pieczęć firmowa wnioskodawcy Kolbuszowa, dnia _ Starosta Kolbuszowski Powiatowy Urząd Pracy w Kolbuszowej Wniosek dla producenta rolnego ubiegającego się o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia* lub doposażenia* stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego (*właściwe podkreślić) na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 645 z późn. zm./ oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej /tekst jednolity Dz. U. z 2015r., poz. 1041/ oraz Regulaminu dokonywania przez Starostę Kolbuszowskiego refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z Regulaminem dokonywania przez Starostę Kolbuszowskiego refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. Uwzględnieniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem wymaganych dokumentów stanowiących podstawę przyznania refundacji. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. CZĘŚĆ A DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I. OZNACZENIE PRODUCENTA ROLNEGO: Pełna nazwa lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej: _ 1
Adres siedziby: _ 3. Adres korespondencyjny: 4. Adres zamieszkania (w przypadku osób fizycznych, wspólników spółek cywilnych oraz spółek jawnych) imię i nazwisko, adres: imię i nazwisko, adres: 5. Nr telefonu/fax-u: e-mail 6. Nr NIP: _ 7. Nr PESEL (w przypadku osób fizycznych, wspólników spółek cywilnych oraz spółek jawnych): imię i nazwisko, PESEL: _ imię i nazwisko, PESEL: _ 8. Nr REGON, jeżeli został nadany: _ 9. Forma prawna prowadzonej działalności: _ 10. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności: /UWAGA: Producent rolny musi posiadać gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzić dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku/ 1 Sposób prowadzenia sprawozdawczości finansowej*: pełna - Wnioskodawca prowadzi księgi rachunkowe oraz sporządza bilans i rachunek wyników, uproszczona - Wnioskodawca prowadzi : księgę przychodów i rozchodów, płaci podatek wg: skali podatkowej liniowy płaci podatek dochodowy w formie zryczałtowanej jest opodatkowany w formie karty podatkowej 1 Jestem płatnikiem podatku VAT* Nie jestem płatnikiem podatku VAT* 2
13. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) zgodnie z REGON-em (przeważające PKD): _ 14. Symbol podklasy prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) wraz z opisem, w ramach którego producent rolny planuje utworzenie stanowiska pracy: 15. Rachunki bieżące Wnioskodawcy prowadzone w bankach: Nazwa i adres banku: _ Nr konta bankowego: Nazwa i adres banku: Nr konta bankowego: 16. Wielkość Wnioskodawcy prowadzącego działalność w rozumieniu przepisów o pomocy publicznej* ) : mikroprzedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników, którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR; małe przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników, którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR; średnie przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników, którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR; duże przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo nie spełniające warunków określonych w w/w punktach. * właściwe zaznaczyć 3
17. Informacja o zatrudnieniu w okresie poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających miesiąc złożenia wniosku. Liczba zatrudnionych Liczba osób, z którymi rozwiązano stosunek pracy pracowników na ostatni dzień miesiąca /na podstawie umowy o pracę/ Miesiąc, rok Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Liczba osób, z którymi nastąpił upływ okresu zatrudnienia (dotyczy umów na czas określony) Za wypowiedze niem dokonanym przez producenta rolnego Na mocy porozumienia stron z inicjatywy producenta rolnego Za wypowiedzenie m dokonanym przez pracownika Na mocy porozumienia stron z inicjatywy pracownika Przejście na emeryturę lub rentę Zwolnienie z powodu ciężkiego naruszenia obowiązków pracowniczych (art. 52 Kodeksu Pracy) 1 2 3 4 5 6 Ogółem /Suma pozycji od 1 do 6/ 3. 4. 5. 6. SUMA: Wg stanu na dzień liczba zatrudnionych pracowników na podstawie umowy zlecenie wynosi osób, umowy o dzieło osób. /data złożenia wniosku/ Wg stanu na dzień liczba zatrudnionych pracowników ogółem wynosi osób, w przeliczeniu na pełnym wymiar czasu pracy wynosi _. /data złożenia wniosku/ W okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku zmniejszyłem wymiar czasu pracy z następującą liczbą pracowników _. Oświadczam, że dokumenty potwierdzające powyższy stan znajdują się w moim posiadaniu i zostaną dostarczone na każde wezwanie Urzędu. 4
