło w konsekwencji do zaostrzenia kryzysu finansowania publicznej opieki zdrowotnej. Zaostrzenie to dotknęło nie tylko systemy finansowane z podatków, lecz takŝe kraje z obowiązkowymi ubezpieczeniami społecznymi. W krajach z obowiązkowymi ubezpieczeniami społecznymi z reguły samorządy finansują infrastrukturę szpitalną, podczas gdy bieŝące koszty pokrywają kasy chorych. Tym samym przede wszystkim samorządy znajdują się pod presją obniŝania wydatków 1 Dokładniejsze rozwaŝania dotyczące przyczyn kryzysu finansowania znajdziesz m. in. w Hermann (2007), Brandt et al. (2008), Böhlke/Schulten (2008). 1

Raport szpitali. Ale takŝe same kasy chorych muszą walczyć z duŝymi problemami, poniewaŝ przychody z racji wysokiego bezrobocia, uelastyczniania stosunków pracy (zatrudnienia na niepełnym etacie, nowi samozatrudnieni etc.) oraz stagnujących płac spadają. I tak przykładowo udział wynagrodzeń w produkcie krajowym brutto zmniejsza się od kilku lat nie tylko w Austrii (Guger/Materbauer/Walterskirchen 2007). Jako kolejną siłę napędową dla przemian naleŝy w międzyczasie wymienić takŝe multinarodowe koncerny zdrowotne. Mimo publicznego kryzysu budŝetowego zakłada się, Ŝe sektor zdrowotny będzie rósł równieŝ w przyszłości. To, co sprawia, Ŝe sektor zdrowotny jest szczególnie interesujący dla prywatnych inwestorów, to brak cykliczności. Inne sektory cierpią na spadek popytu, ale pacjenci potrzebują opieki medycznej niezaleŝnie od prognoz koniunkturalnych. Czyni to z sektora zdrowotnego stosunkowo pewny teren dla inwestycji (Hermann 2007:8). 2 Podnoszone w debatach publicznych argumenty za większym zaangaŝowaniem prywatnych oferentów w opiece zdrowotnej są zasadniczo podobne we wszystkich krajach. Standardowym argumentem jest bez wątpienia to, iŝ prywatne placówki szpitalne są efektywniejsze i oferują lepszą jakość opieki (Maarse 2006:1003). Oczywiście organizacja pracy i zarządzanie w szpitalach publicznych nie są doskonałe, jednakŝe według Buchana/O Maya (2002:226) rzeczywista przewaga kosztowa prywatnych operatorów szpitali nie polega na efektywniejszej organizacji szpitala, lecz po pierwsze na zaległościach inwestycyjnych w szpitalach publicznych a po drugie na niŝszych płacach i gorszych warunkach pracy pracowników szpitali. Koszty osobowe w szpitalach stanowią z reguły co najmniej dwie trzecie do trzech czwartych łącznych kosztów (patrz teŝ Hermann 2007). Drugi, często podnoszony argument, to rzekome pozytywne działanie konkurencji w opiece zdrowotnej. Zakłada się, Ŝe konkurencja zmusza zakłady ubezpieczeń do podnoszenia swych świadczeń ubezpieczeniowych i równoczesnego obniŝania składek. JednakŜe porównania między publicznymi a prywatnymi ubezpieczeniami pokazują, Ŝe nakłady administracyjne u prywatnych ubezpieczycieli są istotnie wyŝsze niŝ w publicznych zakładach ubezpieczeń (Mossialos/ Thomson 2004:100). Prywatne ubezpieczenia 3 oferują pewnym grupom osób tańsze umowy, ustalając składki indywidualnie i oferując klientom o niŝszym ryzyku zdrowotnym korzystniejsze warunki. Trzeba przyznać Hermannowi (2007:9) rację, kiedy pisze: Ze statystyk wiemy, Ŝe ludzie z wyŝszymi dochodami są zdrowsi. To znaczy, Ŝe ci, którzy tak czy inaczej lepiej zarabiają, korzystają teŝ jeszcze z niŝszych składek. 2 Rosnące znaczenie opieki zdrowotnej jako zyskownego miejsca dla inwestycji uwyraźnia się według Mosebacha (2003) i Hermanna (2007) głównie w tym, Ŝe zdrowie stało się waŝnym tematem w negocjacjach WTO. Podczas gdy amerykańskie koncerny zdrowotne starają się rozszerzyć swą działalność na Europę z powodu braku ochrony ubezpieczeniowej rynek w USA jest ograniczony, europejskie przedsiębiorstwa dąŝą do rozwijania swej działalności w krajach rozwijających się. 3 NaleŜy jeszcze zauwaŝyć, Ŝe rozszerzanie prywatnego finansowania zasadniczo nie zmienia nic w rosnących kosztach zdrowotnych, tylko koszty ponoszone są indywidualnie i dlatego nie są uwzględniane do ustalania spełniania kryteriów z Maastricht. 2

Wstęp Przy opisywaniu przemian strukturalnych w ochronie zdrowia niektórzy autorzy rozróŝniają między liberalizacją a prywatyzacją. Podczas gdy pod pojęciem liberalizacji rozumie się wprowadzanie konkurencji w znaczeniu dopuszczania kilku oferentów, jako prywatyzację określa się transfer udziałów w przedsiębiorstwie od właściciela publicznego do prywatnego. Podczas gdy przejście od podmiotu publicznego do prywatnego nazywane jest materialną prywatyzacją, przekształcenie w prywatną formę prawną określa się mianem formalnej prywatyzacji bądź komercjalizacji. Natomiast McDonald/Ruiters (2006) w liberalizacji i prywatyzacji widzą dwie skrajności bardzo kompleksowego i przepustowego procesu, w którym zmienia się charakter i świadczenie usług publicznych (cytowane za Hermannem 2007:9). Wyraźne staje się to według McDonalda/Ruitersa (2006) przede wszystkim w sektorach, które nie działają według normalnych zasad rynkowych, a takim sektorem jest sektor zdrowotny. I tak procesy prywatyzacji w ochronie zdrowia odnajdziemy wprawdzie w kilku krajach jako w róŝnym stopniu wykształconą tendencję, ale w sumie nie moŝna (jeszcze) mówić o jakimś ogólnym trendzie. 4 Jeden trend zauwaŝalny jest natomiast we wszystkich krajach i jest to trend do ekonomizacji. Jako ekonomizację rozumie się uczestnictwo kapitału prywatnego, wprowadzanie mechanizmów rynkowych oraz adoptowanie prywatnych zasad zarządzania i efektywności (między efektywnością a zyskownością stawiany jest znak równości) (patrz Hermann 2007, Schulten 2008). W porównaniu z procesami przemian innych usług publicznych przemiany te wyróŝniają się róŝnorodnością form i działań. Drugą cechą szczególną sektora zdrowotnego jest dualny charakter transformacji ze zmianami zarówno w finansowaniu jak teŝ w świadczeniu opieki zdrowotnej. Zmiany w finansowaniu opieki zdrowotnej, mimo Ŝe niekoniecznie zawierają przesunięcie z publicznego do prywatnego systemu, zasadniczo zmieniły sposób, w jaki w Europie świadczy się opiekę zdrowotną (Hermann 2007). Thorsten Schulten (2006:14) podsumowuje w tym kontekście sytuację w Niemczech w następujący sposób: Zmiany w systemie finansowania szpitali pomyślane były po to, by poddać szpitale znacznej presji racjonalizacji, by móc oferować efektywniejsze i tańsze usługi zdrowotne. Faktycznie nowe formy finansowania szpitali wywołały daleko idący proces restrukturyzacji w niemieckim szpitalnictwie, której wyraźnymi rezultatami był spadek liczby szpitali i łóŝek szpitalnych, skrócenie średniej długości pobytu w szpitalu oraz prywatyzacja szpitali publicznych. W niniejszym raporcie mają zostać przedstawione i porównane przemiany strukturalne i stosunki pracy w słuŝbie zdrowia w czterech krajach Polsce, Czechach, Niemczech i Austrii. Jednak z powodu samorządowej struktury opieki zdrowotnej we wszystkich czterech krajach i coraz bardziej rozdrobnionych struktur układów zbiorowych równieŝ we wszystkich czterech krajach niemal niemoŝliwością jest sporządzenie łącznego zestawienia krajowych sektorów szpitalnych. Porównanie napotyka jeszcze w dodatku 4 W tym kontekście naleŝy wskazać na sprawozdania projektu PIQUE: PIQUE Policy Paper 1: Varieties and Variations of Public Service Liberalisation and Privatisation, PIQUE Policy Paper 2: The Impact of Liberalisation and Privatisation on Labour Relations (2008), etc. Wszystkie sprawozdania projektu PIQUE istotne dla sektora zdrowotnego wymieniono w bibliografii. Dostępne są pod: www.pique.at 3

