Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 PESEL Formularz zgłoszeniowy do projektu nr projektu: POKL.07.04.00-30-040/13 pt.: BRAK (brak formalnego wykształcenia) PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Dane uczestnika 5 Wykształcenie PONADGIMNAZJALNE (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) POMATURALNE (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) WYŻSZE (pełne i zakończone wykształcenie na poziomie wyższym) Dane kontaktowe ( adres zamieszkania) 6 Czy będzie Pan/Pani wnioskować o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną? 7 Ulica 8 Nr domu 9 Nr lokalu 10 Miejscowość 12 Kod pocztowy 13 Województwo 14 Powiat 15 Telefon stacjonarny Telefon komórkowy 16 Adres poczty elektronicznej (e-mail) 17 Zamieszkuje w gminie wiejskiej, miejsko-wiejskiej, mieście do 25 tys. mieszkańców TAK NIE TAK NIE
18 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu osoba zarejestrowana jako bezrobotna osoba nieaktywna zawodowo Dane dodatkowe osoba zatrudniona 19 Stopień niepełnosprawności 20 Czy zamieszkuje Pan/Pani tereny wiejskie? znaczny umiarkowany lekki TAK NIE Informacje o doświadczeniu zawodowym 21 Podpis. Data podpisania
Deklaracja uczestnictwa 1. Świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż dane podane w niniejszym FORMULARZU ZGŁOSZENIOWYM są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. 3. Zapoznałem/am się z zasadami uczestnictwa w Projekcie oraz akceptuję warunki uczestnictwa zapisane w REGULAMINIE PROJEKTU. 4. Deklaruję uczestnictwo w projekcie, realizowanym przez Wielkopolską Grupę Prawniczą Kozłowski, Maźwa, Sendrowski i Wspólnicy sp. k. w ramach działania 7.4. Niepełnosprawni na rynku pracy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013. Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.: jestem osobą niepełnosprawną, nieaktywną zawodowo, jestem w wieku 15 30 lat, jestem osobą zamieszkałą w powiecie poznańskim (w gminie wiejskiej, miejsko-wiejskiej, mieście do 25 tys. mieszkańców) 5. Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników. 6. Przyjmuję do wiadomości, iż złożenie FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO do projektu nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu w charakterze Uczestnika/Uczestniczki. 7. Zostałam/em poinformowana/y, iż projekt współfinansowany jest ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytet VII Promocja integracji społecznej Działanie 7.4 Niepełnosprawni na rynku pracy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Podpis. Data podpisania
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn. oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Praca czeka na Ciebie :-), ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II Stopnia)/Instytucji Pośredniczącej Wojewódzki Urząd Pracy ul. Kościelna 37 60-537 Poznań, beneficjentowi realizującemu projekt Wielkopolskiej Grupie Prawniczej Kozłowski, Maźwa, Sendrowski i Wspólnicy sp.k. ul. Małopolska 8,60-616 Poznań. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia)/instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia)/instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Miejscowość. Data, Podpis
OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKANIU Ja, niżej podpisany/a,... (imię i nazwisko) legitymujący/a się dowodem osobistym... (seria i numer dowodu osobistego) w związku z ubieganiem się o udział w Projekcie (POKL.07.04.00-30-040/13-00) oświadczam, że w rozumieniu Kodeksu Cywilnego zamieszkuję / nie zamieszkuję 1 w powiecie poznańskim. Adres zamieszkania: kod, miejscowość.. ulica województwo Podpis. Data podpisania 1 Niepotrzebne skreślić
.. dnia. OŚWIADCZENIE Ja,., legitymująca/y się dowodem osobistym numer.., będąc uczestnikiem projektu nr. POKL.07.04.00-30- 040/13-00 oświadczam, że jestem osobą nieaktywną zawodowo, to znaczy, że jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia (definicja: osoba w wieku 15-64 lat niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni tj. nie jest zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy... Podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu
UMOWA UCZESTNICTWA NR.. zawarta. w.. pomiędzy Wielkopolską Grupą Prawniczą Kozłowski, Maźwa, Sendrowski i Wspólnicy Sp. k. z siedzibą w Poznaniu, ul. Grudzieniec 64, zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu pod numerem KRS: 0000248382, reprezentowaną przez Wspólnika Zarządzającego Mikołaja Maźwę, realizującą w powiecie poznańskim projekt: w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013, zwaną w dalszej części umowy Organizatorem a,.. zamieszkałym przy ul., legitymującym się dowodem osobistym nr, PESEL: zwanym w dalszej treści umowy Uczestnikiem Projektu. o następującej treści: 1 Przedmiotem niniejszej umowy jest udział Uczestnika Projektu w projekcie pt. realizowanego w ramach Priorytetu VII, Działania 7.4 Promocja integracji społecznej zwanym dalej Projektem. Uczestnik/czka przystępując do Projektu zobowiązuje się wziąć udział we wszystkich 6 etapach ścieżki projektu. Uczestnik Projektu może zrezygnować z uczestnictwa tylko w uzasadnionych przypadkach lub w przypadku znalezienia pracy co jest równoznaczne z zakończeniem projektu zgodnie ze ścieżką. Udział w każdym z etapów projektu jest bezpłatny dzięki współfinansowaniu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 2 1. Organizator realizuje projekt dofinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego na podstawie Umowy nr POKL.07.04.00-30-040/13-00 z dnia. roku zawartej z Instytucją Pośredniczącą II stopnia Wojewódzkim Urzędem Pracy w Poznaniu. 2. W ramach Projektu Organizator zapewnia wsparcie w ramach następującej ścieżki: - I etap poradnictwo zawodowe (zajęcia grupowe 30 godzin oraz indywidualne - 2 godziny) - II etap poradnictwo psychologiczne (zajęcia indywidualne 15 godzin) - III etap szkolenia zawodowe ( średnio 120 godzin) - IV etap staż zawodowy (3 miesiące płatny) - V etap pośrednictwo pracy (zajęcia indywidualne 5 godziny) - VI etap zatrudnienie wspomagane 3
Prawa i obowiązki Uczestnika Projektu oraz Projektodawcy, związane z realizacją Projektu, określone są w Regulaminie rekrutacji oraz uczestnictwa w Projekcie. 4 1. Umowa zostaje zawarta na czas trwania form wsparcia i nie dłużej niż do zakończenia projektu tj. 30 czerwca 2015 roku. 2. Rezygnacja z udziału w Projekcie możliwa jest tylko w uzasadnionych przypadkach i następuje poprzez złożenie pisemnego oświadczenia w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Za dzień rezygnacji przyjmuje się datę otrzymania oświadczenia przez Organizatora. 3. Organizator zastrzega sobie prawo do skreślenia Uczestnika Projektu z listy podstawowej w przypadku naruszenia regulaminu oraz zasad współżycia społecznego. 4. W przypadku nieuzasadnionej rezygnacji z udziału w projekcie (tj. z przyczyn zależnych od Uczestnika Projektu) Uczestnik Projektu może zostać wezwany w trybie natychmiastowym do zwrotu 100% wartości zajęć, w których wziął udział. 5. Uczestnik/Uczestniczka Projektu jest świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenia prawdy oraz oświadcza, że w razie złożenia oświadczenia niezgodnego w prawdą i powstania w związku z nim obowiązku zwrotu środków otrzymanych na sfinansowanie udziału Uczestnika/ki Projektu ww. projekcie, Fundacja będzie miała prawo dochodzić roszczeń na drodze cywilno-prawnej. 5 1. Ogólne informacje dotyczące zasad rekrutacji oraz późniejszej realizacji szkoleń będą zamieszczone i na bieżąco aktualizowane na stronie internetowej Projektu www.praca.wgpr.pl 2. Uczestnik oświadcza, iż zapoznał się z Regulaminem rekrutacji oraz uczestnictwa w Projekcie oraz Umową uczestnictwa i będzie stosował się do zawartych tam postanowień. 3. Organizator zastrzega sobie prawo do skreślenia Uczestnika Projektu z listy uczestników szkolenia w przypadku naruszenia przez niego niniejszej Umowy. 1. Zmiana warunków niniejszej Umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 6 2. Prawem właściwym dla oceny wzajemnych praw i obowiązków wynikających z niniejszej umowy, jest prawo polskie. 3. Jurysdykcja do rozstrzygania sporów wynikłych na tle stosowania niniejszej umowy jest po stronie sądów polskich. 4. W okresie trwania niniejszej umowy strony są zobowiązane informować się nawzajem na piśmie o każdej zmianie adresu swojego zamieszkania lub siedziby. W razie zaniedbania tego obowiązku korespondencję wysłaną na uprzednio wskazany adres listem poleconym za potwierdzeniem odbioru i nieodebraną, uważa się za doręczoną. 5. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego. Sprawy wynikłe na tle niniejszej Umowy rozstrzygał będzie Sąd właściwy dla siedziby Organizatora. 7
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Podpis Organizatora Podpis Uczestnika Projektu Załącznik do umowy: - Załącznik nr 1 - Regulamin uczestnictwa w projekcie