Materiał szkoleniowy Łódź, 5 stycznia 2006 r. Opracowanie: Anna Pawłowicz Gimnazjum Specjalne nr 6 ul. Roosevelta 11/13 91-056 Łódź Lider Programu ORTOGRAFFITI Ilona KałuŜna TEMAT: Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci symptomy oraz postępowanie Spis treści: 1. Co to jest zespół nadpobudliwości psychoruchowej? 2. Trzy zasadnicze grupy objawów jak sobie z nimi radzić? 3. Zasady pracy z dzieckiem nadpobudliwym. 4. Leczenie farmakologiczne. 1. Co to jest zespół nadpobudliwości psychoruchowej? Nadpobudliwość jest prawdopodobnie najpowszechniejszym lub najpopularniejszym określeniem psychologicznych problemów okresu dzieciństwa, fachowo nazywanych zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. attention-deficit hyperactiviry disorder ADHD). Inne terminy, którymi posługują się specjaliści, to zaburzenia hiperkinetyczne, minimalne dysfunkcje mózgu oraz zaburzenie z deficytem uwagi. Obecnie zaburzenie określa się oficjalnie zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Polega ono na ograniczonej zdolności hamowania zachowań i ma trzy podstawowe cechy: nieuzasadniona rozwojowo nieumiejętność skupienia uwagi, impulsywność i nadruchliwość, mające swój początek przed ukończeniem 7 lat. Amerykańscy naukowcy tworząc klasyfikację DSM IV, stwierdzili, Ŝe nadpobudliwość ruchową i impulsywność często trudno jest od siebie rozgraniczyć. Wyodrębnili więc następujące trzy podtypy ADHD: I. podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi dziecko nie moŝe skupić się na tym, co mówi nauczycielka, zapomina, o czym przed chwilą rozmawiało, a w czasie odrabiania lekcji interesuje się wszystkim dookoła, tylko nie pracą. Takie dzieci są często odbierane przez nauczycieli lub rodziców jako mniej zdolne lub nieradzące sobie z nauką. Zwykle w miarę spokojnie siedzą w ławce czy przy biurku, nie wzbudzając swoim zachowaniem niepokoju dorosłych. Jednak to, Ŝe po kilku minutach wpatrywania się w zeszyty zaczynają zajmować się czymś innym, na klasówkach popełniają niefortunne błędy źle przepisują cyfry lub znaki działań arytmetycznych, nie rozwiązują zadań, bo nie są w stanie przeczytać ich treści do końca powoduje, Ŝe nie wykorzystują swoich potencjalnych moŝliwości. Często kończą swoją karierę szkolną zbyt wcześnie lub z gorszymi wynikami, np. mają gorsze stopnie, poniewaŝ nie potrafią dokończyć Ŝadnego zadania z matematyki albo zamiast liceum ogólnokształcącego wybierają szkołę zawodową. II. podtyp z przewagą nadpobudliwości psychoruchowej nasz mały bohater biega w kółko, ogląda telewizję, skacząc po wersalce i zmieniając bez przerwy kanały. Jego zachowanie w czasie przerw zyskało mu u nauczycieli opinię małego pershinga. Odpowiednio zmoty-