Raport na wiele dodatkowych problemów. W tym miejscu naleŝy wymienić tylko róŝne sytuacje w zakresie dostępności danych i róŝne systemy kategoryzacji danych, róŝne wykorzystanie pojęć oraz przede wszystkim róŝne tradycje społeczno-narodowe, szczególnie Ŝe w przypadku dwóch krajów mamy do czynienia z tak zwanymi krajami transformacji ustrojowej. Przesłanką dla zrozumienia rozwoju systemu zdrowotnego we wszystkich krajach jako usługa publiczna ściśle związanego ze zmianami administracyjnymi jest w duŝym stopniu znajomość kontekstu w poszczególnych krajach. Wobec wąskich zasobów czasowych i budŝetowych niniejszego raportu poniŝsze porównanie jest niczym innym, jak tylko pierwszym krokiem, który próbuje przedstawić pewne róŝnice i elementy wspólne przemian strukturalnych oraz stosunków pracy w sektorze szpitalnym. Istotne części niniejszego raportu dotyczące Niemiec, Austrii i po części takŝe Polski bazują na wynikach projektu PIQUE (Privatisation of Public Services and the Impact on Quality, Employment and Productivity) dofinansowanego przez Komisję Europejską, koordynowanego przez Placówkę Badawczo-Doradczą Świata Pracy. W ramach projektu PIQUE sektor szpitalny był jednym czterech obszarów, w których zbadano następstwa prywatyzacji. 4

Formy prywatyzacji i outsourcingu 1. FORMY PRYWATYZACJI I OUTSOURCINGU Jak juŝ wspomniano we wstępie, naleŝy rozróŝniać między róŝnymi formami prywatyzacji. Podczas gdy przejście od publicznego do prywatnego podmiotu załoŝycielskiego zwane jest prywatyzacją materialną, to w przypadku przekształcenia w formę prywatnoprawną mamy do czynienia z prywatyzacją formalną bądź komercjalizacją. Cztery porównywane kraje znajdują się po pierwsze w róŝnych stadiach procesu prywatyzacji. Podczas gdy w Niemczech stwierdzić moŝna rosnące znaczenie prywatnych koncernów szpitalnych, prywatyzacja materialna jest w Austrii zjawiskiem marginalnym. W Republice Czeskiej i w Polsce natomiast obecny punkt cięŝkości spoczywa na formalnej prywatyzacji. JednakŜe równocześnie w obu tych krajach mają miejsca równieŝ materialne prywatyzacje, albo w formie sprzedaŝy szpitali podmiotom prywatnym, albo w formie tworzenia nowych szpitali głównie dla pacjentów prywatnych. Jednak w Czechach udział nowych szpitali dla pacjentów prywatnych jest bardzo niewielki, a poza tym ograniczają się one tylko do kilku nielicznych wybranych dziedzin opieki zdrowotnej. Dlatego teŝ rozwój ten spotyka się dotychczas z niewielkim zainteresowaniem, co między innymi wyjaśnia brak dostępnych informacji. To, co po drugie utrudnia porównanie form prywatyzacji między tymi krajami, to fakt, iŝ obok róŝnych stanów rozwoju, pojęcie prywatyzacja jest róŝnie stosowane. W Republice Czeskiej i w Polsce jako prywatyzację rozumie się wiele często róŝnych przemian. I tak nie rozróŝnia się między formalną a materialną prywatyzacją. W przypadku szpitali prywatnych nie róŝnicuje się między szpitalami prowadzonymi przez prywatne podmioty uŝyteczności publicznej a szpitalami prywatnymi zorientowanymi na zysk. To przekłada się między innymi takŝe na dostępne dane. W Czechach i Polsce szpitale kategoryzuje się według ich formy prawnej, nie według struktury właścicielskiej jak przykładowo w Austrii. Na przykład w Czechach nie ma prywatnych szpitali podmiotów uŝyteczności publicznej (np. kościołów), a w oficjalnych statystykach w kategorii pozostałe formy prawne wymienia się wszystkie szpitale prowadzone przez spółki kapitałowe, niezaleŝnie od tego, czy są one ewentualnie w 100 % własnością gmin czy krajów. JednakŜe w tych czterech krajach znajdą się równieŝ podobieństwa. I tak we wszystkich czterech krajach obserwuje się wydzielenia części przedsiębiorstwa. Szczególnie niemedyczne obszary usługowe, jak logistyka, kuchnia, sprzątanie budynków czy pralnia są często pierwszymi działami, które są wydzielane albo do własnej spółki-córki albo do przedsiębiorstwa zewnętrznego. W coraz większym stopniu ze szpitali wydziela się jednak takŝe działy wymagające wyŝszej specjalizacji medycznej. Przykładowo czasami dotyczyło to zarówno aptek szpitalnych, działów sterylizacji, laboratoriów, jak teŝ całych działów pielęgniarskich czy administracji. 5