18. Dotychczasowa współpraca z urzędami pracy (nie tylko z PUP Kolbuszowa) za ostatnie 3 lata Rodzaj instrumentu rynku pracy Okres trwania umowy Liczba skierowanych osób Liczba osób pracujących bezpośrednio po zakończeniu umowy z PUP Liczba przepracowanych miesięcy po zakończonej formie UWAGI /m.in. wskazać Urząd, z którym była zawarta umowa/ Prace interwencyjne Staże Refundacje wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Inne formy finansowane z FP 5
19. Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do reprezentacji i zawarcia umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym): 20. Wypełniają tylko osoby fizyczne, wspólnicy spółek cywilnych oraz spółki jawne (w przypadku małżeńskiej rozdzielności majątkowej należy dołączyć dokument potwierdzający): (imię i nazwisko wnioskodawcy) - _ w związku małżeńskim, (pozostaję/nie pozostaję) _ wspólność majątkową ze współmałżonkiem. (posiadam/nie posiadam) - (imię i nazwisko wnioskodawcy) _ w związku małżeńskim, (pozostaję/nie pozostaję) _ wspólność majątkową ze współmałżonkiem. (posiadam/nie posiadam) 2 Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Kolbuszowa: a) imię i nazwisko b) stanowisko _ telefon kontaktowy _ II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY WYPOSAŻONYCH LUB DOPOSAŻONYCH ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY, NA KTÓRYCH PODEJMĄ ZATRUDNIENIE OSOBY BEZROBOTNE SKIEROWANE PRZEZ URZĄD Wnioskowana kwota refundacji _ (słownie: _ ) Lokalizacja miejsca, w którym zostaną utworzone stanowiska pracy dla skierowanych bezrobotnych w związku z realizacją przedsięwzięcia (dokładny adres, nr telefonu): 3. Tworzone miejsce/a/ pracy będzie/dą/ w* ) : produkcji, handlu, usługach. Liczba stanowisk pracy, które zostaną utworzone dla skierowanych bezrobotnych w związku z realizacją przedsięwzięcia: _ Proponowany okres zatrudnienia (co najmniej na 27 miesięcy) 6
Praca przez skierowanych bezrobotnych wykonywana będzie na : Jedną zmianę, w godzinach od _ do _ Dwie zmiany, w godzinach: - I zmiana od _ do _ - II zmiana od _ do _ 4. Tworzone miejsce/a/ pracy będzie/dą/ w zawodzie: 1) _ /podać nazwę oraz kod zawodu zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów/ Stanowisko: _ 2) _ /podać nazwę oraz kod zawodu zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów/ Stanowisko: _ 5. Miejsce i rodzaj pracy z podziałem na stanowiska pracy: Stanowisko Liczba miejsc Miejsce pracy Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy 6. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinny spełniać osoby bezrobotne skierowane przez Urząd: Stanowisko Kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe (wykształcenie, kierunek/specjalność, staż pracy, uprawnienia/umiejętności) 7
Po zawarciu umowy Po zawarciu umowy 7. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia dla poszczególnych stanowisk pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami BHP i wymaganiami ergonomii oraz źródła ich finansowania. /Uwaga: Specyfikację sporządza się w kwotach brutto./ Wyszczególnienie zakupu dla stanowiska 1) _ Nowe (N)/ Używane (U)* ) Refundacja Źródła finansowania Środki własne Inne Wartość ogółem Termin zakupów 3. 4. 5. 6. 7. Razem Wyszczególnienie zakupu dla stanowiska 2) _ Nowe (N)/ Używane (U) * ) Refundacja Źródła finansowania Środki własne Inne Wartość ogółem Termin zakupów 3. 4. 5. 6. 7. Razem * ) W przypadku zakupu używanych narzędzi, maszyn, urządzeń, pojazdów, in. środków trwałych czy wyposażenia, do faktury lub rachunku należy dołączyć aktualny wydruk ze strony internetowej CEIDG lub aktualny odpis KRS z Rejestru Przedsiębiorców ze strony internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości podmiotu, w którym dokonano tego zakupu, z wyjątkiem sytuacji, w której zakup dokumentowany jest fakturą wystawioną przez sprzedawcę w zależności od zastosowanej procedury marży lub gdy zakup dokonany był za granicą. Zakupu rzeczy używanych można dokonywać wyłącznie w jednostkach wyspecjalizowanych, czyli jednostkach zajmujących się sprzedażą dóbr na zasadach określonych w umowie komisu lub firmach, które we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS-ie posiadają kod PKD świadczący, że mogą wykonywać taką sprzedaż. 8
8. Uzasadnienie zakupów związanych z wyposażeniem lub doposażeniem stanowisk/a pracy dla skierowanych/ego bezrobotnych/ego, finansowanych ze środków Funduszu Pracy. Sprzęt/Przedmiot Uzasadnienie zakupu (do czego będzie służył dany sprzęt/przedmiot osobie zatrudnionej na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy) 3. 4. 5. 6. 7. Sprzęt/Przedmiot Uzasadnienie zakupu (do czego będzie służył dany sprzęt/przedmiot osobie zatrudnionej na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy) 3. 4. 5. 6. 7. 9
