URZĄD PRACY Zabrze, dnia...2012 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o uważne jego przeczytanie i zapozna nie się z regulaminem przyznawania bezrobotnym z PFRON jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. 2. Wniosek należy wypełnić i podpisywać czytelnie. 3. Wniosek należy złożyć z kompletem dokumentów. 4. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków. 5. Od negatywnego stanowiska Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. 6. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. 7. Niedopuszczalne jest modyfikowanie i usuwanie elementów wniosku UWAGA! ZŁOŻENIE WNIOSKU O WPIS DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ MOŻE NASTĄPIĆ DOPIERO PO PODPISANIU STOSOWNEJ UMOWY Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY! Wnioski niepełne, wypełnione nieczytelnie, nie zawierające wymaganych informacji, bez kompletu załączników NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE I. Informacje o wnioskodawcy: 1. Nazwisko i imię... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. PESEL...NIP... 4. Dowód osobisty: seria i numer...wydany przez... 5. Adres zameldowania na pobyt stały.. 6. Adres zameldowania na pobyt czasowy. 7. Adres korespondencyjny... 8. Adres e-mail:.. 9. Numer telefonu... 10. Nazwa banku, nr konta osobistego... (dołączyć dokument potwierdzający posiadanie konta bankowego) 11. Wykształcenie... Data rejestracji w PUP... 1
12. Stan cywilny... - zawód współmałżonka... - źródło dochodu współmałżonka... 13. Czy wcześniej prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą / rolniczą TAK / NIE rodzaj prowadzonej działalności... okres prowadzonej działalności... podać przyczyny rezygnacji... czy istnieją z tego tytułu zobowiązania wobec ZUS i Urzędu Skarbowego... (Wnioskodawca, który prowadził wcześniej działalność gospodarczą do wniosku składa aktualne zaświadczenia z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu w odprowadzaniu składek oraz Urzędu Skarbowego o braku zaległości w zakresie należności podatkowych za okres jej wcześniejszego prowadzenia, oraz decyzję o wykreśleniu wpisu z ewidencji działalności gospodarczej). 14. Stan zadłużenia wnioskodawcy, w szczególności alimenty, ZUS, KRUS, zadłużenia podatkowe i inne: (w przypadku kredytu lub pożyczki podać również formę zabezpieczenia i warunki spłaty) 15. Sposób rozwiązania ostatniej umowy o pracę: na mocy porozumienia stron przez oświadczenie pracodawcy z zachowaniem okresu wypowiedzenia przez oświadczenie pracownika z zachowaniem okresu wypowiedzenia przez oświadczenie pracodawcy bez zachowania okresu wypowiedzenia z winy pracownika przez oświadczenie pracodawcy bez zachowania okresu wypowiedzenia z przyczyn niezawinionych przez pracownika przez oświadczenie pracownika bez zachowania okresu wypowiedzenia inne.., II. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej......... 2. Krótki opis planowanej działalności gospodarczej............... 22
........... 3. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)... 4. Adres prowadzenia planowanej działalności Siedziba: Miejsce wykonywania działalności:.. 5. Ocena szansy powodzenia przedsięwzięcia... 6. Czy planowana działalność wymaga szczególnych uprawnień, koncesji, licencji? (proszę wymienić niezbędne wymagania)......... 7. Tytuł prawny do lokalu, w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza lokal własny umowa najmu umowa użyczenia (W przypadku posiadania dokumentu potwierdzającego powyższy fakt proszę załączyć do wniosku kserokopię aktu własności lokalu bądź umowy: najmu, dzierżawy, decyzji lokalizacyjnej, zgody właściciela,przyrzeczenie wynajmu lokalu z określeniem adresu, kwoty czynszu i powierzchni) Czy lokal spełnia standardy i wymogi prawne do prowadzenia działalności gospodarczej w wybranym profilu? ( czy wymagane są zezwolenia, opinia Sanepidu)......... 33