Raport 1.1. Struktura według podmiotów publicznych, prywatnych i podmiotów uŝyteczności publicznej PoniŜej opisano struktury szpitali poszczególnych krajów. Jednak zanim bliŝej zapoznają się Państwo z poszczególnymi strukturami, krótko przedstawiono dla kaŝdego kraju rozwój ochrony zdrowia w ostatnich latach, wskazując przy tym równieŝ na formy finansowania systemów zdrowotnych. Z jednej strony procesy prywatyzacji odbywają się po stronie finansowania, z drugiej strony zmiany form finansowania mają istotne oddziaływanie na obecne przemiany w świadczeniu usług zdrowotnych. 1.1.1. Republika Czeska Przed 1989 rokiem w Republice Czeskiej słuŝba zdrowia zarządzana była centralistycznie. Charakteryzowała się: biurokratyczną formą organizacji, finansowaniem z budŝetu państwa oraz brakiem prywatnych usług medycznych. Świadczeniami słuŝby zdrowia objęte było całe społeczeństwo (por. Filipic 1998). Od lat 90. system opieki zdrowotnej poddany jest daleko idącym zmianom: po stronie świadczenia usług zdrowotnych naleŝy do nich zaliczyć pluralizację usługodawców medycznych poprzez dopuszczenie zarówno prywatnych gabinetów lekarskich, jak teŝ prywatnych szpitali oraz moŝliwość tworzenia i administrowania szpitalami prywatnymi. Celem pluralizacji była decentralizacja słuŝby zdrowia, przy czym regionalnym instytucjom publicznym przyznano więcej uprawnień regulacyjnych i kontrolnych. (por. Potůček 1993, według Filipica 1998) Podstawę prawną tworzyła Ustawa nr 160/1992 Slg. o opiece zdrowotnej w niepaństwowych placówkach medycznych. Ustawa ta niosła za sobą powaŝne konsekwencje: po pierwsze ze względu na strukturę podmiotów, po drugie jednak ze względu na strukturę szpitali. I tak z duŝych szpitali tworzono mniejsze placówki, co znowu niosło za sobą wzrost liczby szpitali. Utworzono równieŝ kilka szpitali prywatnych. Podczas gdy pod koniec 1992 roku w Czechach istniało 180 szpitali państwowych dysponujących ponad 85.117 łóŝkami oraz 3 szpitale niepaństwowe (z 289 łóŝkami), to na koniec 1993 roku spośród 189 szpitali 157 było państwowych a 32 niepaństwowe. 23 spośród niepaństwowych szpitali prowadzone były przez gminy, a 9 szpitali znajdowało się w rękach prywatnych. Swój punkt kulminacyjny ta pierwsza fala zmian słuŝby zdrowia miała między 1993 a 1995 rokiem. W kolejnych latach nie dochodziło do Ŝadnych istotnych przemian strukturalnych i na koniec 1998 roku w Czechach znajdowało się 216 szpitali z 69.450 łóŝkami: 27 administrowanych było przez Ministerstwo Zdrowia (21.234 łóŝka), 9 szpitali (3.305 łóŝek) przez inne ministerstwa (jak na przykład Ministerstwo Obrony, Ministerstwo Spraw Wewnętrznych, Ministerstwo Sprawiedliwości etc.), 82 przez powiaty (32.626 łóŝek), 43 przez miasta lub gminy (9.121 łóŝek), a 6

Formy prywatyzacji i outsourcingu 64 szpitale (6.468 łóŝek) miały prywatne podmioty właścicielskie. Daleko idące zmiany struktury ochrony zdrowia miały znów miejsce dopiero po roku 2002, jako konsekwencja drugiej duŝej reformy administracji terenowej w Republice Czeskiej. Ówczesnych 77 powiatów, stanowiących do 2002 roku część administracji centralnej, zostało zlikwidowanych i z dniem 1.1.2003 na podstawie ustawy nr 290/2002 Slg. wszystkie 82 powiatowe szpitale przeszły w przewaŝającej mierze w posiadanie i odpowiedzialność 14 samorządnych regionów (krajów) utworzonych w ramach pierwszej duŝej reformy administracyjnej w 2000 roku. Pojedyncze obiekty przeszły w posiadanie miast lub gmin. W placówkach słuŝby zdrowia nadal prowadzonych przez państwo bądź w zakresie jego odpowiedzialności pozostało juŝ tylko koło 30 proc. wszystkich łóŝek szpitalnych. PoniewaŜ byłe szpitale powiatowe były często powaŝnie zadłuŝone, regiony (kraje) skłaniały się do przekształcania szpitali w prywatne formy prawne, z reguły w spółki handlowe, które pozostały jednakŝe w 100 procentowej własności regionów. W 2005 roku rozpoczęło się w końcu równieŝ przekształcanie szpitali gminnych w spółki handlowe. Po stronie finansowania usług zdrowotnych równieŝ nastąpiły zmiany: Z dniem 1 stycznia 1993 roku weszły w Ŝycie daleko idące zmiany w ubezpieczeniu zdrowotnym na trzech szczeblach: finansowania ubezpieczenia zdrowotnego, uiszczania składek oraz dostosowania ubezpieczenia zdrowotnego do nowego systemu podatkowego (Filipic 1998:408). Podczas gdy finansowanie następowało dotychczas z budŝetu państwa, od tego momentu ubezpieczenie zdrowotne jest systemem ubezpieczeniowym finansowanym ze składek. Do płacenia składek zobowiązani są pracownicy i pracodawcy. W Czechach wszyscy mieszkańcy podlegają ustawowemu obowiązkowi ubezpieczenia. Obecnie istnieje dziewięć kas chorych. 5 W Republice Czeskiej kasy chorych obowiązuje zakaz przynoszenia zysków. Dominująca większość czeskiego społeczeństwa około 70 procent ubezpieczona jest jednakŝe w jednej kasie chorych, mianowicie w Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym (VZP). Ubezpieczalnia ta jest jednostką prawa publicznego. Dodatkowo zarówno Ministerstwo Spraw Wewnętrznych, jak teŝ Ministerstwo Obrony posiadają własne ubezpieczenie, a pozostałe 6 ubezpieczalni to formy zakładowych kas chorych; przykładowo producent samochodów SKODA posiada własne ubezpieczenie zdrowotne dla swych pracowników. Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne jest regulowana ustawowo. Podstawowe świadczenia kas wyznaczane są przez Ministerstwo Zdrowia i są prawie identyczne. Katalog świadczeń kas obejmuje bezpłatną opiekę ambulatoryjną ze swobodnym wyborem lekarza, bezpłatną opiekę stacjonarną, lekarstwa, leczenie stomatologiczne z wyjątkiem protez i świadczeń profilaktycznych. 5 Po reformie słuŝby zdrowia było pierwotnie 27 kas chorych, wiele kas chorych zniknęło z rynku wskutek fuzji lub upadłości. Dodatkowo wprowadzono minimalną wielkość dla kas chorych: Muszą ubezpieczać co najmniej 50.000 obywateli. Dlatego liczba ubezpieczalni zdrowotnych spadła między 1995 a 2000 rokiem do dziewięciu. 7

