DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... Miejscowość... ul... nr domu.. nr mieszkania.. kod poczt... tel. ...

Podobne dokumenty
Ankieta dotycząca zakupu i montażu odnawialnych źródeł energii

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... kod poczt... tel. tel. komórkowy...

DEKLARACJA. przystąpienia do inwestycji dotyczącej budowy instalacji OZE w ramach Funduszu Szwajcarskiego. Miejscowość... ul... nr domu..

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... Miejscowość... ul... nr domu.. nr mieszkania.. kod poczt... tel. tel. komórkowy...

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO. (dane dotyczą 2014 roku) Imię i Nazwisko: Adres: Nr telefonu, Adnotacje urzędowe: Nr ankiety:...

W N I O S E K. (miejscowość i data) (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (nr telefonu) (podpis i data)

WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU BUDOWY MIKROINSTALACJI PROSUMENCKICH

W N I O S E K* o przystąpieniu do realizacji projektu obejmującego wykonanie mikroinstalacji prosumenckich wykorzystujących odnawialne źródła energii

URZĄD MIASTA i GMINY GÓRA KALWARIA GÓRA KALWARIA, ul. 3-go Maja 10 tel , fax

W N I O S E K. ... (miejscowość i data) ... (imię i nazwisko) ... (adres zamieszkania) ... (nr telefonu) ...

DEKLARACJA. DANE DOTYCZĄCE WŁAŚCICIELA BUDYNKU (proszę o wpisanie wszystkich właścicieli budynku) Imięi Nazwisko...

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

ANKIETA. w sprawie dofinansowania mikroinstalacji odnawialnych źródeł energii

INFORMACJA. do ankiety dotyczącej projektu: Energia przyjazna środowisku w Mieście Krasnystaw

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Eco Energia w Gminie Ostrówek II Etap

ANKIETA. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Ulan-Majorat

W N I O S E K NA INSTALACJE SOLARNE

Data:... (czytelny/e podpis/y)

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Wykorzystanie odnawialnych źródeł energii w Mieście Puławy

ANKIETA ZAKUP I INSTALACJA KOTŁÓW NA BIOMASĘ

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w gminie Krasnystaw

ANKIETA dla potrzeb realizacji Poddziałania Wytwarzanie energii z odnawialnych źródeł energii

GMINA MARKUSZÓW ANKIETA. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Markuszów

Dla instalacji wykonywanej na gruncie mieszkaniec uzyskuje stosowne pozwolenia na budowę we własnym zakresie.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pn.: Modernizacja kotłowni na terenie Gminy Kowala

WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

Szanowni Państwo, SZACUNKOWY UDZIAŁ WŁASNY 1.500, , , , ,00. Instalacja C.O. powierzchni dachu lub ogrodu możliwej

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania instalacji fotowoltaicznej

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU URZĄD GMINY GRODZIEC

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

ANKIETA I DEKLARACJA UCZESTNICTWA MIESZKAŃCÓW GMINY ZABŁUDÓW W PROJEKCIE Z ZAKRESU ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII PLANOWANYM DO REALIZACJI W RAMACH

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane.

5. Powierzchnia użytkowa budynku zgodnie z podatkiem od nieruchomości:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Wnioskodawca Nr ewidencyjny wniosku

tel.: wew. 43 nr rejestracji: ANKIETA dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Kazimierz Dolny

Regulamin dla mieszkańców Gminy Józefów nad Wisłą. dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

Ankieta Informacyjna Gmina Łęczyca

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

DEKLARACJA. dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych

Regulamin dla mieszkańców Gminy Szczebrzeszyn. dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

* Projekt partnerski

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 1208

Regulamin. dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE) Informacje podstawowe.

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

Numer telefonu Adres Seria i nr dowodu osobistego. Lokalizacja wykonania instalacji (ulica, nr domu) Numer księgi wieczystej

Nabór wniosków prowadzony będzie w nieprzekraczalnym terminie od r. do r. w Urzędzie Gminy Kamionka.

Załącznik Nr 1 do Deklaracji Ankieta dla potrzeb realizacji projektu w zakresie zakupu i montażu instalacji kolektorów słonecznych

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY NIEDŹWIEDŹ

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI OZE. Nr /2019

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu:.

Nabór wniosków prowadzony będzie w terminie od 1 marca 2016 r. do 30 kwietnia 2016 r. w Urzędzie Gminy Jeziorzany.

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

Aneks Nr 1/2016 REGULAMIN DLA MIESZKAŃCÓW GMINY WIELOPOLE SKRZYŃSKIE

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

Regulamin dla mieszkańców Gminy Łabunie dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

Nabór wniosków prowadzony będzie w terminie od r. do r. w Urzędzie Gminy Wólka.