wowany potrafi odrobić całą pracę domową od początku do końca. Te dzieci głównie biegają od momentu, gdy otworzą oczy, do chwili gdy zasną, dawno po tym, jak sąsiedzi połoŝyli się juŝ do łóŝek. Są niezmordowane, ciągle zmieniają miejsce. Najprzyjemniejszą dla nich rozrywką jest wszystko, co kojarzy się z ruchem lub szybkością. Z drugiej jednak strony, jeśli w końcu namówimy te dzieci, by usiadły do lekcji, zainteresujemy je zabawą lub zaprowadzimy w nowe, interesujące miejsce, uda się mam zająć ich uwagę. W szkole nie mają kłopotów z przyswajaniem sobie materiału, ale szybko nudzą się i wstają z ławki. Odpowiadają na kaŝde pytanie nauczyciela, nawet jeśli było skierowane do innego ucznia. W opinii szkoły te dzieci to zdolne wiercipięty, kiepsko dogadujące się z nauczycielem i resztą klasy. III. typ mieszany czyli dwa w jednym. U dziecka występują zarówno nasilone objawy niepokoju ruchowego, słaba kontrola impulsów oraz objawy zaburzeń koncentracji uwagi. Pełny obraz zespołu nadpobudliwości psychoruchowej powoduje, Ŝe dzieciom z ADHD jest najtrudniej radzić sobie z codziennością. Dla nich wszystko, co napisaliśmy powyŝej, stanowi prawdziwy problem. Nie radzą sobie zarówno z uwaŝaniem, pamiętaniem, jak i spokojnym pozostawaniem w miejscu lub czekaniem na swoją kolej. Typ mieszany zespołu nadpobudliwości psychoruchowej jest najczęstszy. Z wielu badań wynika jednak, Ŝe u kaŝdego dziecka moŝna rozpoznać w kolejnych, przeprowadzanych co kilka lub kilkanaście miesięcy badaniach inny podtyp tego zaburzenia. Wynika to prawdopodobnie z tego, Ŝe w róŝnym wieku bardziej są nasilone i widoczne odmienne problemy. Im mniejsze dziecko, tym bardziej rodzice i otoczenie przejmują się, Ŝe nie moŝe ono spokojnie usiedzieć w miejscu. Gdy robi się starsze i zaczyna chodzić do szkoły, nauczyciele zwracają uwagę, Ŝe juŝ nie tylko nie moŝe spokojnie usiedzieć w miejscu, ale takŝe nie potrafi skupić się na lekcji czy odrabianiu prac domowych w świetlicy. Z czasem chodzenie po klasie zostaje zastąpione przez uczucie niepokoju ruchowego, a na pierwszy plan wysuwają się objawy zaburzeń koncentracji uwagi. TakŜe w róŝny sposób ADHD manifestuje się u kaŝdej z płci u chłopców częściej występuje podtyp mieszany lub z przewagą nadpobudliwości, u dziewczynek zaś podtyp z zaburzeniami koncentracji uwagi. 2. Trzy zasadnicze grupy objawów jak sobie z nimi radzić? Objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej układają się w trzy grupy: kłopoty z kontrolą własnej impulsywności, nadmierna aktywność ruchowa, zaburzenia koncentracji uwagi, a wszystko to nadmiernie nasilone w porównaniu z dziećmi w tym samym wieku oraz do ich rzeczywistego poziomu rozwoju. NADMIERNA IMPULSYWNOŚĆ Impulsywność dzieci nadpobudliwych prowadzi do tego, Ŝe działają one, nie przewidując konsekwencji swojego działania, co z kolei powoduje, Ŝe nie są w stanie dostosować się do zasad panujących w domu. Dzieci nadpobudliwe mają kłopot z zastosowaniem zasad w praktyce, choć zwykle doskonale je znają i chcą przestrzegać. Przypominanie im o umowach i zakazach czy uczenie przestrzegania zasad trzeba powtarzać wielokrotnie w ciągu dnia i dzień po dniu. JAK POSTĘPOWAĆ Z DZIECKIEM? 1. Zawsze omawiamy kaŝde wydarzenie.