Raport W Republice Czeskiej szpitale dzieli się według formy prawnej placówek na szpitale państwowe i niepaństwowe. Szpitale państwowe administrowane są przez ministerstwa (jak na przykład Ministerstwo Zdrowia, Ministerstwo Obrony, Ministerstwo Spraw Wewnętrznych, Ministerstwo Sprawiedliwości czy Ministerstwo Transportu). W obrębie szpitali niepaństwowych rozróŝnia się znowuŝ szpitale publiczne i prywatne. Za szpitale publiczne uwaŝa się w Czechach te, które są zarządzane przez regiony (kraje) i gminy. Pod pojęciem szpitali prywatnych rozumie się po pierwsze szpitale organizacji uŝytku publicznego, jak kościoły, a po drugie szpitale prywatnoprawne. Te ostatnie mogą być zarówno własnością krajów/gmin, jak teŝ osób prywatnych, spółek handlowych, spółek z ograniczoną odpowiedzialnością etc. Niestety czeskie statystyki nie rozróŝniają między szpitalami prywatnymi prowadzonymi przez podmioty uŝyteczności publicznej, tzn. niezorientowanymi na zysk, oraz szpitalami prywatnymi, zorientowanymi za zysk. W 2007 roku w Republice Czeskiej działały 192 szpitale, zapewniające łącznie 63.622 łóŝka. 6 25 szpitali około 13 procent wszystkich czeskich szpitali jest w dalszym ciągu prowadzonych przez państwo. Dysponują jednak około 30 proc. wszystkich czeskich łóŝek szpitalnych. Województwa i gminy prowadzą 45 szpitali, co odpowiada udziałowi 23,4 proc. wszystkich szpitali i 22 proc. wszystkich łóŝek szpitalnych. Ponad to w Republice Czeskiej 122 szpitale bądź 63 proc. wszystkich szpitali podlegały pod kategorię szpitali prywatnych. Dysponowały one 48 proc. łóŝek. JednakŜe spośród tych 122 szpitali, 50 znajduje się w 100 procentowej własności regionów czy gmin. Tych 50 szpitali dysponuje znowuŝ prawie dwoma trzecimi wszystkich łóŝek szpitali prywatnych (patrz Tabela 1-1). NaleŜy więc załoŝyć, Ŝe w przypadku szpitali będących albo własnością kościoła, albo osób prywatnych/ spółek handlowych etc., chodzi raczej o mniejsze szpitale z małą ilością łóŝek. Tabela 1-1: Liczba, struktura podmiotów i liczba łóŝek czeskich szpitali Podmiot Szpitale (liczba bezwzględna) ŁóŜka (w %) Ministerstwo Zdrowia 20 28% Inne ministerstwa 5 2,2% Regiony (kraje) 25 15% Gminy, miasta 20 7% Prywatne 122 48% Z czego w 100% własności regionów lub gmin/miast 50 63% Łącznie 192 63.622 6 Dodatkowo istniały jeszcze na koniec 2007 roku 153 specjalistyczne placówki terapeutyczne (szpitale specjalistyczne) z łączną liczbą łóŝek 22.191. 8

Formy prywatyzacji i outsourcingu Źródło: ÚZIS ČR Instytut ds. Informacji i Statystyki w SłuŜbie Zdrowia Republiki Czeskiej 2008 NaleŜy w końcu zauwaŝyć, Ŝe w Republice Czeskiej jak teŝ w innych krajach europejskich liczba szpitali spadła od 1997 roku z 226 do 192 w roku 2007. Natomiast liczba szpitali prywatnoprawnych podwoiła się od 1997 roku z 60 do 122. Tabela 1-2 pokazuje w szczególe rozwój liczby szpitali według form prawnych. Tabela 1-2: Liczba szpitali według podmiotów prowadzących, w latach 1997-2007 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Sektor państwowy 114 109 106 105 103 101 19 19 19 19 25 Ministerstwo Zdrowia 29 27 25 23 21 19 19 19 19 19 20 Urzędy powiatowe 85 82 81 82 82 82 0 0 0 0 0 Inne ministerstwa 9 9 9 8 8 7 6 6 6 5 5 Sektor publiczny 43 43 37 34 32 31 110 89 78 69 45 Regiony (kraje) 0 0 0 0 2 2 81 63 52 47 25 Gminy/miasta 43 43 37 34 30 29 29 26 23 22 20 Prywatne 60 64 60 64 60 64 66 83 95 98 122 ŁĄCZNIE 226 225 212 211 203 203 201 197 195 191 192 Źródło: ÚZIS ČR Instytut ds. Informacji i Statystyki w SłuŜbie Zdrowia Republiki Czeskiej 2008 1.1.2. Niemcy Od kilku lat sektor szpitalny 7 w Niemczech przeŝywa kompleksowe przemiany. Niemiecki sektor szpitalny jest prowadzony w większości przez podmioty regionalne. Jedynie pięć szpitali wojskowych prowadzą władze federalne, a 35 klinik uniwersyteckich (za wyjątkiem sprywatyzowanej kliniki uniwersyteckiej Gießen i Marburg) kraje związkowe. Wszystkie inne spośród 2104 szpitali (2006 r.) zgodnie z zasadą subsydiarności znajdują się w gestii samorządów wzgl. miast-krajów związkowych. JednakŜe nie wszystkie szpitale prowadzone są teŝ przez same samorządy. Podczas gdy przy kurczącej się łącznej liczbie szpitali udział tak zwanych podmiotów uŝyteczności publicznej pozostał w ostatnich latach na niezmienionym poziomie, udział szpitali prowadzonych przez prywatne koncerny szpitalne silnie wzrósł na niekorzyść placówek prowadzonych przez sektor publiczny. Ale takŝe w ponad połowie placówek publicznych dokonała się formalna prywatyzacja poprzez przekształcenie w formę prywatnoprawną (Böhlke i Schulten 2008). W przeciwieństwie do innych krajów europejskich jak przykładowo Wielka Brytania czy Szwecja, które finansują swe wydatki na słuŝbę zdrowia prawie wyłącznie z 7 Z ponad milionem zatrudnionych (Federalny Urząd Statystyczny 2007) sektor szpitalny jest jedną z najwaŝniejszych dziedzin gospodarki Niemiec. 9

Raport podatków, niemiecki system zdrowotny finansowany jest w pierwszej linii ze składek. Jedynie koszty inwestycyjne szpitali finansowane są z przychodów z tytułu podatków krajów związkowych. Podczas gdy szpitale w krajach o systemach finansowania z podatków przez długi okres czasu prowadzone były prawie wyłącznie przez sektor publiczny, w krajach z systemem składkowym zawsze istniał mix z placówek publicznych i prywatnych oraz wysoki odsetek podmiotów uŝyteczności publicznej. (Brandt/Schulten 2007) Od lat 90. XX. wieku wszystkie kraje europejskie przeprowadziły jednak kompleksowe reformy swych systemów zdrowotnych (Sen 2003). W Niemczech ale nie tylko tam w centrum uwagi znajdowało się obniŝenie kosztów w celu stabilności składek na rzecz ubezpieczeń zdrowotnych. Oczywistym skutkiem tego procesu reform jest spadająca łączna liczba szpitali i łóŝek szpitalnych. W wyniku tego w ostatnich 15 latach zmniejszyło się wyposaŝenie w łóŝka szpitalne mierzone na liczbę mieszkańców o ponad jedna czwartą. Równocześnie przy rosnących liczbach hospitalizacji szybko spada średnia długość pobytu pacjentów (patrz Tabela 1-3). Tabela 1-3: Zmiany danych strukturalnych szpitali w Niemczech 1991 do 2006 r. Zmiany między 1990 a 2006 rokiem 1991 2006 Zmiana 1991-2006 Szpitale 2.411 2.105-12,7% ŁóŜka szpitalne 665.565 510.767-23,3% ŁóŜka szpitalne na 100.000 mieszkańców 832 620-25,5% Zatrudnieni (łącznie) 1.119.791 1.071.995-4,3% Zatrudnieni (ekwiwalent pełnych etatów) 875.816 791.914-9,6% Ilość przypadków 14.576.613 16.832.883 +15,5% Dni obłoŝenia (pacjentodni) 204.204.000 142.251.000-30,3% Czas hospitalizacji 14,0 dni 8,5 dni -39,3% ObłoŜenie łóŝek 84,1% 76,3% -9,3% Źródło: Federalny Urząd Statystyczny 2007a, obliczenia własne Ponad to wnioskować naleŝy rosnące znaczenie prywatnych koncernów szpitalnych. Podczas gdy w 1991 roku było jeszcze 665.565 łóŝek w 2411 szpitalach w Niemczech, liczba placówek spadła do 2006 roku o 12,7 procent do 2104, a liczba łóŝek o 23,3 proc. do 510.767. Udział prywatnych placówek wzrósł kosztem szpitali publicznych z 14,8 do 27,8 procent podczas gdy udział szpitali prowadzonych przez podmioty uŝyteczności publicznej pozostał na mniej więcej tym samym poziomie (patrz Wykres 1-1) (Federalny Urząd Statystyczny 2007a). 10

