Konstanty Ślusarczyk PODSTAWY ANATOMII dla ratowników medycznych
Recenzent Prof. dr hab. n. med. Marek Grzybiak Projekt okładki i opracowanie graficzne Jacek Kosiewicz Redakcja Teresa Pawlok Copyright by Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Katowice 2009 Wszelkie prawa zastrzeżone Wydanie II ISBN 978-83-7509-098-7 Skład komputerowy i łamanie Wydawnictwo SUM 40-752 Katowice, ul. Medyków 12
Spis treści Wstęp... 4 Podstawowe pojęcia anatomiczne. Nazewnictwo... 5 Układ ruchu... 6 Układ krążenia... 33 Układ oddechowy... 42 Układ pokarmowy... 47 Układ moczowo-płciowy... 54 Układ nerwowy... 60 Narządy zmysłów... 75 Układ wewnątrzwydzielniczy... 80
WSTĘP ANATOMIA jest nauką o budowie. Podstawową formę przekazu informacji stanowi opis, stąd też mówi się o anatomii opisowej. Ponieważ obiektem zainteresowania tej nauki jest zdrowy, prawidłowo zbudowany organizm, używa się często określenia anatomia prawidłowa. Dziedzina ta nie ogranicza się do opisywania wyglądu poszczególnych struktur, ale stara się tłumaczyć szczegóły budowy przeznaczeniem do wykonywania określonych funkcji (anatomia czynnościowa). Oczywiście funkcja również warunkuje budowę (np. rozwój niektórych grup mięśniowych czy mocniejsza budowa kości u wykonujących ciężką pracę). Podstawową jednostką budowy organizmu ludzkiego jest komórka (nauka zajmująca się ich budową, czynnością i rozwojem to cytologia). Komórki tworzą zespoły mające wspólne cechy, zwane tkankami (nauka o tkankach to histologia), a te z kolei, zgrupowane w rozmaitych kombinacjach, tworzą narządy. Narządy nigdy nie wykonują swoich funkcji w oderwaniu od reszty organizmu, lecz są powiązane czynnościowo w większe zespoły, tworząc układy narządów, również ze sobą współdziałających. W rezultacie powstaje organizm (ustrój) będący strukturalną i czynnościową całością. Anatomia przedstawiająca całość organizmu poprzez opis poszczególnych układów nosi nazwę anatomii systematycznej (w języku łacińskim układ nazywa się systema ). Wprawdzie anatomia jest nauką o budowie jakichkolwiek organizmów (np. zwierząt, roślin), to jednak w ciągu dziejów najwięcej uwagi poświęcono anatomii człowieka, co jest zrozumiałe, ponieważ wiadomości dotyczące budowy ciała ludzkiego są niezbędne w medycynie. Wraz z rozwojem techniki zmieniały się narzędzia umożliwiające coraz wnikliwsze poznanie szczegółów budowy, co znalazło odbicie w rozwoju różnych dziedzin anatomii. Najstarsza jest anatomia makroskopowa, analizująca szczegóły widziane gołym okiem. Anatomia mikroskopowa korzysta z mikroskopów świetlnego i elektronowego. Potrzeby medycyny legły u podstaw rozwoju anatomii topograficznej, zajmującej się opisem lokalizacji poszczególnych struktur i ich wzajemnego ułożenia. Dane anatomiczne, znajdujące zastosowanie w praktyce medycznej, stanowią przedmiot zainteresowania anatomii praktycznej lub stosowanej (np. anatomia stosowana dla potrzeb chirurgii, to anatomia chirurgiczna, natomiast dla potrzeb diagnostyki radiologicznej rentgenowska). Każda gałąź medycyny wymaga niezbędnych wiadomości anatomicznych. Są one potrzebne podczas badania, przy stawianiu rozpoznania i postępowaniu leczniczym. Całokształt informacji anatomicznych, ściśle powiązanych z całą medycyną i koniecznych do prawidłowego rozumowania lekarskiego, stanowi przedmiot zainteresowania anatomii klinicznej. 4
PODSTAWOWE POJĘCIA ANATOMICZNE. NAZEWNICTWO Anatomia posługuje się zespołem pojęć i nazw ujednoliconych w skali międzynarodowej. Podstawę mianownictwa stanowi język łaciński. Istnieje również nazewnictwo w poszczególnych językach narodowych, również w polskim. W krajach anglojęzycznych używa się nazw angielskich wywodzących się prawie całkowicie z łaciny. W celu jednoznacznego zlokalizowania poszczególnych struktur, wprowadzono pojęcia wzajemnie prostopadłych OSI (współrzędnych) oraz PŁASZCZYZN (dwie przecinające się osie wyznaczają płaszczyznę). Wyróżnia się osie podłużne (pionowe), poprzeczne oraz strzałkowe (przebiegające poziomo, z przodu do tyłu). Osie poprzeczne i podłużne wyznaczają płaszczyzny czołowe, osie poprzeczne i strzałkowe płaszczyzny poprzeczne (poziome), strzałkowe i podłużne zaś płaszczyzny strzałkowe. Płaszczyznę dzielącą ciało na dwie połowy, prawą i lewą, nazywa się płaszczyzną pośrodkową. Do celów opisu anatomicznego przyjmuje się umowną postawę ciała ludzkiego zwaną pozycją anatomiczną. Człowiek znajduje się w postawie stojącej, przodem (twarzą) zwrócony do opisującego, kończyny górne swobodnie opuszczone wzdłuż tułowia, dłonie zwrócone do przodu. Wymienione wcześniej osie i płaszczyzny przebiegają przez ciało ludzkie, znajdujące się w pozycji anatomicznej. Płaszczyzny wyznaczają położenie danego punktu (u osoby stojącej naprzeciw opisującego), osie zaś kierunki. Dany punkt może być umiejscowiony do przodu lub do tyłu względem płaszczyzny czołowej (położenie przednie lub tylne, punkt przedni lub tylny). Punkt położony po lewej lub prawej stronie płaszczyzny pośrodkowej, to punkt lewy lub prawy. Znajdujący się blisko dowolnej płaszczyzny strzałkowej, to punkt przyśrodkowy, natomiast położony dalej od niej boczny. Względem płaszczyzny poprzecznej punkt może być górny lub dolny. Oczywiście każdy punkt (szczegół) może leżeć w danej płaszczyźnie (punkt leżący w płaszczyźnie pośrodkowej nazywa się pośrodkowy). Jeśli znajduje się pomiędzy dwoma innymi, już określonymi (np. górny dolny, przedni tylny, boczny przyśrodkowy), to nazywamy go pośrednim, jeżeli zaś umiejscowiony jest dokładnie w środku między nimi środkowym. W anatomii stosuje się też inne nazwy, nieodnoszące się do wymienionych płaszczyzn, np. na kończynach szczegół może znajdować się bliżej tułowia (bliższy) lub dalej (dalszy). Na kończynie górnej po stronie kości promieniowej (promieniowy) lub łokciowej (łokciowy), po stronie dłoniowej (dłoniowy) czy też grzbietowej ręki (grzbietowy). W kończynie dolnej odpowiednio piszczelowy, strzałkowy, podeszwowy, grzbietowy. Szczegół może być zlokalizowany na zewnętrznej powierzchni danej struktury (zewnętrzny), w jej wnętrzu (wewnętrzny) albo leżeć bliżej powierzchni (powierzchowny) bądź głębiej (głęboki). Wszystkie podane nazwy odnoszą się do człowieka. W anatomii porównawczej zachodzi niekiedy potrzeba wprowadzenia innych nazw, które mają jednakowe znaczenie, niezależnie od pozycji anatomicznej stosowanej w celu opisowym (np. w anatomii czworonogów opisuje się pozycję stojącą na czterech kończynach, głową zwróconą do opisującego). Dlatego zamiast przedni (u człowieka) mówi się brzuszny, zamiast tylny grzbietowy, górny czaszkowy, dolny ogonowy. 5