8. Informacje dotyczące posiadanych środków niezbędnych do podjęcia działalności: A) maszyny i urządzenia (wymienić jakie i podać ich wartość)......... B) środki transportu (wymienić jakie i podać ich wartość)...... C) środki pieniężne (gotówka)... D) inne określić jakie i podać wartość (np.: surowce, towary)......... 9. Informacje dodatkowe (kwalifikacje, doświadczenia zawodowe przydatne do prowadzenia działalności, odbyte szkolenia opisać, udokumentować)... III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI 1. Czy posiada Pan(i) rozeznanie i ewentualnie kontakty (np.: wstępne zamówienia) a) z przyszłymi dostawcami (opisać oraz załączyć)......... b) z przyszłymi odbiorcami (opisać oraz załączyć)......... 2. Plan działań marketingowych (należy opisać planowane działania promocyjne, reklamowe, sposób pozyskania klientów)............ 44
3. Charakterystyka potencjalnych klientów (opis grupy docelowej odbiorców produktów, towarów lub usług)...................... 4. Zapotrzebowanie rynku na wskazany rodzaj działalności gospodarczej:...... 5. Opis konkurencji (należy określić czy w planowanym rejonie działania wnioskodawcy istnieją firmy prowadzące ten sam rodzaj działalności gospodarczej)....... IV. DANE DOTYCZĄCE PRZYZNANIA ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA 1. Wnioskowana kwota środków (max. do wysokości 600% przeciętnego wynagrodzenia ogłoszonego przez Prezesa GUS)...zł (słownie...) 2. W przypadku przyznania dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej proszę o uwzględnienie zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków wraz z odsetkami poprzez (wybraną zaznaczyć): poręczenie weksel z poręczeniem wekslowym 2 poręczycieli osiągających dochód nie niższy niż 2000 zł brutto gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach blokada rachunku bankowego akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika (ostateczną decyzję i zgodę wyraża Dyrektor PUP w Zabrzu) 3. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu środków 55
Warunkiem rozpatrzenia wniosku o przyznanie jednorazowych środków jest: 1. Prawidłowo sporządzony wniosek wraz z kompletem dokumentów. 2. Spełnienie warunków określonych w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17.10.2007r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej (Dz.U. Nr 194, poz. 1403 z 2007 r.). 3. Spełnienie warunków określonych w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15.12.2006r. w spra wie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r.). 4. Brak wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej przed zawarciem przedmiotowej umowy skutkuje utratą statusu bezrobotnego. 5. Złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem jednorazowych środków na podjęcie działalności go spodarczej. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wyznaczone wizyty w Powiatowym Urzędzie Pracy w wyznaczonych terminach. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Zabrzu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.) Wiarygodność zawartych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym, czytelnym podpisem. Niniejszy wniosek składam będąc pouczonym(-ą) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3... (czytelny podpis wnioskodawcy) ZAŁACZNIKI DO WNIOSKU: Specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej dotacji załącznik nr 1, Uzasadnienie wydatków załącznik nr 2, Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności załącznik nr 3, Oświadczenie wnioskodawcy załącznik nr 4, Zgoda współmałżonka załącznik nr 5, Informacja o uzyskanej pomocy de_minimis załącznik nr 6 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de_minimis załącznik nr 7 Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie podmiot otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie; Oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 66
Załącznik nr 1 SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM WYDATKÓW ZWIĄZANYCH Z WNIOSKOWANĄ DOTACJĄ Lp. Środki Środki z Funduszu Nowe/ Razem Wyszczególnienie własne Pracy używane (w zł) (w zł) (w zł) Razem UWAGA! Zakupy ze środków z PFRON muszą być zrealizowane w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej.... (podpis wnioskodawcy) 77
Załącznik nr 2 Wyjaśnienie do załącznika nr 1 Uzasadnienie wydatków w ramach wnioskowanych środków:.................. (podpis wnioskodawcy) 88