Formy prywatyzacji i outsourcingu Wykres 1-1: Podmioty prowadzące szpitali w Niemczech od 1991 do 2006 roku (w %) 50,0 45,0 46,0 40,0 39,1 38,2 35,0 34,1 30,0 27,8 25,0 20,0 15,0 14,8 10,0 5,0 0,0 publiczne uŝyteczności publicznej prywatne 1991 2006 Źródło: Federalny Urząd Statystyczny 2007a, obliczenia własne PoniewaŜ kraje związkowe w niedostatecznym stopniu wykonują swe zadanie ponoszenia kosztów inwestycji szpitali, uzbierały się zaległości inwestycyjne, wynoszące według danych Niemieckiego Towarzystwa Szpitalnego (DKG) około 50 mrd (DKG 2007). Inne analizy szacują tę kwotę na 30 mrd (Hess 2005) czy nawet 100 mrd (Simon 2008). Aby to skompensować, część kosztów inwestycyjnych trzeba teŝ ostatnio finansować ze środków od kas chorych. Deficyt ten jest najwaŝniejszym motorem dla materialnych prywatyzacji w Niemczech. Wiele samorządów próbuje zamykać powstałe luki nowymi prywatnymi inwestorami. Prywatyzacja niemieckich szpitali następowała dotychczas w dwóch falach. Pierwsza fala rozpoczęła się po zjednoczeniu Niemiec i dotyczyła szczególnie mniejszych szpitali we wschodnich Niemczech. Druga fala rozpoczęła się po roku 2000 i objęła teŝ większe kliniki na obszarze całego kraju. Przejściowymi punktami kulminacyjnymi tego rozwoju była prywatyzacja Szpitali Hamburskich AöR 8 (LBK Hamburg) w 2005 roku, dotychczas największa prywatyzacja w Europie oraz w 2006 roku pierwsza prywatyzacja kliniki uniwersyteckiej w Gießen i Marburgu (Schulten 2006). Mimo tych dwóch przypadków prywatyzowane szpitale to w dalszym ciągu w większości mniejsze placówki na terenach bardziej wiejskich. Stąd teŝ stosunkowy odsetek łóŝek szpitalnych i zatrudnionych w prywatnych rękach jest niŝszy niŝ odsetek prywatnych szpitali (patrz Wykres 1-2). 8 AöR jest skrótem od zakład prawa publicznego. 11

Raport Wykres 1-2: Udział szpitali, łóŝek i pełnych etatów według formy własności w 2006 r. (w %) 70 60 57,7 50 51,1 40 34,1 38,2 35,3 30 27,8 30,3 20 10 13,6 11,9 0 szpitale łóŝka pracownicy (w pełnych etatach) publiczne uŝyteczności publicznej prywatne Źródło: Federalny Urząd Statystyczny 2007a, obliczenia własne 1.1.3. Polska Przed rokiem 1989 system opieki zdrowotnej w Polsce tak samo jako w Republice Czeskiej zorganizowany był centralistycznie. Dostęp do świadczeń zdrowotnych był bezpłatny. Ośrodki zdrowia podlegały administracji państwowej i finansowane były przez budŝet państwa. Po 1989 roku opieka zdrowotna w Polsce podlegała najpierw gminom i województwom, a finansowanie odbywało się nadal z budŝetu państwa. Zasadniczą zmianę przyniosło przekształcenie państwowego systemu finansowania na ustawowe ubezpieczenie zdrowotne w systemie repartycyjnym na wzór modelu Bismarcka. Dla wszystkich 16 województw powstały niezaleŝne regionalne kasy chorych z własnym samorządem, do których wszyscy pracownicy musieli odprowadzać 7,5 procent swego wynagrodzenia brutto. Nie było i nie ma w Polsce udziału pracodawcy w płaceniu składki na ubezpieczenie zdrowotne. Kasy zawierały bezpośrednie kontrakty ze świadczeniodawcami. Umowy kas chorych ze szpitalami i lekarzami specjalistami ustalane były na zasadzie płacenia za odpowiednie świadczenia i definiowały teŝ maksymalną liczbę świadczeń. JuŜ krótko po wprowadzeniu tego modelu odsłonił on jednak spore wady. Przykładowo nie było jednolitego katalogu świadczeń dla wszystkich 16 kas. Po protestach pacjentów i strajkach słabo opłacanych lekarzy i innych pracowników w słuŝbie zdrowia, w 2003 roku nastąpiła reforma. SłuŜbę zdrowia ponownie ujednolicono i Narodowy Fundusz 12

