ZAŁĄCZNIK NR 2 do SIWZ F O R M U L A R Z O F E R T Y Wykonawca* : Zarejestrowana nazwa...... Zarejestrowany adres...... Adres do korespondencji:... Numer telefonu:... Numer faxu:... Adres poczty elektronicznej:... Osoba wskazana do kontaktów z Zamawiającym (imię i nazwisko, nr telefonu, faksu i adres poczty elektronicznej)... Nr rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium, w sytuacji wniesienia wadium w pieniądzu:...... *w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika 1. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. Zakup fabrycznie nowego samochodu osobowego elektrycznego typu kombi/van z pełną obsługą serwisową w okresie trwania gwarancji o znaku ZP/PN/74/2015/WSR oferuję dostawę 1 sztuki fabrycznie nowego samochodu osobowego elektrycznego typu kombi/van z pełną obsługą serwisową w okresie trwania gwarancji dla Urzędu Miejskiego Wrocławia, zgodnie z wymogami SIWZ, o parametrach technicznych i wyposażeniu określonych w Wykazie parametrów technicznych i wyposażenia oferowanego fabrycznie nowego samochodu osobowego elektrycznego, za cenę: wartość netto:... złotych podatek VAT...% wartość brutto:... złotych (słownie:... zł brutto) w tym: 1
1) dostawa (sprzedaż i wydanie) samochodu, za cenę: netto złotych podatek VAT złotych brutto złotych 2) pełna obsługa serwisowa samochodu, w okresie 36 miesięcy okresu gwarancji, za cenę: netto złotych podatek VAT złotych brutto złotych 2. Oferuję realizację przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w SIWZ i Projekcie umowy. 3. Oświadczam, że udzielę następującej gwarancji 1 : a) mechaniczna na okres: lat (min. 3 lata), b) na powłokę lakierniczą na okres: lat (min. 3 lata), c) na perforację karoserii na okres: lat (min. 10 lat), d) na akumulator zasilający samochód na okres: 5 lat, oraz będę świadczył pełną obsługę serwisową w terminie 36 miesięcy od dnia przekazania samochodu. 4. Oświadczam, że posiadam dokument autoryzacji (świadectwo, zezwolenie, licencja) lub umowę dealerską lub umowę z autoryzowaną firmą/dealerem upoważniającą mnie do wykonywania czynności obsługowych i naprawczych oferowanego samochodu, dla którego składam ofertę i że najpóźniej w chwili podpisania umowy dostarczę Zamawiającemu: ww. dokument autoryzacji upoważniający do wykonywania czynności obsługowych i naprawczych oferowanego samochodu, wykaz autoryzowanych serwisów samochodów dla oferowanego samochodu na terenie Wrocławia lub na terenie kraju w odległości nie większej niż 100 km od siedziby Zamawiającego. Powyższe dokumenty dostarczę w formie oryginału albo kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem (oryginały do wglądu przy okazaniu kopii). Jestem świadom tego, że jeżeli nie dostarczę powyższych dokumentów, Zamawiający uzna to za uchylanie się od zawarcia umowy i zgodnie z art. 94 ust. 3 ustawy Pzp, będzie miał prawo wybrać ofertę najkorzystniejszą spośród pozostałych ofert bez przeprowadzania ich ponownego badania i oceny. 5. Oświadczam, że akceptuję termin płatności: 30 dni. 6. Oświadczam, że przekazanie samochodu nastąpi w salonie sprzedaży na terenie Wrocławia / w siedzibie Zamawiającego (nie posiadam salonu sprzedaży na terenie Wrocławia, dostawa nastąpi na mój koszt i ryzyko) 2. 7. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 8. Oświadczam, że akceptuję projekt umowy, stanowiący Załącznik nr 1 do SIWZ oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 9. Podwykonawcy, na których zasoby powołuję się ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia (podać nazwę):.. 2
10. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum. 2 11. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie załączonego: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego. 2... Data :... 1 wypełnić podając oferowaną liczbę lat gwarancji 2 niewłaściwe skreślić 3
Załącznik nr 2.1 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Z ART. 22 UST. 1 USTAWY PZP Niniejszym oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.), dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej, w zakresie określonym przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu oraz w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącej postępowania na zadanie pn. Zakup fabrycznie nowego samochodu osobowego elektrycznego typu kombi/van z pełną obsługą serwisową w okresie trwania gwarancji o znaku ZP/PN/74/2015/WSR. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.... Data :... 4
Załącznik nr 2.2 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Stosownie do treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia pn. Zakup fabrycznie nowego samochodu osobowego elektrycznego typu kombi/van z pełną obsługą serwisową w okresie trwania gwarancji o znaku ZP/PN/74/2015/WSR na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.... Data :... 5