UKŁAD RUCHU Wyróżnia się BIERNY i CZYNNY układ ruchu. Część bierną stanowią kości wraz z chrząstkami oraz wszystkie ich połączenia i twory dodatkowe (pomocnicze), przy czym poszczególne jej elementy są poruszane przez mięśnie, stanowiące czynny układ ruchu. BIERNY UKŁAD RUCHU Wszystkie kości, połączone z sobą tworzą szkielet, czyli kościec. Wyróżnia się szkielet osiowy (kręgosłup, czaszka, miednica kostna, szkielet klatki piersiowej) oraz szkielet kończyn. Każda część pełni funkcje podporowe (dźwiga odpowiednią część ciała oraz stanowi rusztowanie, na którym osadzone są części miękkie), a także dynamiczne (stanowiąc miejsca przyczepu mięśni powodujących ruchy odpowiednich fragmentów szkieletu). Dominującym składnikiem szkieletu są KOŚCI, zbudowane pod względem chemicznym ze składników organicznych, stanowiących osseinę, oraz nieorganicznych (mineralnych), głównie fosforanów i węglanu wapnia. Fizycznie kości cechuje twardość, wytrzymałość (większa na ściskanie niż na rozciąganie), niewielkiego stopnia sprężystość. Pod względem biologicznym charakteryzują się plastycznością (długotrwały ucisk, nawet niewielki, wywierany przez twory sąsiednie wywołuje wgłębienia, pociąganie powoduje powstawanie różnego rodzaju wyrostków, kolców itp.; siły działające na kość wpływają istotnie na jej kształt) oraz zdolnością do regeneracji (dzięki temu możliwe jest gojenie się złamań). U podstaw tych zjawisk leży fakt, że komórki wytwarzające tkankę kostną (osteoblasty) znajdują się w równowadze dynamicznej z komórkami kościogubnymi (osteoklasty). Przy przewadze osteoklastów dochodzi do ubytku, przy przewadze osteoblastów do przyrostu tkanki kostnej. Należy pamiętać, że kości są żywymi tworami wchodzącymi w skład organizmu, w związku z tym muszą być zaopatrywane w krew. Pod względem struktury wewnętrznej w każdej kości wyróżnia się istotę zbitą oraz istotę gąbczastą. Różnica między nimi polega na bardziej zbitym lub rzadszym ułożeniu tzw. beleczek kostnych, z których każda kość jest zbudowana. W istocie zbitej beleczki są ułożone gęsto obok siebie, a w gąbczastej znajdują się pomiędzy nimi widoczne gołym okiem przestrzenie (ryc. 1). Należy podkreślić, że mikroskopowo i chemicznie istoty zbita oraz gąbczasta są zbudowane identycznie. Również pod względem fizycznym zachowują się tak samo, tzn. beleczki kostne układają się wzdłuż linii sił działających na kość (tzw. trajektorii), co w istocie gąbczastej jest łatwiejsze do zaobserwowania. 6
Ryc. 1. Budowa kości długiej (kość udowa, przekrój podłużny). Każda kość na swojej powierzchni zewnętrznej pokryta jest cienką, ale mocną błoną łącznotkankową, tzw. okostną (najgłębsza warstwa okostnej granicząca z kością zawiera osteoblasty, stanowiące rezerwę dla regenerującej kości) od jej strony wnikają też do kości drobne, ale liczne naczynia krwionośne (inne, nieco większe, tzw. naczynia odżywcze wnikają do wnętrza kości przez otwory odżywcze). Okostna jest bogato unerwiona. Pokrywa całą powierzchnię zewnętrzną kości z wyjątkiem fragmentów tworzących powierzchnie stawowe dla połączenia z innymi kośćmi, które są pokryte chrząstkami stawowymi. Ze względu na kształt kości dzielą się na długie, płaskie, krótkie i różnokształtne. W długich jeden wymiar wyraźnie przeważa nad pozostałymi, w płaskich jest wyraźnie mniejszy od pozostałych, w kościach krótkich wszystkie wymiary są tego samego rzędu. Kości różnokształtne nie dają się zakwalifikować do żadnej z wymienionych grup. Należy zaznaczyć, że o zaliczeniu kości do danego rodzaju decydują wzajemne proporcje, a nie wymiary bezwzględne. W każdej kości istota zbita znajduje się zawsze od strony zewnętrznej, gąbczasta w głębi. W trzonach kości długich jest dużo istoty zbitej, mało natomiast w obrębie końców. W kościach krótkich i różnokształtnych istota zbita tworzy cienką warstwę na powierzchni, reszta natomiast jest zbudowana z istoty gąbczastej. W kościach płaskich (np. w łopatce) warstwa istoty zbitej znajdująca się po jednej stronie kości może stykać się z taką samą ze strony drugiej. W tych miejscach istota gąbczasta w ogóle nie występuje, gdyż stwierdza się ją tylko w grubszych fragmentach kości. Kości długie mają typową budowę. Każda posiada trzon i dwa końce bliższy i dalszy (w okresie rozwoju zwane nasadami). Po ukończonym rozwoju kości, granicę między trzonem a końcami można określić jedynie na podstawie różnic kształtów, natomiast w okresie rozwoju między trzonem a nasadą zlokalizowana jest chrząstka nasadowa (dzięki temu możliwy jest wzrost kości na długość). Wewnątrz trzonu znajduje się jama szpikowa, wypełniona 7
u żywego człowieka szpikiem. Na zewnątrz jamy znajduje się niewielka ilość istoty gąbczastej, jeszcze bardziej na zewnątrz gruba warstwa istoty zbitej. Jama szpikowa łączy się z wypełnionymi szpikiem przestrzeniami występującymi pomiędzy beleczkami istoty gąbczastej w końcach kości. Szpik wypełnia też te przestrzenie w pozostałych rodzajach kości. Wyróżnia się szpik żółty i czerwony. W żółtym przeważają komórki tłuszczowe, w czerwonym tzw. komórki szpiku (mielocyty), mające zdolności krwiotwórcze. Występowanie danego rodzaju szpiku zależy od wieku i od umiejscowienia. U noworodka wszędzie znajduje się czerwony, u dorosłego przeważa żółty, czerwony zaś występuje w kręgach, mostku, żebrach, częściowo łopatce, kości biodrowej i kościach czaszki. KOŚCI KOŃCZYNY GÓRNEJ (ryc. 2) dzielą się na kości obręczy oraz części wolnej kończyny. Kości obręczy to obojczyk i łopatka. Na łopatce wyróżnia się powierzchnię przednią, na której znajduje się dół podłopatkowy, oraz tylną (grzbietową), na której występuje grzebień łopatki, dzielący powierzchnię grzbietową na dół nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy. Grzebień łopatki przedłuża się do boku, tworząc wyrostek barkowy, na którym zlokalizowana jest powierzchnia stawowa dla połączenia z obojczykiem. Na łopatce wyróżnia się ponadto wyrostek kruczy oraz trzy kąty górny, dolny i boczny. Kąt boczny tworzy wydrążenie stawowe (panewkę stawową) do połączenia z kością ramienną. Obojczyk ma koniec barkowy, mostkowy oraz część środkową. Na każdym końcu znajduje się powierzchnia stawowa do połączenia odpowiednio z wyrostkiem barkowym łopatki i mostkiem. Część środkowa, czyli trzon (używanie innej nazwy uzasadnione jest względami rozwojowymi), stosunkowo często ulega złamaniom, zwykle na granicy 1/3 bocznej i 2/3 pozostałych. Wśród kości kończyny wolnej wymienia się kości ramienną, przedramienia i ręki. 8 Ryc. 2. Kości kończyny górnej.