Formy prywatyzacji i outsourcingu Zdrowia (NFZ) przejął zadania kas chorych. Dzieli się on na 16 oddziałów regionalnych podlegających centrali. Sam NFZ podlega Ministerstwu Zdrowia, które musi zatwierdzić plan finansowy. Podczas gdy ministerstwo do roku 2003 posiadało tylko zadania koordynacyjne, dysponuje ono od czasu drugiej reformy systemu zdrowotnego sporymi kompetencjami. Decyduje na przykład o ofercie świadczeń NFZ oraz o tym, które lekarstwa są refundowane. NFZ zawiera kontrakty ze świadczeniodawcami i ma w ten sposób zapewnić opiekę ubezpieczonych. Dla wszystkich 16 województw istnieją plany zdrowotne, szczegółowo opisujące na podstawie zapotrzebowania i sytuacji finansowej danego województwa rodzaj i zakres świadczeń zdrowotnych. Po stronie świadczenia usług zdrowotnych znajdziemy w Polce podobne zmiany jak w Republice Czeskiej. JednakŜe w Polsce juŝ w 1993 roku ówczesne centralnie zarządzane szpitale przekazano w ręce samorządów wojewódzkich. Tym samym to województwom przekazano obowiązek zarządzania szpitalami, a tym samym teŝ zaangaŝowania nowych kadr managerskich w szpitalach, zapewnienia gwarancji kredytowych, ale teŝ sprzedaŝy i likwidacji szpitali. Według Wiesławy Kozek (2006) publiczny właściciel w praktyce miał niewielkie moŝliwości wywierania wpływu na to, jak wybrane kierownictwo zarządza szpitalem. Wskazuje w tym kontekście na pewną lukę prawną dotyczącą uzgodnień między publicznym właścicielem a dyrekcją. Konsekwencja: Stosunkowo często dyrekcja szpitali doprowadzała szpitale do wysokiego zadłuŝenia, nabywając nowe wyposaŝenie, a nie dysponując zasobami finansowymi. Niektóre z tych wysoko zadłuŝonych szpitali sprzedano następnie w ręce prywatne, inne przekształcono tak samo jak w Republice Czeskiej w prywatne formy prawne, które pozostały jednak w 100 proc. we własności samorządów. Przyporządkowanie do publicznego lub prywatnego sektora szpitalnego odbywa się w Polsce tak samo jak w Czechach. Decydująca jest tu nie struktura właścicielska, lecz forma prawna szpitala. Tak samo jak w Republice Czeskiej, tak i w Polsce nie dysponuje się danymi, które umoŝliwiłyby rozróŝnienie między prywatnymi formami prawnymi. Oznacza to, Ŝe dane statystyczne nie dopuszczają rozróŝnienia między szpitalami prywatnymi uŝyteczności publicznej, czyli nie zorientowanymi na zysk, a szpitalami prywatnymi, mającymi przynosić zyski. Na koniec 2006 roku w Polsce były 742 placówki szpitalne. Dysponowały one 176.673 łóŝkami szpitalnymi. 153 20,6 procent spośród 742 szpitali miało prywatną formę prawną. JednakŜe owe 153 szpitale dysponowały tylko 5 proc. (9.318) wszystkich łóŝek szpitalnych. Oznacza to, Ŝe z reguły chodzi w tym przypadku o małe szpitale. Kozek (2006) mówi o średniej między 50 a 100 łóŝek. Odsetek szpitali w formie prywatnoprawnej róŝni się jednak istotnie pomiędzy województwami, co pokazuje poniŝsza tabela. 13

Raport Tabela 1-4: Szpitale w podziale na województwa w Polsce w 2006 r. Województwo publiczne prywatne publiczne % prywatne % Dolnośląskie 48 20 70,59 % 29,41 % Kujawsko Pomorskie 22 12 64,71 % 35,29 % Lubelskie 33 4 89,19 % 10,81 % Lubuskie 16 5 76,19 % 23,81 % Łódzkie 46 13 77,97 % 22,03 % Małopolskie 40 21 65,57 % 34,43 % Mazowieckie 80 10 88,89 % 11,11 % Opolskie 16 4 80 % 20 % Podkarpackie 27 3 90 % 10 % Podlaskie 23 4 85,19 % 14,81 % Pomorskie 27 10 72,97 % 27,03 % Śląskie 86 20 81,13 % 18,87 % Świętokrzyskie 19 1 95 % 5 % Warmińsko Mazurskie 25 9 73,53 % 26,47 % Wielkopolskie 52 12 81,25 % 18,75 % Zachodniopomorskie 29 5 85,29 % 14,71 % Łącznie 589 153 79,38 % 20,62 % Źródło: Ministerstwo Zdrowia 2007 r. To samo dotyczy udziału prywatnych łóŝek szpitalnych (patrz Tabela 1-5). 14

Formy prywatyzacji i outsourcingu Tabela 1-5: Rozkład łóŝek w podziale na województwa w 2006 r. Województwo publiczne prywatne publiczne % prywatne % Dolnośląskie 11.358 2220 83,65 16,35 Kujawsko Pomorskie 7340 1431 83,68 16,32 Lubelskie 10.689 333 96,98 3,02 Lubuskie 3893 340 91,97 8,03 Łódzkie 12.918 263 98,00 2,00 Małopolskie 13.148 566 95,87 4,13 Mazowieckie 22.795 306 98,68 1,32 Opolskie 3861 308 92,61 7,39 Podkarpackie 8911 53 99,41 0,59 Podlaskie 5823 129 97,83 2,17 Pomorskie 7844 545 93,50 6,50 Śląskie 25.704 903 96,61 3,39 Świętokrzyskie 5578 156 97,28 2,72 Warmińsko Mazurskie 5159 780 86,87 13,13 Wielkopolskie 14.646 833 94,62 5,38 Zachodniopomorskie 7688 152 98,06 1,94 Łącznie 167.355 9318 94,73 5,27 Źródło: Ministerstwo Zdrowia 2007 r. Wbrew europejskiemu trendowi w Polsce liczba szpitali między 2000 a 2004 rokiem wzrosła z 754 do 790. Od 2004 roku jednak równieŝ w Polsce następuje spadek liczby szpitali. Ze 790 w 2004 roku do 742 w roku 2006. Między 2005 a 2006 rokiem po raz pierwszy spada teŝ liczba prywatnych szpitali (o 8,38 proc.). Tabela 1-6: Liczba szpitali według prywatnych i publicznych form prawnych 2000 do 2006 r. Placówki 2000 2003 2004 2005 2006 Szpitale publiczne 716 664 643 Szpitale niepubliczne 38 103 147 613 589 167 153 Suma 754 667 790 780 742 Źródło: Rocznik Statystyczny GUS 2002, 2004, 2005, Ministerstwo Zdrowia 2007 Liczba łóŝek szpitalnych wzrosła natomiast w sektorze prywatnym między 2005 a 2006 rokiem o około 15 proc., jednakŝe z bardzo niskiego poziomu wyjściowego (patrz Tabela 1-7). 15

Raport Tabela 1-7: Rozwój łóŝek szpitalnych Rodzaj 2005 2006 Zmiana publiczne 171.355 167.355-2,33 prywatne 8.060 9.318 15,61 łącznie 179.415 176.673-1,53 Źródło: Ministerstwo Zdrowia 2007 r. Zmiany liczby szpitali według województw między 2005 a 2006 rokiem pokazuje kolejna tabela (Tabela 1-8). Tabela 1-8: Liczba szpitali w 2005 i 2006 r. według województw Województwo 2005 2006 (zmiana od 2005 r.) Dolnośląskie 70 68-2,86 Kujawsko Pomorskie 35 34-2,86 Lubelskie 41 37-9,76 Lubuskie 23 21-8,70 Łódzkie 63 59-6,35 Małopolskie 72 61-15,28 Mazowieckie 98 90-8,16 Opolskie 22 20-9,09 Podkarpackie 29 30 3,45 Podlaskie 26 27 3,85 Pomorskie 37 37 0,00 Śląskie 101 106 4,95 Świętokrzyskie 23 20-13,04 Warmińsko Mazurskie 38 34-10,53 Wielkopolskie 69 64-7,25 Zachodniopomorskie 33 34 3,03 Łącznie 780 742-4,87 Źródło: Ministerstwo Zdrowia 2007 r. 1.1.4. Austria W Austrii panuje wprawdzie oficjalnie konsensus, Ŝe wolnorynkowe świadczenie usług zdrowotnych jest nie do pogodzenia z celami państwa opiekuńczego (Hofmacher/Rack 2006:209), jednak mimo to następuje rosnąca ekonomizacja ochrony zdrowia i moŝna 16