Nabór wniosków prowadzony będzie w terminie od 7 marca 2016 r. do 31 marca 2016 r. w Urzędzie Gminy Baranów.

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW I POMP CIEPŁA DLA MIASTA NOWY TARG. Kwestionariusz osobowy

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY BYSTRA-SIDZINA. Kwestionariusz osobowy

OŚWIADCZENIE KRYTERIA REKRUTACJI

Ankieta. Poniżej przedstawiamy szacunkowe koszty poszczególnych OZE w przypadku montażu na budynku mieszkalnym ( 8 % VAT ).

... Wnioskodawca Nr ewidencyjny wniosku

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane.

ANKIETA dotycząca montażu instalacji fotowoltaicznej. 1. Imię i nazwisko.. 2. Adres zameldowania.. 3. Adres zamieszkania. 4.

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE

Strona 1 z 9 I. INFORMACJE OGÓLNE

Wnioski złożone po określonym terminie pozostaną bez rozpatrzenia.

Regulamin dla mieszkańców Gminy Telatyn dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII W GMINIE KODRĄB SPOTKANIE Z MIESZKAŃCAMI GMINY

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

WNIOSEK O OBJĘCIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO PROJEKTEM PARASOLOWYM ROZWÓJ ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII NA TERENIE GMINY LEŻAJSK

Dla instalacji wykonywanej na gruncie mieszkaniec uzyskuje stosowne pozwolenia na budowę we własnym zakresie

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kotła na biomasę

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE POPRAWA JAKOŚCI POWIETRZA I OGRANICZENIE NISKIEJ EMISJI NA TERENIE MIASTA GARWOLINA

D E K L A R A C J A. Deklaruję/deklarujemy* udział w projekcie SŁONECZNA ALTERNATYWA DLA RADZYNIA PODLASKIEGO w zakresie montażu instalacji:

REGULAMIN NABORU ANKIET MIESZKAŃCÓW

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

Załącznik 1. Wniosek o przyznanie grantu w ramach Projektu

Klasyfikacja robót objętych opracowaniem wg słownika CPV Dział Grupa Klasa Kategoria

ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII W GMINIE CZARNOCIN SPOTKANIE Z MIESZKAŃCAMI GMINY CZARNOCIN

Nabór wniosków prowadzony będzie w terminie od 16 lutego 2016 r. do 29 lutego 2016 r. w Urzędzie Gminy Krzczonów miejsce składania Pokój nr 7.

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kolektorów słonecznych

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW

zamieszkały/a w... (miejscowość, kod, ulica, nr domu) nr telefonu, adres ... zamieszkały/a w... (miejscowość, kod, ulica, nr domu)

Wniosek. I. Dane podstawowe. Imię i nazwisko/wspólnota mieszkaniowa/ gminna jednostka organizacyjna* PESEL/NIP/ *

WNIOSEK. Tel. Kontaktowy..

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO DEKLARACJI

I. INFORMACJE OGÓLNE. Strona 1 z 5

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

DOT. INSTALACJI FOTOWOLTAICZNEJ

Deklaracja zgłoszeniowa do udziału w projekcie - Odnawialne źródła energii w Gminie Mircze

Transkrypt:

DEKLARACJA przystąpienia do inwestycji polegających na budowie instalacji OZE w ramach działania 4.1. Odnawialne źródła energii OZE z RPO na lata 2014-2020 DANE DOTYCZĄCE WŁAŚCICIELA BUDYNKU kod poczt....... tel.... e-mail.... kod poczt....... tel. e-mail.... kod poczt....... tel. e-mail.... Jestem zainteresowany/a inwestycją polegającą na budowie instalacji (możliwość fotowoltaicznej (energia elektryczna) wyboru kilku instalacji): kolektorów słonecznych (energia cieplna na ciepłą wodę użytkową) kotły na biomasę (energia cieplna na ogrzewanie i ciepłą wodę) Prosimy dołączyć mapkę ewidencyjną pokazującą budynki na terenie gospodarstwa. Adnotacje urzędowe: Nr ankiety:... Zweryfikował pod względem formalnym:...