Kość ramienna jest kością długą i ma wszystkie jej cechy trzon i dwa końce. Na końcu bliższym znajduje się głowa kości ramiennej, szyjka anatomiczna, guzki większy (z boku) i mniejszy (z przodu), między którymi występuje bruzda międzyguzkowa. Przejście końca bliższego w trzon kości nosi nazwę szyjki chirurgicznej. Na trzonie jest obecna silna guzowatość naramienna (z boku) oraz bruzda nerwu promieniowego (z tyłu). Koniec dalszy składa się z kłykcia kości ramiennej oraz nadkłykcia przyśrodkowego i bocznego. Na tylnej powierzchni nadkłykcia przyśrodkowego występuje bruzda nerwu łokciowego, jego boczna część nazywa się główką kości ramiennej. Na główce znajduje się powierzchnia stawowa dla połączenia z kością promieniową. Część przyśrodkowa kłykcia tworzy bloczek kości ramiennej, na którym zlokalizowana jest powierzchnia stawowa dla połączenia z kością łokciową. Na tylnej powierzchni końca dalszego kości ramiennej występuje głęboki dół wyrostka łokciowego. W skład przedramienia wchodzą dwie kości długie promieniowa i łokciowa. Ułożone są tak, że w pozycji anatomicznej (dłonie zwrócone do przodu) kość promieniowa znajduje się z boku. Koniec dalszy kości promieniowej jest grubszy niż bliższy, a na łokciowej odwrotnie. Kość promieniowa na bliższym jej końcu wyróżnia się głowę oraz szyjkę, a poniżej guzowatość. Na głowie kości promieniowej od góry występuje dół głowy kości promieniowej z powierzchnią stawową dla połączenia z kością ramienną. Dookoła głowy znajduje się powierzchnia stawowa (obwód stawowy głowy kości promieniowej) dla połączenia z kością łokciową. Koniec dalszy kości promieniowej na przedniej powierzchni jest gładki, na tylnej ma podłużnie biegnące bruzdy dla przebiegających ścięgien mięśni. Od strony przyśrodkowej znajduje się powierzchnia stawowa (wcięcie łokciowe kości promieniowej) dla połączenia z kością łokciową. Na dolnej powierzchni końca dalszego kości promieniowej umiejscowiona jest powierzchnia stawowa nadgarstkowa. Do boku od niej występuje skierowany w dół wyrostek rylcowaty. Kość łokciowa na jej bliższym końcu jest (skierowany ku górze) wyrostek łokciowy i (skierowany do przodu) dziobiasty. Między nimi znajduje się wcięcie bloczkowe z powierzchnią stawową dla połączenia z bloczkiem kości ramiennej. Od strony bocznej na końcu bliższym kości łokciowej jest powierzchnia stawowa (wcięcie promieniowe kości łokciowej) dla połączenia z kością promieniową. Koniec dalszy kości łokciowej tworzy jej głowa z powierzchnią stawową (obwód stawowy głowy kości łokciowej) dla połączenia z kością promieniową. Od strony przyśrodkowej znajduje się wyrostek rylcowaty. Trzony obu kości przedramienia mają na przekroju kształt trójkątny, w związku z czym na każdym są trzy powierzchnie i trzy brzegi. Brzegi zwrócone do siebie (brzegi międzykostne) zespala łącznotkankowa błona międzykostna przedramienia. Kości ręki dzielą się na kości nadgarstka, śródręcza i palców. Kości nadgarstka jest osiem i są ułożone w dwa szeregi bliższy i dalszy, po 4 w każdym. Bliższy tworzą od strony promieniowej (bocznej) do łokciowej kości łódkowata, księżycowata, trójgraniasta i grochowata, natomiast dalszy kości czworoboczna większa, mniejsza, główkowata i haczykowata. Wszystkie kości nadgarstka tworzą po stronie dłoniowej bruzdę nadgarstka. Zamyka ją dolna, zgrubiała część powięzi przedramienia troczek zginaczy tworząc kanał nadgarstka. Kości nadgarstka łączą się stawowo pomiędzy sobą w obrębie każdego szeregu, szereg bliższy z kością promieniową oraz z szeregiem dalszym, dalszy zaś z kośćmi śródręcza. Kości śródręcza jest pięć (I V), wszystkie są kośćmi długimi, każda ma trzon, koniec bliższy, zwany inaczej podstawą, oraz dalszy, zwany głową. Kość śródręcza I znajduje się po stronie promieniowej. Na podstawie III kości śródręcza od strony grzbietowej znajduje się wyrostek rylcowaty. Kości palców, czyli paliczki, są kośćmi długimi. Na każdym znajduje się koniec bliższy, tj. podstawa, trzon i koniec dalszy, czyli głowa. Koniec dalszy paliczka dalszego nazywa się guzowatością paliczka dalszego. Na palcu I występują dwa paliczki: bliższy i dalszy, na 9
pozostałych zaś trzy bliższy, środkowy i dalszy. Palce można nazywać w dwojaki sposób: albo numerując (I V), począwszy od strony promieniowej, albo nadając nazwy słowne kciuk (I), palec wskazujący (II), środkowy (III), serdeczny (IV), mały (V). KOŚCI KOŃCZYNY DOLNEJ (ryc. 3), podobnie jak górnej, dzielą się na kości obręczy i części wolnej kończyny. Kości obręczy kości miedniczne (prawa i lewa) są od przodu połączone ze sobą spojeniem łonowym, od tyłu każda z nich łączy się z nieparzystą kością krzyżową. Kości kończyny wolnej to kość udowa, rzepka, kości podudzia i stopy. Kość miedniczna składa się z trzech zrośniętych ze sobą kości: biodrowej, łonowej i kulszowej (u dorosłego, natomiast w okresie rozwoju pomiędzy kośćmi tworzącymi kość miedniczą znajduje się chrząstka). W kości biodrowej wyróżnia się trzon i talerz. Górny brzeg talerza nazywa się grzebieniem biodrowym. Jest on zakończony kolcem biodrowym przednim górnym. Poniżej znajduje się kolec biodrowy przedni dolny. Z tyłu umiejscowione są odpowiednio kolec biodrowy tylny górny i dolny. Przednia powierzchnia talerza jest wgłębiona i nosi nazwę dołu biodrowego. Od reszty kości oddziela go kresa łukowata. Kość łonowa składa się z trzonu oraz gałęzi górnej i dolnej. Na gałęzi górnej znajduje się grzebień kości łonowej, kończący się w kierunku przyśrodkowym guzkiem łonowym. Na końcu przyśrodkowym gałęzi górnej występuje powierzchnia spojeniowa. Z gałęzią górną zrasta się gałąź dolna. Na górnej powierzchni trzonu kości łonowej jest wyniosłość biodrowo- -łonowa. W kości kulszowej wyróżnia się trzon i gałąź. W miejscu ich połączenia znajduje się guz kulszowy, a powyżej kolec kulszowy. Powyżej niego umiejscowione jest wcięcie kulszowe większe, a poniżej mniejsze. Trzony kości biodrowej, łonowej i kulszowej zrastają się z sobą, tworząc po stronie zewnętrznej kości miednicznej głęboką panewkę biodrową. Na jej dnie znajduje się dół panewki, dookoła zaś wysoki brzeg, którego brak tylko na małym odcinku w dolnej części, gdzie występuje wcięcie panewki. Kości łonowa i kulszowa ograniczają duży otwór zasłoniony. Kość udowa jest kością długą. Na końcu bliższym znajduje się głowa (dla połączenia z kością miedniczną), szyjka, krętarze większy i mniejszy. Z przodu oba krętarze łączy kresa międzykrętarzowa, z tyłu grzebień międzykrętarzowy. 10