Formy prywatyzacji i outsourcingu zaobserwować pierwsze tendencje prywatyzacyjne. W szczególności sektor szpitalny w ostatnich latach wskutek reform przesunięto istotnie bliŝej wolnego rynku w sposób stosunkowo niezauwaŝony przez szerszą opinię publiczną. I tak reformy zdrowotne w Austrii skierowane były w ciągu ostatnich 15 lat w pierwszej kolejności na ograniczanie wydatków poprzez wykorzystanie rezerw rentowności, podwyŝszenie przychodów poprzez dopłaty oraz przy pomocy ulepszenia planowania mocy szpitala, kooperację podmiotów i koordynację strumieni finansowania (Hofmacher/Rack 2006:XVIII). Przychody z tytułu składek stale zwiększano i wyrównywano pomiędzy grupami ubezpieczonych, ale zasadniczo nie zmieniano podstawy przychodów. (tamŝe). W celu finansowania świadczeń podnoszono takŝe udziały własne, opłatę za wystawienie recepty, róŝne dopłaty, jak np. za okulary, oraz akcyzę na wyroby tytoniowe (Hofmacher 2006:233). W 1997 roku przestawiono w końcu finansowanie szpitali na system finansowania za wykonane świadczenia. Przed rokiem 1996 finansowanie szpitali odbywało się w formie niezróŝnicowanych ryczałtów dziennych, od 1997 roku opłacanie (połowy) bieŝącej działalność szpitali odbywa się poprzez System finansowania placówek szpitalnych bazujący na świadczeniach (System LKF). Jeśli nie wystarczy to na pokrycie kosztów placówki, to podmioty właścicielskie (kraje związkowe i gminy) muszą pokryć straty. 9 System LKF jest honorowaniem ryczałtów za dany przypadek (tak zwany system DRG diagnosis related groups ) i pozwala na rozliczanie faktycznej historii świadczeń w szpitalach funduszowych. Od 2002 roku równieŝ prywatne, nieprowadzone przez podmioty uŝyteczności publicznej szpitale i sanatoria są finansowane według systemu LKF, a mianowicie ze środków Funduszu Finansowania Szpitali Prywatnych (PRIKRAF). PRIKRAF jest instytucją refundującą szpitalom prywatnym koszty świadczeń objętych koszykiem świadczeń społecznego ubezpieczenia zdrowotnego. Fundusz zasilany jest przez terenowe i zakładowe kasy chorych oraz zakłady ubezpieczeń specjalnych (BMGF 2005:114). Wprowadzenie systemu finansowania szpitali bazującego na świadczeniach ma stworzyć dla szpitali szczególną zachętę do podwyŝszania efektywności. Podczas gdy we wcześniejszym systemie istniała dla szpitali zachęta do moŝliwie długiego trzymania pacjentów w placówce, obecnie szpitale są istotnie zainteresowane tym, aby pacjentów moŝliwie wcześnie wypisać do opieki ambulatoryjnej (Hermann 2007). Pod względem struktury właścicielskiej istnieją trzy typy szpitali: 1) szpitale publiczne (właściciele: gmina, kraj związkowy lub ubezpieczenia specjalne), 2) prywatne, uŝyteczności publicznej, tzn. szpitale nienastawione na zysk (właściciele: głównie zakony, stowarzyszenia uŝyteczności publicznej) oraz 3) szpitale prywatne, zorientowane na zysk (właściciele: osoby prywatne, S.A., Sp. z o.o., etc.). 9 Prawo publiczne szpitali zawiera obowiązkowe subwencje sektora publicznego na bieŝącą działalność (Hofmacher/Rack 2006:136). Większość publicznych placówek szpitalnych to tak zwane szpitale funduszowe, finansowane przez fundusze krajowe (landowe). RównieŜ szpitale non-profit mogą korzystać z prawa publicznego a tym samym prawa do subwencji (Hofmacher/Rack 2006:XVII). 17

Raport Równocześnie austriacki krajobraz szpitalny charakteryzuje się duŝą liczbą małych szpitali (BMGF 2005:55). Na koniec 2006 roku w Austrii były 264 szpitale, zapewniające łącznie 63.354 łóŝek. Odpowiada to stosunkowi 765 łóŝek na 100.000 mieszkańców. 10 Około 45 proc. wszystkich austriackich szpitali jest publicznych. Dysponowały one jednak ponad 64% austriackich łóŝek szpitalnych. Ubezpieczalnie społeczne prowadzą 40 szpitali, co odpowiada udziałowi 15,2 proc. wszystkich szpitali i 9% wszystkich łóŝek szpitalnych. Ponad to w Austrii 53 (20,1 proc.) szpitali kwalifikuje się do typu prywatnych szpitali uŝyteczności publicznej, niezorientowanych na zysk z udziałem łóŝek w wysokości 18,8 procent. 54 (20,4 proc.) szpitale są prywatne i zorientowane na zysk. Ich udział w liczbie wszystkich łóŝek szpitalnych wyniósł w 2006 roku 8,7 proc. (patrz Tabela 1-9). Tabela 1-9: Liczba, struktura własnościowa i łóŝka austriackich szpitali w latach 1990-2006 1990 2003 2006 Bezwzgl. Procent Bezwzgl. Procent Bezwzgl. Procent Szpitale Publiczne 163 50,9 133 48,9 117 44,3 Ubezpieczalnie społeczne 43 13,4 40 14,7 40 15,2 Niezorientowane na zysk 64 20,0 52 19,1 53 20,1 Prywatne 50 15,6 47 17,2 54 20,4 Łącznie 320 100,0 272 100,0 264 100,0 ŁóŜka Publiczne 50.153 68,3 45.814 67,7 40.222 63,5 Ubezpieczalnie społeczne 6.138 8,4 5.744 8,5 5.719 9,0 Niezorientowane na zysk 13.780 18,8 11.863 17,5 11.926 18,8 Prywatne 3.308 4,5 4.287 6,3 5.487 8,7 Łącznie 73.379 100,0 67.708 100,0 63.354 100,0 Źródło: Statistik Österreich 2007, Hofmacher/ Rack 2006:141, Hofbauer 2007, obliczenia własne Tabela 1-10 pokazuje zmianę liczby placówek szpitalnych i łóŝek szpitalnych od roku 1996 do 2006. Szczególnie zauwaŝalna była redukcja placówek w grupie szpitali 10 Jednak pod względem zagęszczenia łóŝek szpitalnych istnieją duŝe róŝnice pomiędzy krajami związkowymi. Ponadprzeciętnie wysokie zagęszczenie wykazują kraje związkowe: Karyntia z 935, Salzburg z 901, Styria z 874 i Wiedeń z 795 łóŝkami na 100.000 mieszkańców. Zagęszczenie poniŝej przeciętnej notuje się w Tyrolu z 689, Dolnej Austrii z 667, w Vorarlbergu z 598 łóŝkami oraz w Burgenlandzie z 584 łóŝkami na 100.000 mieszkańców. Górna Austria z 744 łóŝkami na 100.000 mieszkańców takŝe plasuje się poniŝej średniej (Statistik Österreich 2007). 18

