ZTM-przetarg nieograniczony nr 92/2015 FORMULARZ OFERTOWY.... Osobą uprawnioną do kontaktu z Zamawiającym jest (imię, nazwisko):..

Transkrypt

1 ZTM-przetarg nieograniczony nr 92/2015 Załącznik nr 1 do SIWZ Nazwa i adres Wykonawcy: FORMULARZ OFERTOWY Osobą uprawnioną do kontaktu z Zamawiającym jest (imię, nazwisko):.. tel.: fax.: Nr rachunku bankowego, na który Zamawiający zwróci wadium wniesione w pieniądzu:... Przystępując do udziału w przetargu nieograniczonym na dostawę samochodów osobowych oraz dostawczych: w części I na dostawę samochodów dostawczych typu van / furgon oświadczam, że: 1. Zapoznałem się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami i nie wnoszę do niej żadnych zastrzeżeń. 2. Akceptuję wzór umowy stanowiący załącznik do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń. 3. Wymagane wadium zostało wniesione w formie: Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia na warunkach ustalonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za łączną cenę (kryterium nr 1): - netto:. PLN - podatek VAT:.. PLN - brutto:..... PLN 5. Oświadczam, że zużycie energii ZE oferowanych samochodów wynosi (kryterium nr 2):... Wielkość zużycia energii należy podać zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 maja 2011r. w sprawie innych niż cena obowiązkowych kryterium oceny ofert w odniesieniu do procedurą określoną według innej metody pomiaru zużycia paliwa lub zużycia energii elektrycznej, zapewniającej porównywalność ofert; jeżeli Wykonawca nie posiada dokładnych danych w tym zakresie powinien wypełnić rubrykę wpisując brak danych 6. Oświadczam, że emisja dwutlenku węgla EDW oferowanych samochodów wynosi (kryterium nr 3): Wielkość emisji dwutlenku węgla należy podać zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 maja 2011r. w sprawie innych niż cena obowiązkowych kryterium oceny ofert w odniesieniu do procedurą określoną według innej metody pomiaru emisji, zapewniającej porównywalność ofert; jeżeli Wykonawca nie posiada dokładnych danych w tym zakresie powinien wypełnić rubrykę wpisując brak danych 7. Oświadczam, że emisja zanieczyszczeń EZ oferowanych samochodów wynosi (kryterium nr 4):.

2 ZTM-przetarg nieograniczony nr 92/2015 Załącznik nr 1 do SIWZ Wielkość emisji zanieczyszczeń to suma wartości emisji zanieczyszczeń, tlenku azotu, cząstek stałych oraz węglowodorów podawana zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 maja 2011r. w sprawie innych niż cena obowiązkowych kryterium oceny ofert w odniesieniu do niektórych rodzajów zamówień publicznych (Dz. U. z 2011r. nr 96 poz.559), zmierzoną według procedury ustalonej dla celów badań homologacyjnych, a w przypadku pojazdów nieobjętych tą procedurą określoną według innej metody pomiaru emisji, zapewniającej porównywalność ofert; jeżeli Wykonawca nie posiada dokładnych danych w tym zakresie powinien wypełnić rubrykę wpisując brak danych 8. Oferowane samochody dostawcze: - marka.. - model - wersja - kolor. - rok produkcji. zgodnie ze złożonym załącznikiem nr 1 do formularza ofertowego - Opis parametrów technicznych oferowanego przedmiotu zamówienia dla części I. 9. Zgodnie z 4 wzoru umowy (załącznik nr 5 do SIWZ): na dostarczony przedmiot zamówienia, Wykonawca udziela Zamawiającemu gwarancji w następującym zakresie i terminach: - nadwozie na okres - powłokę lakierniczą na okres - silnik na okres - pozostałe części mechaniczne na okres 10. Następującą część zamówienia zamierzam powierzyć podwykonawcom:... (należy podać część zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom lub wpisać nie dotyczy jeżeli zamówienie wykona samodzielnie) w części II na dostawę samochodów osobowych (segment C) oświadczam, że: 1. Zapoznałem się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami i nie wnoszę do niej żadnych zastrzeżeń. 2. Akceptuję wzór umowy stanowiący załącznik do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń. 3. Wymagane wadium zostało wniesione w formie: Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia na warunkach ustalonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za łączną cenę (kryterium nr 1): - netto:. PLN - podatek VAT:.. PLN - brutto:..... PLN 5. Oświadczam, że zużycie energii ZE oferowanych samochodów wynosi (kryterium nr 2):... Wielkość zużycia energii należy podać zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 maja 2011r. w sprawie innych niż cena obowiązkowych kryterium oceny ofert w odniesieniu do procedurą określoną według innej metody pomiaru zużycia paliwa lub zużycia energii elektrycznej, zapewniającej porównywalność ofert; jeżeli Wykonawca nie posiada dokładnych danych w tym zakresie powinien wypełnić rubrykę wpisując brak danych