Załącznik nr 3 PRZEWIDYWANE KOSZTY I DOCHODY WYNIKAJĄCE Z TYTUŁU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ A PRZYCHODY (OBROTY) w zł MIESIĄC I ROK II ROK 1 Ze sprzedaży (produktów, usług, towarów) wraz z marżą B KOSZTY w zł 1 Koszty zakupu : - surowców - materiałów i części zamiennych - towarów - opakowań 2 Wynagrodzenie pracowników* 3 Koszty wynajmu lokalu 4 Opłaty eksploatacyjne (światło, woda, c.o.) 5 Transport 6 Inne koszty (np. reklama, telefon, poczta, ZUS) 7 Spłata pożyczki wraz z odsetkami RAZEM KOSZTY C D E ZYSK BRUTTO (A-B) w zł PODATEK DOCHODOWY w zł SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ w zł ZYSK NETTO [C-(D+E)] w zł * Jeżeli wnioskodawca zamierza zatrudnić pracowników... (podpis wnioskodawcy) 99
... Imię i nazwisko Załącznik nr 4 Oświadczenie Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam że informacje w niniejszym wniosku są prawdziwe 1. dotychczas nie korzystałem/am, ze środków Funduszu Pracy lub innych Funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, 2. spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17. 10. 2007r. w sprawie przyznawania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, 3. nie prowadziłem/am działalności gospodarczej, rolniczej,nie byłem/am członkiem spółdzielni w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, 4. wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, 5. nie podejmę zatrudnienia w okresie 24 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, 6. nie złożyłem/łam wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej do innego starosty 7. w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych, 8. przyjmuję do wiadomości że przy rozliczeniu otrzymanych środków z PFRON brane będą pod uwagę faktury VAT, rachunki a w szczególnych przypadkach umowy sprzedaży, z udokumentowanym sposobem płatności i wystawione po dniu podpisania umowy. 9. Zapoznałem się z regulaminem przyznawania jednorazowych środków PFRON na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. 10. Brałem czynny udział w postępowaniu oraz znana mi jest moja sytuacja faktyczna i prawna. 11. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli przez Urząd Pracy w miejscu prowadzenia działalności gospodarczej. */ niepotrzebne skreślić... (data i podpis składającego oświadczenie ) 101
Załącznik nr 5 Wypełnia wnioskodawca* Oświadczam, że: pozostaję w związku małżeńskim / nie pozostaję w związku małżeńskim* pozostaję we wspólności majątkowej małżeńskiej / nie pozostaje we wspólności małżeńskiej* (załączyć dokument o rozdzielności majątkowej)... /imię i nazwisko wnioskodawcy/ /nr i seria dowodu osobistego/ /data/... /podpis wnioskodawcy/ Wypełnia współmałżonek wnioskodawcy w obecności pracownika PUP Zabrze do 14 dni od dnia złożenia wniosku* Ja.. / imię i nazwisko współmałżonka wnioskodawcy/ legitymujący/a się dowodem osobistym.. /seria i numer dowodu osobistego/ wydanym przez...dnia... wyrażam zgodę na ubieganie się o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej przez współmałżonka.. /imię i nazwisko wnioskodawcy/ /data/.. /podpis współmałżonka wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić * niepotrzebne skreślić 111
Załącznik nr 6 Wypełnia wnioskodawca* OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O POMOCY DE MINIMIS Niniejszym oświadczam, że uzyskałem/-am/* - nie uzyskałem/-am/ pomoc de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku. Wysokość uzyskanej pomocy de minimis... * w przypadku uzyskania pomocy de minimis należy dołączyć do wniosku wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzymał w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem.... (podpis pracownika PUP) (data i podpis osoby składającej oświadczenie) 121
* niepotrzebne skreślić Załącznik nr 7 UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 131
5. Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)... 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 141
B. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 3? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej tak tak nie nie 4) w sektorze węglowym 4? tak nie 5) w sektorze transportu drogowego 5?, jeśli tak to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? tak tak nie nie b) czy zapewniona jest rozdzielność tak nie rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?...... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 3 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 4 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 5 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 151