WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZE LOSOWYCH I. DANE OGÓLNE 1. Nazwa firmy i adres Ubezpieczaj cego. 2. Nazwa firmy i adres Ubezpieczonego, je eli jest inn osob ni Ubezpieczaj cy. Je eli Ubezpieczony jest inna osob ni Ubezpieczaj cy prosimy o odpowiedzi na poni sze pytania oddzielnie dla Ubezpieczaj cego i Ubezpieczonego. 3. Status prawno-finansowy 4. Rodzaj dzia alno ci (produkcji) 5. Posiadane dodatkowe lokalizacje (dzia alno i adres). Je eli Ubezpieczaj cy/ Ubezpieczony posiada wi cej ni jedn lokalizacj prosimy o odpowiedzi na poni sze pytania dla ka dej z lokalizacji oddzielnie. 6. Rodzaj u ywanych surowców 7. Rodzaj produkcji gotowej 8. Produkcja (dzia alno ) uboczna 9. Czy u ywane s niebezpieczne technologie?... 10. Czy stosowane s materia y atwopalne?... 1
11. Czy stosowane s materia y wybuchowe?... 12. Czy budynki, w których prowadzona jest dzia alno s w asno ci Ubezpieczaj cego/ Ubezpieczonego? a) Je li tak, prosimy poda rok budowy poszczególnych obiektów: - najstarszy... - najnowszy... b) przeprowadzone remonty kapitalne - rok... c) stan obiektów zg aszanych do... 13. Czy jest w asna stacja paliw? (po enie, rodzaj i pojemno zbiorników, sposoby zabezpieczenia) 14. Opis zagro naturalnych ze szczególnym uwzgl dnieniem ryzyka powodzi dla ww. lokalizacji............. II. ZASTOSOWANE ZABEZPIECZENIA 1. Ga nice - rodzaj - ilo - data legalizacji - czy umieszczone s w widocznych miejscach 2. Hydranty - rodzaj sieci - ci nienie - rozmieszczenie 3. Baseny (lub inne zbiorniki przeciwpo arowe) - pojemno... - ilo pomp... - czy pompy s sprawne?... 2
4. Z jakich róde dostarczana jest woda? (wodoci g publiczny, studnia, rzeka, jezioro, zbiornik zaporowy) 5. Czy znajduj si samoczynne urz dzenia ga nicze?... - je eli tak prosimy wymieni jakie - jakie mienie chroni - jaki % mienia jest obj ty t ochron 6. Czy znajduj si elektroniczne urz dzenia sygnalizuj ce powstanie po aru (prosimy wymieni jakie) - jakie mienie chroni - jaki % mienia jest obj ty t ochron 7. Czy jest w asna stra po arna?... - liczba osób zatrudnionych... - liczba osób na jedn zmian... - cz stotliwo szkole... - wyposa enie... 8. Odleg od najbli szej jednostki Zawodowej Stra y Po arnej... - przybli ony czas dojazdu... - sposób zawiadamiania ZSP... - czy stra ma atwy dost p do wszystkich budynków... 9. Czy s oznakowane: - drogi po arowe... - drogi ewakuacyjne... - wyj cia ewakuacyjne... - miejsca gdzie znajduje si sprz t przeciwpo arowy.... 10. Czy drogi i wyj cia wymienione w pkt 9 s zawsze wolne?... 3
11. Czy na ca ym terenie obowi zuje zakaz palenia tytoniu?... - czy s wyznaczone miejsca palenia tytoniu... 12.Czy teren (w danej lokalizacji) jest podzielony na kilka samodzielnych jednostek (np. budynków)... - je li tak to na ile... - czy budynki s w zabudowie lu nej czy zwartej... - jaka jest najwi ksza odleg pomi dzy budynkami... - jaka jest najmniejsza odleg pomi dzy budynkami... 13. Jaki obszar zajmuje zak ad (g ówna lokalizacja)?... 14. Z jakich materia ów zbudowane s budynki? - palne - niepalne rodzaj pokrycia dachu - palny - niepalny 15. Czy s ogniomury?... - wysoko ponad najwy szym dachem... - grubo ogniomuru (najwi ksza, najmniejsza)... 16. Rodzaj zastosowanego ogrzewania budynków - czy s u ywane piecyki jakie? - czy jest w asna kot ownia... - na jaki opa - jak sk adowany jest opa 17. Czy przy produkcji jest u ywany otwarty ogie?... 18. W jaki sposób sk adowane s towary? - w magazynach... - na wolnym powietrzu... 19. Czy zatrudniony jest specjalista do spraw ppo.?... 20. Czy dokonywane s kontrole ppo.?... 4
- jak cz sto... - czy komisyjnie... - ile osób... - czy jest instrukcja w sprawie kontroli... - wydane zalecenia z ostatniej kontroli czy wydane zalecenia s realizowane... Prosimy za czy kopi ostatniego za wiadczenia wystawionego przez upowa nionego eksperta o sprawno ci zastosowanych zabezpiecze. 21. Czy obiekty dozorowane s przez stra ników?... - ca odobowo... - je li nie, to w jakich godzinach... 22. Czy praca w firmie przebiega ca odobowo?... Je li nie, to w jakich godzinach? III. DANE DOTYCZ CE UBEZPIECZENIA 1. Miejsce 2. Okres 3. Informacje szczegó owe dotycz ce przedmiotu : Przedmiot Zakres Suma Wg jakiej warto ci System Uwagi 4. Szkodowo w ci gu ostatnich 5 lat Data szkody Przyczyna szkody Wielko szkody Wysoko otrzymanego odszkodowania w przypadku braku miejsca prosimy za czy osobny wykaz szkód wiadczamy, e wszystkie informacje podane we wniosku s prawdziwe i przyjmujemy do wiadomo ci, e niniejszy wniosek wraz z wszystkimi innymi dostarczonymi przeze mnie informacjami mo e stanowi podstaw umowy oraz jej integraln cz. Podpisanie niniejszego wniosku nie zobowi zuje wnioskodawcy ani Avivy do zawarcia umowy. Data Podpis Ubezpieczaj cego 5