3 ZTM-przetarg nieograniczony nr 92/2015 Załącznik nr 1 do SIWZ 6. Oświadczam, że emisja dwutlenku węgla EDW oferowanych samochodów wynosi (kryterium nr 3): Wielkość emisji dwutlenku węgla należy podać zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 maja 2011r. w sprawie innych niż cena obowiązkowych kryterium oceny ofert w odniesieniu do procedurą określoną według innej metody pomiaru emisji, zapewniającej porównywalność ofert; jeżeli Wykonawca nie posiada dokładnych danych w tym zakresie powinien wypełnić rubrykę wpisując brak danych 7. Oświadczam, że emisja zanieczyszczeń EZ oferowanych samochodów wynosi (kryterium nr 4):. Wielkość emisji zanieczyszczeń to suma wartości emisji zanieczyszczeń, tlenku azotu, cząstek stałych oraz węglowodorów podawana zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 maja 2011r. w sprawie innych niż cena obowiązkowych kryterium oceny ofert w odniesieniu do niektórych rodzajów zamówień publicznych (Dz. U. z 2011r. nr 96 poz.559), zmierzoną według procedury ustalonej dla celów badań homologacyjnych, a w przypadku pojazdów nieobjętych tą procedurą określoną według innej metody pomiaru emisji, zapewniającej porównywalność ofert; jeżeli Wykonawca nie posiada dokładnych danych w tym zakresie powinien wypełnić rubrykę wpisując brak danych 8. Oferowane samochody osobowe (segment C): - marka.. - model - wersja - kolor. - rok produkcji. zgodnie ze złożonym załącznikiem nr 2 do formularza ofertowego - Opis parametrów technicznych oferowanego przedmiotu zamówienia dla części II. 9. Zgodnie z 4 wzoru umowy (załącznik nr 5 do SIWZ): na dostarczony przedmiot zamówienia, Wykonawca udziela Zamawiającemu gwarancji w następującym zakresie i terminach: - nadwozie na okres - powłokę lakierniczą na okres - silnik na okres - pozostałe części mechaniczne na okres 10. Następującą część zamówienia zamierzam powierzyć podwykonawcom:... (należy podać część zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom lub wpisać nie dotyczy jeżeli zamówienie wykona samodzielnie) Warszawa, dnia 2015 r.... Wykonawca

4 Załącznik nr 1 do formularza ofertowego OPIS PARAMETRÓW TECHNICZNYCH OFEROWANEGO PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA DLA CZĘŚCI I - DOSTAWA SAMOCHODÓW DOSTAWCZYCH TYPU VAN / FURGON Oferowane samochody dostawcze: - marka - model - wersja - rok produkcji Lp. Parametr techniczny wymagany przez Zamawiającego Parametr techniczny oferowany przez Wykonawcę 1 Wysokość pojazdu maksymalnie 1900 mm (w miejscach opisanych należy podać - wpisać dane oferowanych samochodów, w pozostałych pozycjach wybrać opcję Tak lub NIE (spełnia/nie spełnia)) Długość przedziału ładunkowego minimum 2000 mm Szerokość przedziału ładunkowego między nadkolami minimum 1200 m Kabina przystosowana do przewozu minimum 2 osób Drzwi przesuwne boczne prawe Tylne drzwi dwuskrzydłowe lub w postaci klapy Drzwi przesuwne boczne, tylne oraz pozostała część ładunkowa winna być zabudową blaszaną Przegroda oddzielająca kabinę kierowcy od przestrzeni załadunkowej w postaci składanej kraty. Minimum 6 uchwytów mocujących umiejscowionych w podłodze przedziału ładunkowego Silnik wysokoprężny lub benzynowy o pojemności minimum 1400 cm3 Moc silnika minimum 90 KM Minimum 5-cio stopniowa manualna skrzynia biegów