Ryc. 3. Kości kończyny dolnej. Oś szyjki tworzy z trzonem kąt około 125 stopni. Na tylnej powierzchni trzonu znajduje się kresa chropawa, której dwie wargi ku dołowi rozchodzą się, ograniczając powierzchnię podkolanową. W kierunku ku górze warga boczna grubieje, tworząc guzowatość pośladkową. Na końcu dalszym znajdują się dwa kłykcie boczny i przyśrodkowy, których powierzchnie, łącząc się z przodu, tworzą powierzchnię rzepkową. Z tyłu kłykcie oddziela głęboki dół międzykłykciowy. Na końcu dalszym znajdują się też dwa nadkłykcie boczny i przyśrodkowy. Rzepka jest podstawą skierowana ku górze, wierzchołkiem ku dołowi. Z tyłu występuje powierzchnia stawowa (podzielona na dwie części) dla połączenia z kością udową. 11
W skład kości podudzia (goleni) wchodzą kości piszczelowa (piszczel) i strzałkowa (strzałka). Piszczel jest znacznie grubsza i silniejsza. Spośród kości podudzia tylko ona wchodzi w skład stawu kolanowego, w związku z czym dźwiga masę ciała. Kość piszczelowa jest kością długą. Na końcu bliższym znajdują się kłykcie boczny i przyśrodkowy. Każdy z nich posiada powierzchnię stawową dla połączenia z kością udową. Między nimi występuje wyniosłość międzykłykciowa, do przodu od niej pole międzykłykciowe przednie, do tyłu tylne. Na kłykciu bocznym znajduje się (z boku) powierzchnia stawowa dla połączenia z głową strzałki. Na granicy między końcem górnym a trzonem występuje guzowatość piszczeli. Na końcu dalszym, po jego przyśrodkowej stronie, jest kostka przyśrodkowa, a na niej powierzchnia stawowa, która wraz z powierzchnią stawową na dolnej powierzchni końca dalszego piszczeli łączy się z kością skokową. Po stronie bocznej końca dalszego kości piszczelowej znajduje się wcięcie strzałkowe dla połączenia (więzozrost) ze strzałką. Trzon piszczeli ma na przekroju kształt trójkątny. Z jego trzech brzegów najostrzejszy jest przedni, znajdujący się bezpośrednio pod skórą (niebezpieczeństwo jej uszkodzenia przy uderzeniu). Brzeg boczny (międzykostny) łączy się za pomocą błony międzykostnej podudzia z odpowiednim brzegiem trzonu strzałki. Kość strzałkowa leży bocznie w stosunku do piszczeli. Jest kością długą, jej koniec bliższy, zwany głową strzałki, łączy się z kością piszczelową. Koniec dalszy, czyli kostka boczna, zespala się stawowo z kością skokową. Powyżej strzałka łączy się więzozrostem z kością piszczelową. Kości stopy dzielą się na kości stępu, śródstopia i palców. Kości stępu to kości skokowa, piętowa, łódkowata, sześcienna oraz kości klinowate (przyśrodkowa, pośrednia i boczna). W kości skokowej wyróżniamy trzon, tworzący bloczek kości skokowej (łączy się stawowo z kośćmi podudzia), szyjkę i głowę (łączy się ku przodowi z kością łódkowatą). Od dołu kość skokowa łączy się stawowo z kością piętową, na której występuje ku tyłowi silnie rozwinięty guz piętowy. Kości śródstopia, będące kośćmi długimi, występują w liczbie pięciu (I V). I kość śródstopia (od strony palucha) jest najgrubsza, II najdłuższa. Każda składa się z trzonu, końca dalszego, czyli głowy, i bliższego, czyli podstawy. Na podstawie V kości śródstopia znajduje się guzowatość (najbardziej wystający punkt na bocznym brzegu stopy). Kości palców stopy, podobnie jak kości palców ręki, składają się z paliczków. Na palcu I (czyli paluchu) występuje paliczek bliższy i dalszy, na pozostałych bliższy, środkowy i dalszy. W każdym paliczku wyróżniamy trzon, koniec bliższy, czyli podstawę, oraz dalszy, czyli głowę. Koniec dalszy paliczka dalszego nazywa się guzowatością paliczka dalszego. KOŚCI GŁOWY (ryc. 4, 5) tworzą razem czaszkę. Wyróżnia się część trzewną czaszki, czyli trzewioczaszkę, i część mózgową, czyli mózgoczaszkę. W skład mózgoczaszki wchodzą nieparzyste kości: czołowa, klinowa, potyliczna, sitowa, oraz parzyste: skroniowe i ciemieniowe. W skład trzewioczaszki wchodzą parzyste kości: szczękowe (szczęka prawa i lewa), jarzmowe, podniebienne, nosowe, łzowe, małżowiny nosowe dolne, oraz kości nieparzyste: lemiesz, żuchwa i kość gnykowa (jedyna kość czaszki, znajdująca się na szyi). 12
Ryc. 4. Czaszka (od przodu). Prawie wszystkie kości czaszki charakteryzuje dosyć zawiła budowa, z mnóstwem szczegółów. Większość z nich jest różnokształtna, część należy do kości płaskich. Niektóre kości czaszki zawierają wypełnione powietrzem i łączące się z otoczeniem przestrzenie, których ściany pokryte są błoną śluzową nazywamy je pneumatycznymi. Większość kości czaszki składa się z kilku części. Ryc. 5. Czaszka (z boku). Kość czołowa jest złożona z części łuskowej (łuski czołowej), dwóch części oczodołowych i nosowej. Wewnątrz kości czołowej, na granicy łuski i części oczodołowych znajdują się parzyste zatoki czołowe, uchodzące do jamy nosowej. 13
