-3Cześć II Wniosku - Opis planowanej działalności W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej oraz finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Wnioski niekompletnie wypełnione nie będą rozpatrywane. 1. Przeznaczenie środków finansowych z PUP: ( proszę zakreślić odpowiedź) a/ na podjęcie działalności gospodarczej b/ na podjęcie działalności rolniczej c/ na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej 2. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej/rolniczej proszę wymienić usługi (jakie?), produkcja (jaka?), handel ( jakimi artykułami?)......... 3. Forma prowadzenia działalności: przedsiębiorca jednoosobowy / spółdzielnia socjalna* (właściwą odpowiedź proszę zakreślić) 4. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej... 5. Działalność gospodarczą zamierzam prowadzić pod adresem........
-4w lokalu, który jest własnością... w załączeniu przedkładam*: kserokopię aktu własności nieruchomości, wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia, oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy, zgodę na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu, inne... * ( proszę zakreślić) 6. Szczegółowy opis proponowanego przedsięwzięcia (w opisie należy uwzględnić cele przedsięwzięcia, motywy podjęcia pracy na własny rachunek, oferowane produkty lub usługi, kierunek rozwoju firmy, plany zatrudnienia ile osób, na jakie stanowiska i od kiedy zamierza Pan/i zatrudnić z chwilą rozpoczęcia własnej działalności gospodarczej)...
-57. Potencjalni odbiorcy planowanej działalności gospodarczej (proszę wymienić) 8. Atuty firmy (kontakty handlowe, doświadczenie w branży)... 9. Analiza rynku na którym firma zamierza działać... 10. Miejsca i źródła zaopatrzenia analiza rynku przyszłych dostawców... 11. Opis działań marketingowych (planowane formy promocji firmy, sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta)... 12. Działania podjęte na rzecz nowej działalności: a) odbyte kursy, szkolenia..................
-6b) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (dostawcami, odbiorcami)..... c) inne...... Część III. Wniosku - Założenia finansowe planowej działalności 1. Całkowity koszt planowanej działalności a/ do zamieszczonej poniżej tabeli należy wpisać przewidywany całkowity koszt planowanego przedsięwzięcia, wskazując wszystkie koszty związane z rozpoczęciem działalności na przykład koszt zakupu maszyn i urządzeń, wyposażenia lokalu, koszty adaptacji lub remontu lokalu, uwzględniając następujące źródła finansowania przedsięwzięcia *: oszczędności własne (jaka kwota?) darowizna kredyt pożyczka np. bankowa, od rodziny, znajomych wkład własny w postaci środków trwałych np. własny sprzęt ( jaki?), maszyny(jakie?) oraz materiały i surowce (proszę je wymienić) środki z PFRON
-7- b/ proponowane przez wnioskodawcę prawne zabezpieczenie środków finansowych z PUP przeznaczonych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej*: a/ weksel z poręczeniem b/ poręczenie c/ zastaw na prawach i rzeczach d) gwarancja bankowa e) blokada rachunku bankowego f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 2. Analiza finansowa przychodów i kosztów planowanej działalności-należy wypełnić poniższe zestawienie kosztów i przychodów z uwzględnieniem 1 roku działalności, wykorzystując wzór budowy rachunku wyników w skali miesiąca str. 9)
-9-
-103. Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono stwarza. To metoda określenia słabych i silnych stron planowanej firmy oraz szans i zagrożeń przed nią stojących, gdzie S to silne strony firmy w pozytywny sposób wyróżniające ją wśród konkurencji, W to oznacza słabe strony firmy, O to szanse rozwoju, T to trudności i bariery dla działania i rozwoju firmy.
-114. Podsumowanie (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności, a przede wszystkim realności planowanego przedsięwzięcia )... Do wniosku należy dołączyć: 1) kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127 poz. 721), 2) w przypadku przystąpienia do spółdzielni socjalnej pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu do spółdzielni jako członka, 3) kopię dokumentu wskazującego na tytuł prawny do lokalu (akt własności, umowa najmu, dzierżawy, użyczenia), oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy lub zgodę na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu wydaną przez właściciela budynku, 4) kopię dokumentu potwierdzającego posiadane wykształcenie oraz uprawnienia i kwalifikacje zawodowe, w tym: świadectwa, zaświadczenia, dyplomy potwierdzające ukończone kursy i szkolenia, 5) w przypadku orzeczonego umiarkowanego i znacznego stopnia niepełnosprawności zaświadczenie od lekarza medycyny pracy o zdolności do podjęcia i prowadzenia działalności gospodarczej o wskazanym profilu przez okres co najmniej 24 miesięcy, 6) zaświadczenia o pomocy de minimis, o której mowa w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu o pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5), jakie wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie (wzór Załącznika nr 1) 7) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis (wzór Załącznika Nr 1). Katowice, dn...... (podpis wnioskodawcy)
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU OŚWIADCZENIE 1. W okresie roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat przed złożeniem wniosku otrzymałem/am / nie otrzymałem/am 1 pomoc de minimis w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Komisji WE nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z dnia 28 grudnia 2006r.). Wnioskodawca ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. 2. otrzymałem/am / nie otrzymałem/am1 inną pomoc ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. Wnioskodawca ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: a) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis, dotyczących w szczególności Wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. Wzór w załączeniu. b) informacji dotyczących sytuacji ekonomicznej Wnioskodawcy, w tym sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości. Katowice, dnia.. podpis Wnioskodawcy 1 Niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO WNIOSKU OŚWIADCZENIA Świadomy, iż składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznawanie nieprawdy lub zatajanie prawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam że: 1. nie prowadziłem/am działalności gospodarczej / nie byłem/am członkiem spółdzielni socjalnej w okresie 12 miesięcy od złożenia niniejszego wniosku 2. prowadziłem/am działalność gospodarczą / byłem/am członkiem spółdzielni socjalnej / oraz a) że upłynęło / nie upłynęło co najmniej 12 miesięcy od zaprzestania prowadzenia własnej działalności gospodarczej lub rolniczej, b) że upłynęło / nie upłynęło co najmniej 12 miesięcy od ustania członkostwa w spółdzielni socjalnej 3. nie posiadałem/am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku 4. nie podejmę zatrudnienia w okresie 24 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej lub rolniczej, 5. zamierzam / nie zamierzam przystąpić do istniejącej spółdzielni socjalnej. Spółdzielnia nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Funduszu Pracy oraz Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz nie zalega z opłacaniem innych dzianin publicznych. Spółdzielnia nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 6. nie złożyłem/am wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego starosty, 7. nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat poprzedzających złożenie wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z póź. zm), 8. zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków, 9. korzystałem/am / nie korzystałem/am ze środków PFRON lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub na wniesienie wkładu do Spółdzielni Socjalnej,
10. zapoznałem/am się i spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 października 2007r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej (Dz.U. z 2007r., Nr 194, poz.1403 z późn. zm.) do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub na wniesienie wkładu do Spółdzielni Socjalnej, 11. spełniam warunki do otrzymania pomocy de minimis określone w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z dnia 28.12.2006r.), 12. przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem. Katowice, dn...... (Czytelny podpis składającego oświadczenie) *niepotrzebne skreślić