Formy prywatyzacji i outsourcingu publicznych (-28,2 proc.), za nimi uplasowały się szpitale podmiotów uŝyteczności publicznej (-13,5 proc.). Natomiast nieco zwiększyła się (8 proc.) liczba szpitali zorientowanych na przynoszenie zysku. Spadek liczby łóŝek w austriackich szpitalach wyniósł łącznie między 1990 a 2006 rokiem 13,6 proc. 11 Szczególnie wysoki był on znowu wśród szpitali publicznych (-19,8 proc. wzgl. 9.931 łóŝek). W grupie szpitali uŝyteczności publicznej spadek ten wyniósł 13,5 proc. (lub 1.854 łóŝka). W przeciwieństwie do wszystkich innych podmiotów ilość łóŝek w placówkach prywatnych zorientowanych na zysk wzrosła od 1990 roku (o 65,8 proc. lub 2.179 łóŝek). Po tych danych widać wzrost znaczenia prywatnych szpitali komercyjnych (co prawda wychodząc od niskiego poziomu wyjściowego). Tabela 1-10: Zmiana liczby austriackich szpitali i ich liczby łóŝek według struktury właścicielskiej, w latach 1990-2006 Zmiana między rokiem 1990 a 2006 Właściciel Szpitale bezwzgl. Szpitale procent ŁóŜka bezwzgl. ŁóŜka procent Publiczny -46-28,2-9.931-19,8 Ubezpieczalnie społeczne -3-7,0-419 -6,8 Niezorientowane na zysk -11-17,2-1.854-13,5 Prywatne +4 + 8,0 + 2.179 + 65,8 Łącznie -56-17,5-10.025-13,6 Źródło: Statistik Österreich 2007, obliczenia własne Jak wyraźnie pokazano, krajobraz szpitali w Austrii zmienił się w ostatnich latach. Do ogólnego spadku liczby łóŝek i wzrostu liczby szpitali prywatnych dochodzi fakt, Ŝe w międzyczasie we wszystkich krajach związkowych, poza Wiedniem, prowadzeniem publicznych szpitali zajmują się spółki zorganizowane według prawa prywatnego. (patrz dokładniej 1.3) Formy organizacyjne tych spółek róŝnią się; ich wspólną cechą jest jednak to, iŝ właściciele, czyli jednostki administracji terenowej, najczęściej przejmują odpowiedzialność za pokrycie deficytu. RównieŜ szpitale prywatne uŝyteczności publicznej, realizujące zazwyczaj publiczne zadania opieki zdrowotnej, przyjęły w coraz częściej formę spółek prowadzących. W przypadku zdefiniowanych prywatnych szpitali zorientowanych na zysk moŝna poza tym stwierdzić, Ŝe ich działalność, w oparciu o wynagrodzenie szpitali publicznych, finansowana jest na bazie świadczeń. Stacjonarne świadczenia zdrowotne wykonywane są więc przez szpitale publiczne prowadzone głównie w formie prawa prywatnego, przez prywatne placówki uŝyteczności publicznej 11 Aby nadal utrzymać opiekę zdrowotną na wysokim poziomie równocześnie skrócono średnią długość obłoŝenia łóŝek okres hospitalizacji pacjentów w szpitalu. I tak łączna średnia długość hospitalizacji spadła średnio w Austrii z 17,9 dni (1980 r.) do 8,0 dni (2003 r.). 19

Raport dysponujące częściowo prawami publicznymi, 12 oraz przez szpitale prywatne zorientowane na zysk 13 (Hofmacher/Rack 2006:136/137). 1.2. Zmiany formy prawnej na podmioty prywatne lub częściowa prywatyzacja od 2004 roku Dla Niemiec i Austrii dostępne są dokładniejsze informacje na temat zmiany formy prawnej na podmiot prywatny lub na temat częściowej prywatyzacji. JednakŜe w Austrii materialne prywatyzacje ale takŝe częściowe prywatyzacje są w przeciwieństwie do Niemiec zjawiskiem marginalnym. Próba przedstawienia sytuacji w Czechach i w Polsce napotkała natomiast na problem danych. Brakuje danych umoŝliwiających rozróŝnienie między prywatnymi formami prawnymi. Oznacza to, Ŝe nie pozwalają one zarówno na rozróŝnienie między szpitalami prywatnymi uŝyteczności publicznej a prywatnymi zorientowanymi na zysk, jak teŝ na rozróŝnienie między szpitalami prawa prywatnego znajdującymi się w posiadaniu samorządów, a szpitalami znajdującymi się we własności prywatnej. Krótko: Równie mało moŝliwe są wypowiedzi na temat rozwoju prywatyzacji materialnej w znaczeniu sprzedaŝy szpitali publicznych inwestorom prywatnym, jak wypowiedzi na temat budowy nowych szpitali prywatnych. 14 Wiadomo tylko, Ŝe istnieje taki trend do budowania prywatnych szpitali dla prywatnych pacjentów w nowych krajach członkowskich UE w Europie Środkowo- Wschodniej. 1.2.1. Republika Czeska Jak juŝ opisano w rozdziale 1.1.1, spośród 122 szpitali prowadzonych w formie prywatnoprawnej, 50 znajduje się w 100 proc. we własności gmin lub krajów, a pozostałe 72 szpitale w rękach prywatnych (patrz Tabela 1-1). Bardziej szczegółowe informacje nie były dostępne przy sporządzaniu niniejszego studium. 12 Prawo publiczne szpitali zawiera ustawowe subwencje sektora publicznego na bieŝącą działalność (Hofmacher/Rack 2006:136). Większość szpitali publicznych to tak zwane szpitale funduszowe, finansowane przez fundusze krajowe. TakŜe szpitale non-profit mogą dysponować prawem publicznym, a tym samym prawem do subwencji (Hofmacher/Rack 2006:XVII). 13 Od 2002 roku równieŝ prywatne, nieprowadzone przez podmioty uŝyteczności publicznej szpitale i sanatoria są finansowane według systemu finansowania placówek szpitalnych bazującego na świadczeniach (system LKF), a mianowicie ze środków Funduszu Finansowania Szpitali Prywatnych (PRIKRAF). PRIKRAF jest instytucją refundującą szpitalom prywatnym koszty świadczeń objętych koszykiem świadczeń społecznego ubezpieczenia zdrowotnego. Fundusz zasilany jest przez terenowe i zakładowe kasy chorych oraz zakłady ubezpieczeń specjalnych (BMGF 2005:114). Dla szpitali publicznych i szpitali prywatnych uŝyteczności publicznej od 1997 roku obowiązuje system finansowania placówek szpitalnych bazujący na świadczeniach (system LKF). Jeśli nie wystarczy to na pokrycie kosztów placówki, to podmioty właścicielskie (kraje związkowe i gminy) muszą pokryć straty. System LKF jest honorowaniem ryczałtów za dany przypadek (tak zwany system DRG diagnosis related groups ) i pozwala na rozliczanie faktycznej historii świadczeń w szpitalach funduszowych. 14 To samo dotyczy informacji dostarczonych przez partnerów Projektu. Dla Polski w przeciwieństwie do Republiki Czeskiej były jednak dostępne pojedyncze informacje o szpitalach w rękach prywatnych. 20