Kość klinowa składa się z trzonu, wewnątrz którego znajdują się dwie zatoki klinowe, jednej pary skrzydeł mniejszych, jednej większych i jednej pary wyrostków skrzydłowatych. Kość sitową zalicza się do mózgoczaszki, bowiem jej część wchodzi w skład podstawy czaszki, jednak większa część kości sitowej buduje twory należące do trzewioczaszki. W kości sitowej wyróżnia się blaszki sitową i pionową oraz dwa błędniki sitowe, zawierające cienkościenne jamki, tzw. komórki sitowe. Każdy błędnik ma ścianę boczną, zwróconą do oczodołu, i przyśrodkową, zwróconą do jamy nosowej. Ze ściany przyśrodkowej odchodzą w kierunku jamy nosowej małżowiny nosowe górna i środkowa. Kość potyliczna ma część podstawną, dwie części boczne oraz łuskę kości potylicznej. Ograniczają one otwór wielki. W kości skroniowej wyróżnia się łuskę, części bębenkową i skalistą. Ta ostatnia składa się z piramidy kości skroniowej oraz wyrostka sutkowatego (dawniej ten fragment kości traktowano jako odrębną część sutkową). Wewnątrz wyrostka sutkowatego znajdują się jamki, tzw. komórki sutkowe, dlatego kość skroniowa zaliczana jest do kości pneumatycznych. W płaskiej kości ciemieniowej nie wyróżnia się części, a jedynie dwie powierzchnie (wewnętrzną i zewnętrzną) oraz cztery brzegi i cztery kąty. Szczęka posiada trzon (wewnątrz którego znajduje się zatoka szczękowa), wyrostki czołowy, podniebienny, jarzmowy i zębodołowy. Na jego dolnym brzegu znajduje się osiem zębodołów, w których są osadzone korzenie górnych zębów. Kość podniebienna składa się z blaszek poziomej i pionowej. W kości tej występują też wyrostki oczodołowy i klinowy. Kość łzowa wchodzi w skład przyśrodkowej ściany oczodołu, jest cienka i płaska. Nie wyróżnia się w niej części. Kość jarzmowa składa się z trzonu, wyrostków szczękowego, czołowego i skroniowego. Ten ostatni tworzy wraz z wyrostkiem jarzmowym kości skroniowej łuk jarzmowy. Kość nosowa jest płaska, ma kształt czworokątnej blaszki. Nie wyróżnia się w niej części. Także lemiesz stanowi płaską blaszkę, w której nie wyróżnia się części. Wchodzi w skład przegrody nosa. Małżowina nosowa dolna znajduje się w bocznej ścianie jamy nosowej (nie wyróżnia się części). Żuchwa posiada trzon i dwie gałęzie. Gałąź tworzy z trzonem kąt żuchwy. Z przodu na trzonie znajduje się wyniosłość bródkowa, bardziej z boku otwór bródkowy. Od góry na trzonie występuje część zębodołowa żuchwy, zawierająca z każdej strony po osiem zębodołów. Gałęzie ku górze przechodzą w wyrostki dziobiasty (bardziej z przodu) i kłykciowy, na którym znajduje się głowa (dla połączenia z kością skroniową w stawie skroniowo- -żuchwowym) oraz szyjka żuchwy. Między obydwoma znajduje się wcięcie żuchwy. Poniżej niego, na przyśrodkowej stronie gałęzi żuchwy, umiejscowiony jest otwór, prowadzący do kanału żuchwy, w którym biegną naczynia i nerwy zaopatrujące dolne zęby. Kość gnykowa ma kształt podkowy, umieszczona jest na szyi, powyżej krtani. Wyróżnia się w niej trzon i dwie pary rogów większe i mniejsze. Duże znaczenie praktyczne ma czaszka jako całość. W obrębie mózgoczaszki wyróżnia się sklepienie i podstawę czaszki (ryc. 6 a i b). Wnętrze nosi nazwę jamy czaszki. Mózgoczaszka stanowi zamkniętą, sztywną puszkę, wewnątrz której znajduje się mózgowie wraz z oponami. Każdy wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego może spowodować groźne następstwa. Urazy głowy bywają przyczyną złamań kości mózgoczaszki z następowym krwawieniem, powodującym wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Złamania kości mózgoczaszki mogą być pośrednie (kiedy przedmiot stykający się z głową ma stosunkowo dużą powierzchnię) lub bezpośrednie (niewielka powierzchnia przedmiotu stykającego się z głową). Złamania pośrednie najczęściej dotyczą podstawy cza- 14
szki, ze względu na występujące tu liczne otwory i nierówności, co wiąże się z niejednakową wytrzymałością kości. Kości sklepienia częściej ulegają uszkodzeniu wskutek złamań bezpośrednich. Tu istotne znaczenie ma budowa kości tworzących sklepienie. Każda ma blaszki zbitą zewnętrzną i wewnętrzną, między którymi znajduje się istota gąbczasta, zwana tu śródkościem. Ryc. 6. Podstawa czaszki: wewnętrzna (a) i zewnętrzna (b). Może się zdarzyć, że siła powodująca uraz działa krótkotrwale, tak że kość ulegnie wgnieceniu, przy czym blaszka zbita zewnętrzna jest ściskana, wewnętrzna zaś rozciągana. Ponieważ kość jest mniej wytrzymała na rozciąganie, blaszka zbita wewnętrzna ulegnie rozerwaniu, natomiast zewnętrzna pozostanie niezmieniona. Następuje krwawienie w kierunku jamy czaszki (tzw. krwiak nadtwardówkowy), powodując wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Objawy występują zwykle po kilkunastu godzinach od urazu. Z tego powodu każdy chory z urazem głowy wymaga wnikliwego badania i bacznej obserwacji. Urazy głowy są również bardzo często przyczyną złamań kości trzewioczaszki. KRĘGI połączone ze sobą tworzą kręgosłup. Wyróżnia się odcinki: szyjny (składający się z 7 kręgów), piersiowy (12 kręgów), lędźwiowy (5), krzyżowy (5, u dorosłego zrośniętych w jedną kość krzyżową) i guziczny, dawniej nazywany ogonowym (3 5 kręgów, zwykle 4, zrośnięte w jedną kość guziczną). Wszystkie kręgi mają podobną budowę, tylko niektóre różnią się nieco od pozostałych. Każdy kręg (ryc. 7) ma trzon i łuk. Pomiędzy nimi znajduje się otwór kręgowy (w całym kręgosłupie otwory kręgowe położone jeden nad drugim tworzą kanał kręgowy, w którym znajduje się rdzeń wraz z oponami). Od łuku, położonego bardziej z tyłu niż trzon, odchodzi siedem wyrostków: jedna para wyrostków poprzecznych, jedna para wyrostków stawowych górnych (skierowane są w stronę wyżej leżącego kręgu), jedna para wyrostków stawowych dolnych (skierowanych w stronę niżej położonego kręgu) i nieparzysty wyrostek kolczysty (skierowany ku tyłowi i częściowo w dół tak, że wyrostki kolczyste ułożone są dachówkowato). Kręgi należące do tego samego odcinka kręgosłupa różnią się bardzo nieznacznie między sobą, ich wielkość wzrasta ku dołowi. Na granicy odcinków przyjmują niektóre cechy kręgów sąsiednich. W ramach jednego odcinka mają typowe cechy, pozwalające je z łatwością odróżnić od innych. 15