2. Przypominamy zasadę, która obowiązuje w określonej sytuacji. 3. Zastanawiamy się, dlaczego tak się stało. 4. Omawiamy inny sposób zachowania. 5. JeŜeli zasada została złamana, zawsze wyciągamy konsekwencje. Dziecko z tego rodzaju zaburzeniem nie zastanawia się przed wykonaniem jakiejś czynności, nie stara się przewidzieć jej konsekwencji. Kilka prostych sposobów na zachowania wynikające z nieumiejętności przewidywania: 1. KARTKI I RYSUNKI Obowiązujące zasady zapisujemy na kartkach, które wieszamy w miejscach konfliktogennych ; w przedszkolu sprawdzają się kartki z symbolami, np. przekreślone usta = nie rozmawiamy. Nie wystarczy ich powiesić, naleŝy mieć je zawsze pod ręką i pokazywać za kaŝdym razem, kiedy wystąpi niepoŝądane zachowanie. 2. ODDYCHANIE I LICZENIE Staramy się, aby dziecko przed kaŝdym przedsięwzięciem liczyło do pięciu albo brało kilka wdechów. Celem jest odroczenie działania. Nie moŝemy oczekiwać zbyt szybkich rezultatów. Musimy ciągle przypominać o wprowadzanych zasadach. 3.CO BY BYŁO, GDYBY / CO SIĘ STANIE, JEŚLI? Ćwiczymy umiejętność przewidywania, zadając pytania: Co by się mogło stać, gdyby ktoś wybiegł na jezdnię? albo: Co by było, gdyby ktoś wyszedł z domu wieczorem, nic nikomu nie mówiąc?. NADRUCHLIWOŚĆ O nadruchliwości mówimy wtedy, gdy dziecko cechuje nadmierna, niczym nie uzasadniona aktywność ruchowa, oczywiście w porównaniu z innymi dziećmi w jego wieku. Nadruchliwość zwykle współwystępuje z nadmierną impulsywnością. Dziecko nadpobudliwe psychoruchowo w szkole będzie chodzić po klasie lub stale wiercić się w ławce. Biegając na przerwach, potrąci większość uczniów na korytarzu. Dzieci z ADHD mają bardzo duŝą potrzebę ruchu, nie potrafią przez dłuŝszą chwilę pozostać w miejscu. Zwykle nie przewidują konsekwencji swojego postępowania najpierw coś zrobią, a potem pomyślą. JAK POSTĘPOWAĆ Z DZIECKIEM? 1. SPORT Rodzice mogą zapisać dziecko na wyczerpujące zajęcia sportowe. 2. ORGANIZACJA CZASU WOLNEGO Rozwiązaniem jest takie zorganizowanie dnia, aby umoŝliwić innym członkom rodziny realizację obowiązków i potrzeb, np. mama pisze na komputerze, a tata zabiera dziecko na spacer.
1. Musimy określić właściwe miejsce dziecka w klasie. a. Dziecko siedzi z tyłu i często do niego podchodzimy (tzn. co kilka minut). b. Siedzi w pierwszej ławce ze spokojnym uczniem. c. Staramy się nie sadzać dziecka z ADHD w jednej ławce z najlepszym kolegą. 2. Organizacja zajęć pamiętamy, Ŝe dziecko z ADHD musi mieć duŝo okazji do ruchu. a. Wysyłamy je po kredę. b. Prosimy, Ŝeby starło tablicę. c. Wprowadzamy kilkuminutowe przerwy na zorganizowaną gimnastykę. d. Pozwalamy dziecku wiercić się i kręcić (jeśli nie przeszkadza mu to w wykonaniu konkretnego polecenia, a nam w prowadzeniu lekcji). 3. Tworzymy kącik ruchowy wyznaczamy miejsce w klasie, w którym uczeń będzie mógł przebywać przez pięć minut. a. Pamiętamy, Ŝe klasa musi być uprzedzona o pewnych przywilejach ucznia z ADHD. b. Czas, który uczeń moŝe spędzić w kąciku ruchowym, jest ściśle określony w którymś z punktów regulaminu. c. Zanim dziecko pójdzie do kącika albo skorzysta z jakiegokolwiek przywileju, przypominamy mu o zasadzie, która określa ten przywilej, np. wracasz, kiedy mówię: wróć, proszę! pamiętamy o krótkich, konkretnych poleceniach. 4. Dzieci pracują w parach, sprawdzając się wzajemnie. ZABURZENIA UWAGI Dzieci z ADHD mają słabszą zdolność do koncentrowania się na kaŝdym zadaniu. Dotyczy ona zarówno skierowania uwagi (np. zachęcenia do słuchania), jak i jej utrzymania (np. ciągłego słuchania). Dzieci nadpobudliwe mają problemy z: zastosowaniem się do kolejnych instrukcji, skupieniem uwagi na jednej czynności (często z jednej czynności przechodzą do drugiej, nie kończąc poprzedniej), wykonywaniem do końca zadań zleconych przez dorosłych, odrabianiem lekcji lub czytaniem zadanego tekstu (nadmierne roztargnienie w czasie nauki), słuchaniem tego, co się do niego mówi, pamiętaniem o zabraniu wszystkich rzeczy niezbędnych do wykonywania róŝnych czynności, takich jak przybory szkolne, ksiąŝki, zabawki lub narzędzia, z zapamiętaniem tego, co było zadane, z zapisywaniem wszystkiego, co było na lekcjach. Dzieci z ADHD określa się jako marzycielskie, śniące na jawie. One po prostu nie potrafią zogniskować (skupić) swojej uwagi na jednym źródle bodźców (nauczyciel lub rodzic). AngaŜują się więc w bezproduktywne czynności bębnienie palcami po biurku, zabawę przyborami szkolnymi, wyglądanie przez okno.