Załącznik nr 2.3 do SIWZ INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów tekst jednol. Dz. U. z 2015 r. poz. 184) Stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn. Zakup fabrycznie nowego samochodu osobowego elektrycznego typu kombi/van z pełną obsługą serwisową w okresie trwania gwarancji o znaku ZP/PN/74/2015/WSR niniejszym informuję, że: 1. Należę/Nie należę* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) 2. Należę do grupy kapitałowej w skład której wchodzą: ** L.p. Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 1 2... Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego. * niepotrzebne skreślić ** należy wypełnić, jeśli dotyczy... Data :... 6
Załącznik nr 2.4 do SIWZ WYKAZ PARAMETRÓW TECHNICZNYCH I WYPOSAŻENIA OFEROWANEGO FABRYCZNIE NOWEGO SAMOCHODU OSOBOWEGO ELEKTRYCZNEGO Uwaga: Spełnienie wymagań Zamawiającego musi być zgodne z kartą techniczną pojazdu i świadectwem homologacji oferowanego samochodu przez Wykonawcę. * W parametrach technicznych dla punktu I.a, ppkt 1 i 2, należy podać oferowane parametry i cechy pojazdu. W przypadku spełnienia poniższych wymagań należy zaznaczyć TAK (otoczyć obwódką słowo TAK lub skreślić słowo NIE ). Zaznaczenie NIE (otoczyć obwódką słowo NIE lub skreślić słowo TAK ), w którymkolwiek z punktów, skutkować będzie odrzuceniem oferty, jako nieodpowiadającej treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. L.p. Minimalne wymagania Zamawiającego Spełnienie wymagań Zamawiającego I.a. Samochód elektryczny - PARAMETRY TECHNICZNE 1* Samochód osobowy elektryczny marka... 2* Maksymalny zasięg auta na jednym ładowaniu baterii wg normy NEDC (New European Driving Cycle) min. 150 km model...... km 3 Samochód osobowy elektryczny typu kombi/van 4 Rok produkcji: 2015 3 4 5 Typ nadwozia: 5-osobowe liczba drzwi 4 lub 5 typ paliwa: prąd elektryczny w 100% ładowność min. 570 kg głębokość przestrzeni ładunkowej po złożeniu drugiego rzędu siedzeń min. 1700 mm rozmiar otworu dostępu do bagażnika min. 1000x1000 mm objętość przestrzeni ładunkowej min. 0,95 m 3 Samochód umożliwia ładowanie: - z gniazda w standardzie CEE 7/5 TYP E, z sieci jednofazowych 230 V (ładowania standardowe), - z gniazda sieci trójfazowej 400V, 32 ampery, typu VDE - AR E 2623-2-2 Samochód na wyposażeniu posiada jeden kabel do ładowania standardowego o długości min. 6 m i jeden kabel do ładowania szybkiego zgodnie z punktem 7
6 7 4 powyżej Samochód posiada systemy bezpieczeństwa zapobiegające porażeniu prądem elektrycznym podczas ładowania pojazdu Akumulator litowo jonowy, pojemność energetyczna min. 21 kwh, fabrycznie nowa wolna od wad 8 Samochód zapewnia działanie w przedziale temperatur od -20 C do 40 C 9 Znormalizowane zużycie energii elektrycznej max. 180 Wh/km 10 Kolor nadwozia biały I.b. Samochód elektryczny - WYPOSAŻENIE 1. System zapobiegający blokowaniu kół podczas hamowania (ABS) z systemem wspomagania nagłego hamowania 2. Fotel kierowcy z regulacją wysokości 3. Immobilizer 4. Alarm 5. Elektrycznie podnoszone szyby boczne 6. Lusterka zewnętrzne elektrycznie regulowane, podgrzewane 7. Kolumna kierownicy regulowana 8. Centralny zamek z pilotem 9. Klimatyzacja manualna 10. Komputer pokładowy 11. Radioodtwarzacz CD-MP3 12. Gniazdo 12V 13. Kanapa dla 3 pasażerów w drugim rzędzie siedzeń składana 14. Punkty mocujące w przestrzeni ładunkowej, w ścianach bocznych 15. Ruchome punkty mocujące w przestrzeni ładunkowej 16. Pełne wykończenie przestrzeni ładunkowej 17. Fabryczne otwory do zamontowania bagażnika dachowego 18. Relingi dachowe 19. Oświetlenie przestrzeni ładunkowej 20. Poduszka powietrzna kierowcy oraz pasażera 21. Przednie pasy bezpieczeństwa regulowane na wysokość 22. Ogrzewanie standardowe 23. Lampa sufitowa zapalana automatycznie w momencie otwierania drzwi 24. Klapa tylna z szybą tylną ogrzewaną i wycieraczką 25. Komplet opon zimowych i letnich II. Wymagania dodatkowe 1. Dokumentacja potwierdzająca zgodność z normami CE 2. Wyposażenie oraz dokumenty dopuszczające pojazd do ruchu drogowego w Polsce i umożliwiającego jego rejestrację i eksploatację bezpośrednio po odbiorze przez Zamawiającego 3. Wykonawca posiadać autoryzowany serwis samochodów dla samochodu wykazanego w zał. 1.1 na terenie Wrocławia lub na terenie kraju w odległości nie większej niż 100 km od siedziby Zamawiającego 4. Maksymalny czas usuwania awarii pojazdu w okresie gwarancyjnym: 24 h W przypadku poważnych usterek może zostać wydłużony do 5 dni roboczych 5. Szkolenie obsługi Zamawiającego 8
III. Wykonawca wraz z samochodem przekaże: 1. Świadectwo homologacji pojazdu 2. Kartę gwarancyjną 3. Kartę pojazdu 4. Książkę serwisową w języku polskim 5. Instrukcję obsługi pojazdu w języku polskim... Data :... 9