Ryc. 7. Kręg piersiowy: a widok z góry, b widok z boku. Niektóre kręgi znacznie odbiegają budową od pozostałych. Dotyczy to I kręgu szyjnego (kręgu szczytowego) ryc. 8 który nie ma trzonu, lecz zamiast niego łuk przedni (oraz, oczywiście, normalnie występujący w każdym kręgu łuk, tu zwany łukiem tylnym). Różni się też kilkoma innymi cechami od pozostałych kręgów szyjnych. Również II kręg szyjny (kręg obrotowy) ryc. 9 wyraźnie odbiega od innych przez to, że ma wybitnie rozbudowany ku górze trzon, tworzący ząb obrotnika. Nieco wyróżnia się budową od innych VII kręg szyjny. Przede wszystkim przez to, że ma silnie wykształcony i nierozdwojony wyrostek kolczysty (wyżej położone kręgi szyjne mają słabiej wykształcone i rozdwojone wyrostki kolczyste). Jest to pierwszy, licząc od góry, wyczuwalny wyrostek kolczysty (najlepiej przy lekko pochylonym karku), dlatego VII kręg szyjny bywa nazywany kręgiem wystającym. Bardzo charakterystyczną budowę ma też kość krzyżowa (ryc. 10). Posiada podstawę (od góry) i szczyt, powierzchnie miedniczną (przednią) i grzbietową (tylną). Na obu powierzchniach znajdują się otwory krzyżowe (miedniczne i grzbietowe). Kość krzyżowa zwęża się klinowato od góry do dołu (od podstawy do szczytu). Podstawa wykazuje cechy typowe dla innych kręgów, poniżej ulegają one zatarciu (z przodu widoczne są ślady po zrośnięciu się trzonów, z tyłu ślady zrośnięcia się innych elementów są to tzw. grzebienie krzyżowe). 16
Ryc. 8. Kręg szczytowy (I szyjny). Kość guziczna występuje u człowieka w postaci szczątkowej i tylko od góry możemy dopatrzyć się cech kręgów. Istotne znaczenie praktyczne ma kręgosłup jako całość. U dorosłego człowieka występują krzywizny kręgosłupa (ryc. 11). W części szyjnej wygięcie wypukłością skierowane do przodu (tzw. lordoza szyjna), w części piersiowej do tyłu (kifoza piersiowa), w lędźwiowej do przodu (lordoza lędźwiowa) i w krzyżowo-guzicznej do tyłu (kifoza krzyżowa lub krzyżowo- -guziczna). Dzięki krzywiznom (prawidłowym, zwanym też fizjologicznymi) znacznie zwiększa się wytrzymałość kręgosłupa. Otwory kręgowe (pomiędzy trzonem a łukiem) wszystkich kręgów tworzą kanał kręgowy, w którym występują rdzeń pokryty oponami. Z boku, pomiędzy dwoma sąsiednimi kręgami znajdują się otwory międzykręgowe, przez które przechodzą nerwy rdzeniowe. Ryc. 9. Kręg obrotowy (II szyjny). Ze względu na sąsiedztwo rdzenia kręgowego konieczna jest szczególna ostrożność podczas udzielania pierwszej pomocy przy podejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa (odpowiednie przenoszenie, unieruchomienie na czas transportu). Należy też wspomnieć o często występującym (zwłaszcza u młodzieży) nieprawidłowym bocznym skrzywieniu kręgosłupa (skolioza), które wymaga fachowej opieki i postępowania rehabilitacyjnego. 17
W skład SZKIELETU KLATKI PIERSIOWEJ (ryc. 12 a i b) wchodzą kręgi piersiowe, żebra i mostek. U człowieka żebra występują w liczbie 12 par. Siedem górnych żebra prawdziwe łączy się bezpośrednio z mostkiem. Pozostałe to żebra rzekome. Żebra VIII X zespolone są za pośrednictwem chrząstki VII żebra z mostkiem, tworząc łuk żebrowy. Żebra XI i XII kończą się swobodnie w powłokach, nazywamy je wolnymi. Każde żebro składa się z części kostnej, łączącej się z kręgami, i chrzęstnej. Chrząstki żeber I VII są zespolone bezpośrednio z mostkiem (żebra prawdziwe), chrząstki żeber VIII X łączą się pomiędzy sobą, chrząstka VIII żebra z chrząstką VII, a ta z mostkiem. W ten sposób powstają prawy i lewy łuk żebrowy. Na każdej kości żebrowej występuje głowa w celu połączenia z trzonami kręgów, guzek dla połączenia z wyrostkami poprzecznymi kręgów i szyjka. Kość żebrowa, biegnąca od końca kręgosłupowego początkowo do boku, a następnie do przodu, zagina się, tworząc kąt żebra. Mostek jest nieparzystą, płaską kością, tworzącą przednią ścianę klatki piersiowej. Składa się z rękojeści, trzonu i wyrostka mieczykowatego. Rękojeść i trzon tworzą kąt mostka (rozwarty ku tyłowi, wierzchołkiem skierowany do przodu). Na jego wysokości chrząstka II żebra łączy się z mostkiem. Jest to ważny punkt orientacyjny. Na bocznych brzegach mostka znajdują się wcięcia żebrowe dla połączenia z chrząstkami żeber. Nazwa klatka piersiowa dotyczy części ciała graniczącej od góry z szyją a od dołu z brzuchem. Wyróżnia się szkielet i jamę klatki piersiowej. Granice zewnętrzne klatki piersiowej nie pokrywają się z granicami jamy (dolną granicę jamy klatki piersiowej stanowi przepona; urazy ścian klatki piersiowej na wysokości niżej położonych żeber mogą doprowadzić do uszkodzenia narządów umiejscowionych w jamie brzusznej). Ryc. 10. Kość krzyżowa: a od przodu, b od tyłu. Ryc. 11. Prawidłowe krzywizny kręgosłupa człowieka dorosłego (widok od strony prawej). 18