JAK POSTĘPOWAĆ Z DZIECKIEM? 1. W określonym czasie dziecko wykonuje określone zadanie. 2. Sprawdzamy prace dziecka z ADHD na końcu wyrównujemy szanse. 3. Włączamy dziecko do aktywnej pracy, która zapobiega bezproduktywnym stanom dekoncentracji. 4. Dzielimy zadania na odcinki i sprawdzamy wykonanie kaŝdego z nich, nie zapominamy krótko pochwalić za kaŝde zakończone zadanie. 5. Kiedy widzimy, Ŝe dziecko zaczyna się rozpraszać, wydajemy polecenia: patrz, uwaŝaj, pisz, otwórz zeszyt. 6. Formułujemy polecenia tak, aby nie stosować w odniesieniu do dziecka partykuły nie, np. zamiast powiedzieć nie odwracaj się, mówimy patrz na tablicę. 7. Zakładamy specjalny zeszyt, w którym zapisujemy dziecku pracę domową, pamiętamy, Ŝe to nasz obowiązek. 3. Zasady pracy z dzieckiem nadpobudliwym Pracując z dziećmi nadpobudliwymi, musimy pamiętać, Ŝe młodsze wymagają natychmiastowej informacji zwrotnej, nagród, które dawane są od razu, bardzo wielu powtórzeń, stosowania upomnień w bardzo zróŝnicowanej formie, np. słownych, obrazkowych. Starsze dzieci moŝemy włączyć w struktury tworzące programy modyfikacji zachowań. Jest to moŝliwe, poniewaŝ starsze dziecko potrafi zrozumieć reguły, zasady, cel działania, moŝemy zawrzeć z nim kontrakt czy umowę. Nie wszystko, co zrobimy, zadziała, często dana metoda pomoŝe jednemu dziecku, a u innego nie spowoduje Ŝadnych zmian. Poza tym musimy dostosować ćwiczenia do indywidualnych potrzeb dziecka. Podczas pracy z dzieckiem nadpobudliwym musimy umieć: Formułować polecenia. Walczyć z nadmierną ruchliwością. Wprowadzać stałe zasady. Wykorzystywać wszystkie moŝliwości poznawcze dziecka uczyć na róŝne sposoby. Modyfikować zachowania niepoŝądane. FORMUŁOWANIE POLECEŃ 1. Dziecko powinno mieć głowę na wysokości naszych ust. 2. Prosimy, aby powtórzyło nasze polecenie. 3. MoŜemy odwrócić je w naszą stronę; waŝne, aby nie ujawniać agresji. 4. Komunikat ma być rzeczowy, to znaczy sprowadzony do sedna. 5. Unikamy nadmiaru emocji, nie podnosimy głosu, bo w ten sposób przykuwamy uwagę do dźwięku, a nie do treści. 6. Nie stawiamy pytań dających wybór. 7. Skracamy i uszczegóławiamy polecenia. W przypadku młodszych dzieci bardzo dobrze sprawdzają się polecenia w formie rysunków, np. przekreślone usta = nie rozmawiamy.