Poniższe tabele należy wypełnić na podstawie szczegółowej specyfikacji wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk/a/ pracy (część A, rozdział II pkt. 7 wniosku). KOSZT CAŁKOWITY UTWORZENIA DODATKOWYCH MIEJSC PRACY Wydatki Kwota brutto Zakup maszyn i urządzeń Procentowy udział (w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku) Adaptacja lokalu 3. Zakup surowców, materiałów, towarów 4. Inne Suma wydatków (1+2+3+4) ŹRÓDŁA FINANSOWANIA UTWORZENIA DODATKOWYCH MIEJSC PRACY Źródła finansowania wydatków dodatkowych miejsc pracy Środki własne Refundacja z Funduszu Pracy /obejmuje kwotę brutto/ 3. Inne źródła finansowania Razem (1+2+3) Kwota brutto Procentowy udział (w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku) 9. Proponowane zabezpieczenie zwrotu zrefundowanych środków* ) : poręczenie weksel z poręczeniem wekslowym (aval) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika * właściwe zaznaczyć Uwaga: Akceptacja formy zabezpieczenia należy do Starosty, który jednocześnie czuwa nad poprawnością jej ustanowienia. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, Starosta może wskazać inny, wynikający z w/w katalogu, sposób zabezpieczenia uwzględniający m.in. wysokość przyznanych środków czy też możliwość ich ewentualnego zwrotu. 10
CZĘŚĆ B KWESTIONARIUSZ INFORMACYJNY I. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI : Przedmiot działalności branża, główne produkty i ich charakterystyka, kierunki rozwoju (krótko przedstawić charakterystykę prowadzonej działalności, jej historię, aktualną pozycję rynkową oraz czynniki mające wpływ na decyzje o zwiększeniu zatrudnienia): _ Opis rynku, na jakim działa producent rolny i plany wejścia na nowe rynki: _ 3. Sytuacja ekonomiczno - finansowa wnioskodawcy: Posiadany majątek trwały (ruchomości i nieruchomości) w przypadku nieruchomości gruntowej lub budynków i budowli należy podać adres ich położenia i nr księgi wieczystej: _ 11
Obciążenia majątku trwałego - hipoteki, zastawy, przewłaszczenia (podać łączną wartość obciążeń): Zadłużenie w bankach, instytucjach finansowych (w tym z tytułu leasingu) i u innych pożyczkodawców (łączna kwota zadłużenia): Uzyskane gwarancje i poręczenia (łączna kwota): Udzielone gwarancje i poręczenia (łączna kwota): _ Wystawione, akceptowane i poręczone weksle (łączna kwota): Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentach stwierdzam/y własnoręcznym podpisem. Świadom/i odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego, który brzmi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam/y, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. miejscowość i data _ podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy 12
Wymagane załączniki do wniosku: Dokumenty potwierdzające posiadanie gospodarstwa rolnego w rozumieniu ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym, np. decyzja (nakaz płatniczy) wydana przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta w sprawie wymiaru podatku rolnego lub zaświadczenie Urzędu Miasta lub Gminy i inne. Dokumenty potwierdzające prowadzenie działu specjalnego produkcji rolnej, o której mowa w ustawie z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych lub ustawy z dnia 15 lutego 1992r. o podatku dochodowym od osób prawnych, np. deklaracja do wymiaru zaliczek podatku dochodowego od dochodów z działu specjalnych produkcji rolnej PIT-6, decyzja ustalająca wysokość zaliczek na podatek z działów specjalnych produkcji rolnej wydana przez urząd skarbowy i inne. 3. W przypadku Wnioskodawców prowadzących działalność gospodarczą: a) aktualnego wydruku ze strony internetowej CEIDG (https://prod.ceidg.gov.pl) lub aktualny odpis KRS z Rejestru Przedsiębiorców ze strony internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości (https://ems.ms.gov.pl), b) koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności w przypadku, gdy przepis prawa wymaga ich posiadanie do prowadzenia działalności. c) kserokopia umowy spółki (w przypadku prowadzenia działalności w formie spółki). 4. Dokument potwierdzający formę użytkowania lokalu, w którym zostaną utworzone miejsca pracy (np. umowa najmu, dzierżawy, akt własności, aktualny nakaz płatniczy lub decyzja w sprawie wymiaru podatku od nieruchomości itp.). 5. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie, np. raporty imienne ZUS RCA lub inne dokumenty. 6. Aktualny wydruk REGON ze strony internetowej Głównego Urzędu Statystycznego (www.stat.gov.pl). 7. Opinie banków prowadzących obsługę rachunków Wnioskodawcy (ważne 1 m- c od daty wydania). 8. Oświadczenie wnioskodawcy Załącznik nr 9. Oświadczenie wnioskodawcy wraz z zaświadczeniami o otrzymanej pomocy de minimis Załącznik nr 10. Formularz informacji przedstawianych przez Wnioskodawcę w oparciu o Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010r. Nr 121, poz. 810) Załącznik nr 3. Wszystkie kserokopie wymaganych załączników muszą być poświadczone przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem 13