Ryc. 12. Szkielet klatki piersiowej, a od przodu, b od tyłu. Omawiając szkielet klatki piersiowej, należy zwrócić uwagę na kilka nazw o znaczeniu praktycznym. Są to: kąt mostka, łuk żebrowy, a także kąt podmostkowy (kąt zawarty między dwoma łukami żebrowymi) i przestrzeń międzyżebrowa (pomiędzy wyżej i niżej leżącym żebrem; w każdej jest część położona między kośćmi żebrowymi oraz część pomiędzy chrząstkami). Połączenia kości Kości łączą się ze sobą w różny sposób. Wyróżnia się połączenia ścisłe (stosunkowo mało ruchome) i wolne, czyli maziowe (albo stawy), które na ogół mają dużą swobodę ruchów. Połączenia ścisłe dzielimy zależnie od rodzaju tkanki łączącej dwie kości na: Połączenia włókniste (więzozrosty) materiał łączący stanowi tkanka łączna. Zależnie od jej cech histologicznych, a także od ukształtowania łączących się kości rozróżnia się kilka rodzajów połączeń włóknistych (więzozrosty włókniste, sprężyste, szwy i wklinowanie za jego pomocą zęby osadzone są w zębodołach). Połączenia chrzęstne (chrząstkozrosty) materiałem łączącym jest tkanka chrzęstna. Kościozrosty kości są połączone (zrośnięte) za pomocą tkanki kostnej (np. w kości miednicznej, krzyżowej). Ich ruchomość jest praktycznie zerowa. Znacznie większe znaczenie, ze względu na możliwość wykonywania różnorakich ruchów, mają połączenia maziowe, czyli stawy. Każdy staw zbudowany jest z powierzchni stawowych (co najmniej dwu), torebki stawowej i jamy stawowej. Wymienione twory stanowią tak zwane stałe (główne) składniki (elementy) stawu. Powierzchnie stawowe zawsze są pokryte chrząstką stawową, dostosowane kształtem do siebie, zwykle jedna jest wklęsła (panewka stawu), druga wypukła (główka stawu). Zdarza się, że obie są płaskie. Torebka stawowa składa się z błony włóknistej, stanowiącej warstwę zewnętrzną, i maziowej, która wydziela do jamy stawowej maź stawową. Jama stawowa znajduje się wewnątrz stawu, pomiędzy błoną maziową a chrząstkami stawowymi. W zdrowym stawie jest przestrzenią potencjalną (chrząstki stawowe przylegają do siebie, błona maziowa ściśle je obejmuje), natomiast w stanach chorobowych może się w niej znajdować płyn wysiękowy czy też krew. 19
Oprócz składników stałych w stawach występują często składniki niestałe, ułatwiające wykonywanie ruchów lub wzmacniające stawy. Są to: Krążki stawowe (dzielą jamę stawu na dwie odrębne części w każdej wykonywany jest inny rodzaj ruchu). Łąkotki stawowe (niezupełnie oddzielają części jamy stawowej). Więzadła (najczęściej występujące elementy dodatkowe). Wyróżnia się kilka ich rodzajów w zależności od budowy histologicznej i położenia. Obrąbki stawowe (panewkowe). Zwiększają powierzchnię panewki stawowej. Kaletki maziowe, tj. wypuklenia błony maziowej na zewnątrz. Mogą być połączone z jamą stawową lub połączenie to utracić. Ułatwiają ślizganie się przebiegających w pobliżu ścięgien mięśni. Fałdy maziowe (wpuklenia błony maziowej do wewnątrz). Zwiększają powierzchnię wydzielniczą błony maziowej. Ruchy w stawach polegają na tym, że kość obraca się wokół osi przebiegającej przez główkę stawu. Przyjęto umowne nazwy dla ruchów zachodzących wokół odpowiednich osi: wokół osi poprzecznej zachodzi zginanie i prostowanie, wokół osi strzałkowej zachodzi odwodzenie i przywodzenie, wokół osi podłużnej zachodzi nawracanie i odwracanie. Połączenie tych ruchów nazywa się obwodzeniem. Ruchy mogą odbywać się względem inaczej przebiegających osi, nosząc inne nazwy. Stawy można dzielić, biorąc pod uwagę: liczbę kości tworzących staw (dwie lub więcej) stawy proste i złożone lub kształt powierzchni stawowych (np. staw kulisty wolny, kulisty panewkowy, siodełkowy itd.) lub liczbę osi, wokół których wykonywane są ruchy stawy jedno-, dwu- i wieloosiowe (ta klasyfikacja stawów nazywana jest też podziałem ze względu na stopień swobody ruchu). Połączenia kości kończyny górnej Z kości obręczy, łopatka zespolona jest z tułowiem za pomocą wielu mięśni, obojczyk łączy się z mostkiem stawem mostkowo-obojczykowym, a z łopatką stawem obojczykowo- -barkowym oraz więzadłem kruczo-obojczykowym (połączenie włókniste). Łopatkę zespala z kością ramienną staw ramienny (zwany dawniej barkowym). Powierzchnie stawowe są utworzone przez wydrążenie stawowe (panewka) łopatki i głowę kości ramiennej (jest to więc staw prosty). Pod względem kształtu jest stawem kulistym wolnym. Obrąbek zwiększa nieco powierzchnię panewki. Torebka stawowa została wzmocniona przez więzadła. Powyżej znajduje się silne pasmo łącznotkankowe (więzadło kruczo-barkowe), które zapobiega nadmiernemu odwiedzeniu w stawie (ramię można odwieść tylko do poziomu, dalszy ruch jest ruchem wspólnym ramienia i łopatki poruszanej przez mięśnie). Staw ramienny jest stawem wieloosiowym, tzn. możliwe są ruchy wokół wszystkich osi. Nierzadko zdarzają się jego zwichnięcia i wtedy okolica barkowa ulega zniekształceniu. Kość ramienna łączy się z kośćmi przedramienia stawem łokciowym (ryc. 13). Jest to staw złożony (powierzchnie stawowe: kłykieć kości ramiennej, głowa kości promieniowej, powierzchnie stawowe na końcu bliższym kości łokciowej). Torebka stawowa została wzmocniona dwoma silnymi więzadłami pobocznymi (promieniowym i łokciowym) oraz więzadłem obrączkowym (pierścieniowym) kości promieniowej. W stawie łokciowym jako całości zachodzą ruchy zginania i prostowania (pomiędzy kością ramienną i obiema kośćmi przedramienia) oraz nawracania i odwracania (pomiędzy kością promieniową oraz łokciową i jednocześnie pomiędzy kością ramienną i promieniową). 20