5 Załącznik nr 1 do formularza ofertowego 13 Lakier samochodu - biały, szary lub srebrny 14 Pojazd musi posiadać homologację wystawioną zgodnie z art. 68 ustawy Prawo o ruchu drogowym 15 Emisja zanieczyszczeń, tlenków azotu, cząstek stałych oraz węglowodorów spełniająca wymogi minimum Dyrektywy CEE EURO5/2007/715/EC Obręcze kół stalowe Pełnowymiarowe koło zapasowe z zestawem narzędzi Samochód wyposażony w trójkąt ostrzegawczy oraz gaśnicę Instalacja radiowa z anteną i minimum 2 głośniki Blokada przeciw uruchomieniowa Centralny zamek sterowany pilotem Tapicerka foteli - materiałowa w ciemnych odcieniach (czarny, szary) Poduszka powietrzne dla kierowcy Elektrycznie starowane szyby przednie Wspomaganie układu kierowniczego System ABS Kierownica regulowana minimum w jednej płaszczyźnie Fotel kierowcy regulowany minimum w jednej płaszczyźnie. Składany fortel pasażera Klimatyzacja Warszawa, dnia 2015 r.... Wykonawca

6 Załącznik nr 2 do formularza ofertowego OPIS PARAMETRÓW TECHNICZNYCH OFEROWANEGO PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA DLA CZĘŚCI II - DOSTAWA SAMOCHODÓW OSOBOWYCH (SEGMENT C) Oferowane samochody osobowe (segment C): - marka - model - wersja - rok produkcji Lp. Parametr techniczny wymagany przez Zamawiającego 1 Nadwozie 5-drzwiowe typu kombi, przystosowane do przewozu minimum 4 osób Silnik wysokoprężny lub benzynowy o pojemności minimum 1400 cm 3 Moc silnika minimum 90 KM Minimum 5-cio stopniowa manualna skrzynia biegów Lakier samochodu - srebrny Pojazd musi posiadać homologację wystawioną zgodnie z art. 68 ustawy Prawo o ruchu drogowym 7 Emisja zanieczyszczeń, tlenków azotu, cząstek stałych oraz węglowodorów spełniająca wymogi minimum Dyrektywy CEE EURO5/2007/715/EC 8 9 Obręcze kół stalowe Dojazdowe lub pełnowymiarowe koło zapasowe z zestawem narzędzi 10 Samochód wyposażony w trójkąt ostrzegawczy oraz gaśnicę 11 Instalacja radiowa z anteną i minimum 2 głośniki Parametr techniczny oferowany przez Wykonawcę (w miejscach opisanych należy podać - wpisać dane oferowanych samochodów, w pozostałych pozycjach wybrać opcję Tak lub NIE (spełnia/nie spełnia) 12 Blokada przeciw uruchomieniowa 13 Centralny zamek sterowany pilotem 14 Tapicerka foteli - materiałowa w ciemnych odcieniach (czarny, szary)

7 Załącznik nr 2 do formularza ofertowego Poduszka powietrzne dla kierowcy i pasażera Boczne poduszki powietrze dla kierowcy i pasażera Elektrycznie starowane szyby przednie Wspomaganie układu kierowniczego System ABS Kierownica regulowana w minimum w jednej płaszczyźnie Fotel kierowcy z regulacją przód-tył oraz regulacją oparcia. Klimatyzacja Warszawa, dnia 2015 r.... Wykonawca