WARUNEK: Musimy pokazywać rysunek zawsze, kiedy chcemy, aby dziecko wykonało polecenie, nie wystarczy powieszenie rysunku na drzwiach sali. WALKA Z NADMIERNĄ RUCHLIWOŚCIĄ Szerzej omówiona w punkcie 2 (Trzy zasadnicze grupy objawów jak sobie z nimi radzić?). WPROWADZENIE STAŁYCH ZASAD Pracując z dzieckiem nadpobudliwym, musimy mieć świadomość, Ŝe konsekwentne postępowanie nie oznacza karania. 1. Zasady muszą być jasne i stałe, przestrzegane z Ŝelazną konsekwencją. 2. Ustalamy, co jest waŝne, a co najwaŝniejsze, np. dostrzegamy drobne sukcesy dziecka. 3. Pozwalamy dziecku ponieść konsekwencje jego zachowań, np. jeśli zachowało się nieodpowiednio w stosunku do kolegi, to musi go przeprosić. 4. Musimy przedyskutować zasady z dzieckiem, zanim wprowadzimy je w Ŝycie. WYKORZYSTYWANIE MOśLIWOŚCI POZNAWCZYCH DZIECKA UCZENIE NA RÓśNE SPOSOBY 1. Wykorzystujemy ksiąŝki, filmy np. o przyrodzie, edukacyjne programy komputerowe, ksiąŝki z ilustracjami. 2. Uczymy dziecko korzystania ze słownika, encyklopedii. 3. Organizujemy zajęcia w muzeum, galerii. WaŜne, Ŝeby wycieczka była związana z aktualną lekcją, a nie z tą, która odbyła się tydzień temu. 4. Zadajemy zaskakujące pytania, np. dlaczego mąka jest biała, a trawa zielona? 5. Przygotowujemy plansze, wypisujemy na tablicy kluczowe słowa. 6. Zawsze podkreślamy najwaŝniejsze rzeczy, uczymy tym samym hierarchizacji. 7. Tłumaczymy na bieŝąco wszystkie trudne słowa. ODRABIANIE LEKCJI 1. Ustalamy konkretną godzinę, o której rozpoczynamy zajmowanie się szkolnymi czy przedszkolnymi obowiązkami. 2. Redukujemy liczbę elementów rozpraszających biurko jest idealnie uprzątnięte, okno zamknięte, telewizor wyłączony, nikt się nie kręci. 3. Przeglądamy zadanie, jakie ma dziecko, omawiamy instrukcję i upewniamy się, Ŝe dokładnie rozumie. Zadajemy pytania dodatkowe. 4. Kiedy wyczerpią się moŝliwości koncentracji uwagi, naleŝy pozwolić dziecku odpocząć, ale nie zaczynamy czynności, od których trudno się oderwać. Prosimy, Ŝeby zrobiło herbatę, wykonujemy razem kilka przysiadów. 5. Staramy się zrobić coś nowego, niech zajęcia mają formę opowieści, zgadywanek, krótkie informacje mogą się rymować. MODYFIKACJA ZACHOWAŃ NIEPOśĄDANYCH Zachowania poŝądane, do których naleŝy dąŝyć i za które naleŝy chwalić: 1. Dziecko kończy zadanie.