I. Charakterystyka obiektów budowlanych wchodzących w skład gospodarstwa domowego Wyszczególnienie Numer działki/-ek (na której mieści się obiekt) Adres nieruchomości Rok budowy (dla obiektów w budowie rok oddania do użytkowania) Posiadany tytuł prawny do obiektu (1) Powierzchnia użytkowa budynku poniżej 300 m2 (2) Liczba osób zamieszkujących na stałe w budynku Budynek Mieszkalny Budynek inny niż mieszkalny Uwaga: W przypadku deklaracji na fotowoltaikę jeżeli użytkownik zgadza się na ewentualny montaż urządzeń na budynku innym niż mieszkalny należy wypełnić kolumnę Budynek inny niż mieszkalny Tabelę poniżej wypełniają osoby zainteresowane panelami fotowoltaicznymi i/lub kolektorami: Powierzchnia POŁUDNIOWEJ ekspozycji dachu dla instalacji wykorzystującej energię słońca w [m2] Rodzaj pokrycia dachowego(3) Czy planowana zmiana poszycia dachowego w przeciągu roku. (dotyczy eternitu) W przypadku braku połaci dachowej o ekspozycji południowej lub braku miejsca na niej wyrażam zgodę na : Montaż na południowej elewacji Powierzchnia tej elewacji w [m2] Montaż paneli fotowoltaicznych na gruncie (nie dotyczy kolektorów słonecznych) * * *

Tabelę poniżej wypełniają osoby zainteresowane kotłami na biomasę: Powierzchnia ogrzewana budynku w m 2 [m 2 ] Technologia budowy budynku (np. cegła, pustak, drewno itd.) Czy budynek jest ocieplony Czy poddasze/dach jest ocieplony Jaka jest grubość docieplenia (izolacji) Typ instalacji centralnego ogrzewania (np. grzejnikowa, podłogowe) Temperatura pracy instalacji centralnego ogrzewania zasilanie/powrót ( np. 90/70 C) Moc obecnego źródła ciepła/pieca w kw Dostępna powierzchnia 8 m 2 (np. w kotłowni) na potrzeby urządzeń Kocioł(piec) drewno/węgiel Kocioł(piec) gazowy Kocioł(piec) olejowy Kocioł(piec) na pelet Ogrzewanie elektryczne Instalacja solarna na ciepłą wodę Bojler elektryczny na ciepłą wodę Inny, wskazać jaki. Rodzaj ogrzewania [cm].. [ C] [kw] * (1) tytuł prawny do władania nieruchomością jest niezbędny do uzyskania przyłącza mikroinstalacji do sieci (najczęściej spotykanymi tytułami do władania nieruchomością są: prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, użytkowanie, dzierżawa, najem, lub samoistne posiadanie), (2) montaż instalacji na budynkach o powierzchni użytkowej powyżej 300 m 2 będzie obciążony stawką podatku VAT w wysokości 23%, zaś na budynkach o powierzchni użytkowej poniżej 300 m 2 będzie obciążony stawką podatku VAT w wysokości 8%. Powierzchnia użytkowa budynku będzie weryfikowana przez Urząd Gminy. Montaż instalacji fotowoltaicznej na gruncie lub budynku gospodarczym będzie obciążony stawką podatku VAT w wysokości 23%, (3) rodzaju pokrycia dachowego - eternit, blacha, itp... Jeżeli na budynku, którego użytkownik chce zamontować instalację jest eternit proszę podać czy w przeciągu roku planuję się wymianę poszycia.

Wypełniają osoby zainteresowane panelami fotowoltaicznymi: Czy pod jeden licznik jest przyłączony*: a) Budynek/-ki mieszkalne bez działalności gospodarczej lub rolnej b) Budynek mieszkalny i działalność gospodarcza lub rolna. * - właściwe zaznaczyć II. Wykaz energochłonnych urządzeń elektrycznych w gospodarstwie domowym Rodzaj urządzenia Szt. Rodzaj urządzenia Szt. Lodówka Zamrażalka Pralka Zmywarka Kuchenka elektryczna Kuchenka mikrofalowa Piekarnik elektryczny Prodiż Okap kuchenny Żelazko Odkurzacz Hydrofor Czajnik elektryczny Grzejnik elektryczny Suma żarówek Komputer Suszarka do włosów Telewizor Podgrzewacz wody (np. bojler) III. Zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym na podstawie rachunków za energię - 2015 r. Zużycie energii elektrycznej w ciągu roku kalendarzowego*. Proszę dołączyć kopie faktur. kwh/a Moc umowna (przyłączeniowa)*:... kw. *Wartości te są NIEZBĘDNE do doboru instalacji fotowoltaicznej, Mile widziane będzie załączone zdjęcie domu lub budynku preferowanego pod montaż instalacji od strony południowej z widocznym dachem i elewacją.

Chcę wziąć udział i skorzystać z dofinansowania instalacji OZE, co wiąże się m.in. z posiadaniem własnego wkładu finansowego. TAK NIE Oświadczenie: Oświadczamy, iż jestem/jesteśmy właścicielem/-ami nieruchomości zlokalizowanej pod adresem. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich. Data:. (czytelny/-e podpis/-y) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. z późn. zm.) informuje się, że: 1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina... 2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich. 3. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.