2. Zapytane stara się znaleźć odpowiedź związaną z tematem. 3. Nie zaczepia innych dzieci. 4. Przestrzega zasad obowiązujących w rozmowie. 5. Reaguje spokojnie, kiedy nauczyciel zwróci mu uwagę. 6. Stara się zmieścić z wykonaniem zadania w określonym czasie. 7. Ma porządek na biurku. 8. Słucha przez dłuŝszy czas. 9. Wykonuje polecenie. 1. Koncentrujemy się na jakości zadania. Nie karzemy za objawy. Jeśli dziecko wykonuje polecenie i podśpiewuje pod nosem, powstrzymajmy się od komentarza i uwagi. Musimy pamiętać, Ŝe koncentracja na zadaniu wymaga od niego ogromnego wysiłku. Naszym celem jest zwiększenie efektywności dziecka, nie moŝemy porównywać go do prymusów z pierwszej ławki. 2. Musimy pamiętać, Ŝe zachowanie poŝądane to niekoniecznie takie, które pozwala pracować reszcie grupy, a nam daje chwilę odpoczynku. Musimy zdecydować, czy chcemy, Ŝeby dziecko rysowało cokolwiek i zajęło się czymkolwiek, czy Ŝeby rysowało czarny kwadrat, bo takie jest zadanie. Nie moŝemy nagradzać dziecko za to, Ŝe ma w ręku noŝyczki i siedzi grzecznie, chociaŝ nie wie, jakie było polecenie. Nie wrzeszcz! to za mało jeśli dziecko nie wie, jak inaczej wyrazić swoje Ŝyczenia i pretensje, musimy powtarzać za kaŝdym razem: Podnieś rękę, kiedy chcesz coś powiedzieć. JeŜeli ograniczymy się do nie wrzeszcz, to dziecko, które komunikuje się z nami tak jak umie, będzie dostawało informację zwrotną: nie obchodzi mnie, co masz do powiedzenia. 3. WaŜne jest, abyśmy nie starali się zacząć swojej pracy od najtrudniejszych i najbardziej złoŝonych problemów. PoraŜka odniesiona juŝ na samym początku zniechęci zarówno nas, jak i dziecko, a musimy pamiętać, Ŝe jego samoocena i chęć do pracy nie są zbyt duŝe. 4. Nie moŝemy wzmacniać zachowań niepoŝądanych. Jeśli wymyślamy dziecku zabawy, to jest to dla niego pewna forma nagrody, ale jeśli wymyślamy mu zabawy tylko wtedy, kiedy jest niegrzeczne (Ŝeby mieć je z głowy), to nagradzamy je za niepoŝądaną formę zachowania. Dziecko nauczy się szybko, Ŝe pani w szkole wymyśli coś ciekawego, kiedy tylko zajdę jej za skórę. 5. Podczas opracowywania kolejnych sposobów, metod pomocniczych w procesie wzmacniania lub wygaszania róŝnych form zachowań nie moŝemy zapomnieć o dziecku. WaŜne, abyśmy ustalili, jakie są moŝliwości danego ucznia, np. jeśli nie jest w stanie utrzymać porządku w całej szafce, niech dba zawsze o dwie wybrane półki. Dziecko, które ciągle wdaje się w bójki, nie zacznie ich unikać, ale moŝe bić się rzadziej, a później bardzo rzadko. 4. Leczenie farmakologiczne Kiedy zawiodą techniki wychowawcze i metody psychologiczne, amerykańscy psychiatrzy najczęściej ordynują psychotropowe środki stymulujące metylfenidat lub dekstroamfetaminę zwiększające aktywność struktur mózgowych odpowiedzialnych za kontrolę zachowań i koncentrację uwagi. Psychostymulanty są skuteczne tylko przez kilka godzin po zaaplikowaniu, ich działanie sprowadza się do łagodzenia objawów. Prof. Tomasz Wo-
lańczyk porównuje je do okularów, które nie leczą, a jedynie korygują wadę wzroku i są skuteczne tylko wtedy, kiedy są na nosie. Leki stymulujące nie wyleczą z nadpobudliwości, czasem jednak pozwalają skończyć szkołę, przerwać błędne koło kar i wyrzucania z kolejnych szkół, ocalić resztki pozytywnego myślenia o sobie. LITERATURA: 1. Philip C. Kendall, Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji, GWP, Sopot 2002. 2. Tomasz Wolańczyk, Artur Kołakowski, Magdalena Skotnicka, Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci: prawie wszytsko co chcielibyście widzieć: ksiąŝka dla rodziców, nauczycieli i lekarzy, Bofolium, Lublin 1999. 2. ElŜbieta Olender, Choroba nieznośnych dzieci, Polityka nr 44/2005.