Ryc. 13. Staw łokciowy prawy (widok od przodu, torebka stawowa usunięta). Kości przedramienia są połączone między sobą stawami promieniowo-łokciowymi bliższym (wchodzi w skład stawu łokciowego) i dalszym (powierzchnie stawowe na końcach dalszych kości promieniowej i łokciowej). Trzony obu kości łączy błona międzykostna przedramienia (połączenie włókniste). W obu stawach promieniowo-łokciowych (bliższym i dalszym) zachodzą jednocześnie ruchy nawracania i odwracania w taki sposób, że kość promieniowa porusza się względem łokciowej. W pozycji anatomicznej kości są ustawione równolegle kość promieniowa z boku, łokciowa po stronie przyśrodkowej (stąd określenie boczny w odniesieniu do kończyny górnej jest równoznaczne z określeniem promieniowy, a przyśrodkowy z terminem łokciowy ). Podczas nawracania trzony obu kości krzyżują się w kształcie litery X, przy czym kość promieniowa jest położona z przodu. Przedramię zespala z ręką staw promieniowo-nadgarstkowy (kość łokciowa nie tworzy tu połączenia stawowego). Jest on stawem złożonym (kość promieniowa i trzy kości szeregu bliższego nadgarstka bez k. grochowatej). Możliwe są ruchy zgięcia dłoniowego i grzbietowego (czyli prostowania), przywodzenia i odwodzenia oraz obwodzenie. Nie można wykonać w tym stawie nawracania i odwracania ręki. Kości nadgarstka szeregu bliższego łączą się stawowo między sobą i wszystkie razem z kośćmi szeregu dalszego, te zaś pomiędzy sobą oraz z kośćmi śródręcza. Na uwagę zasługuje tu staw pomiędzy kością czworoboczną większą a I kością śródręcza. Ze względu na kształt nazywa się go stawem siodełkowym. Możliwy jest ruch przeciwstawiania i odprowadzania kciuka oraz odwodzenia i przywodzenia. Ruch przeciwstawiania pozwala na wykonywanie precyzyjnych czynności. Dlatego utrata tej funkcji (np. wskutek uszkodzenia nerwu pośrodkowego czy z powodu utraty kciuka) stanowi o orzekaniu dość dużego stopnia inwalidztwa. Kości śródręcza łączą się z paliczkami bliższymi stawami śródręczno-paliczkowymi, a paliczki między sobą stawami międzypaliczkowymi bliższymi i dalszymi (w obrębie kciuka jest staw między paliczkiem bliższym i dalszym). W stawach międzypaliczkowych (stawy zawiasowe) możliwe jest tylko zginanie i prostowanie. Połączenia kości kończyny dolnej Kość miedniczna łączy się z kością krzyżową stawem krzyżowo-biodrowym, a z przodu obie kości miedniczne połączone są przez spojenie łonowe (połączenie chrzęstne). Powstaje w ten sposób miednica przedstawia ją rycina 14 (nazwy miednica nie należy utożsamiać 21
z nazwą kość miedniczna ; ta ostatnia jest kością obręczy kończyny dolnej, miednica kostna zaś wraz z zawartością stanowi odrębną część ciała, podobnie jak np. brzuch czy klatka piersiowa). Kość miedniczna została połączona z kością udową stawem biodrowym (ryc. 15 a i b). Powierzchnie stawowe znajdują się na głowie kości udowej i w obrębie panewki kości miednicznej. Panewka, dodatkowo pogłębiona przez obrąbek panewkowy, w znacznym stopniu obejmuje głowę kości udowej o kulistym kształcie. Dzięki tego rodzaju ukształtowaniu powierzchni stawowych staw biodrowy jest kulisty panewkowy. Ryc. 14. Miednica kostna. Ryc. 15. Staw biodrowy (prawy), a przekrój czołowy, b zachowana torebka stawowa i więzadła. Podobnie jak w stawie kulistym wolnym (np. staw ramienny), mogą w nim odbywać się ruchy wokół wszystkich osi (staw wieloosiowy), tyle że w mniejszym zakresie. Staw biodrowy wzmocniony jest kilkoma więzadłami, niektóre z nich są bardzo mocne. Czasem (stosunkowo rzadko) dochodzi do zwichnięcia stawu w wyniku urazu, częściej występuje tzw. wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego. 22
Nazwa ta nie jest poprawna, gdyż w rzeczywistości nie ma prawdziwego zwichnięcia, czyli niewłaściwego ustawienia kości względem siebie, tylko panewka została nieprawidłowo ukształtowana, co stwarza warunki do ewentualnego zwichnięcia w przypadku obciążenia (np. gdy dziecko zacznie chodzić). Schorzenie to poprawnie nazywa się dysplazją stawu biodrowego. Właściwe postępowanie profilaktyczne (m.in. odpowiednie zakładanie pieluszek) doprowadza do jego prawidłowego wykształcenia się. Rzadko wymaga leczenia operacyjnego. Szyjka kości udowej jest częściowo objęta przez torebkę stawową, wskutek czego linia złamania szyjki może przebiegać wewnątrzstawowo. Złamania te zdarzają się stosunkowo często w wieku podeszłym, zwłaszcza u kobiet (słabsza struktura kości wskutek tzw. osteoporozy), w wyniku pozornie niegroźnych upadków. Leczenie powinno być operacyjne z następowym szybkim usprawnianiem chorego, w celu uniknięcia groźnych powikłań, będących skutkiem długotrwałego unieruchomienia. Największym stawem u człowieka jest staw kolanowy (ryc. 16). Tworzą go: kość udowa, rzepka i kość piszczelowa. Występują w nim dwie łąkotki boczna i przyśrodkowa, umożliwiające lepsze dostosowanie się do siebie powierzchni stawowych na kości udowej i piszczeli. Łąkotki często ulegają uszkodzeniu, zwłaszcza przyśrodkowa. Staw kolanowy wzmacnia kilka więzadeł, z których największe znaczenie mają więzadła krzyżowe przednie i tylne oraz więzadła poboczne przyśrodkowe (piszczelowe) i boczne (strzałkowe). W stawie kolanowym można wykonywać ruchy zginania i prostowania oraz nawracania (rotacja do wewnątrz) i odwracania (rotacja na zewnątrz). Te dwa ostatnie ruchy są możliwe w każdej pozycji, z wyjątkiem maksymalnego wyprostu. Od rzepki do guzowatości piszczeli biegnie bardzo silne więzadło rzepki, będące końcowym odcinkiem ścięgna mięśnia czworogłowego uda. Głowa strzałki łączy się stawowo z piszczelą (strzałka nie wchodzi w skład stawu kolanowego). Trzony obu kości podudzia połączone są błoną międzykostną podudzia (goleni), poniżej znajduje się więzozrost piszczelowo-strzałkowy (połączenie włókniste). Kości podudzia zespolone są z kośćmi stopy za pomocą stawu skokowo-goleniowego (dawniej zwanego stawem skokowym górnym), który tworzą powierzchnie stawowe obydwu kostek oraz bloczek kości skokowej. Możliwe są ruchy zgięcia grzbietowego (czyli prostowania) i zgięcia podeszwowego stopy (np. przy wspinaniu się na palce). Torebka stawowa wzmocniona jest po stronie każdej kostki silnymi więzadłami. Dosyć często dochodzi do ich uszkodzenia (tzw. skręcenie stawu). Pomiędzy kośćmi skokową, piętową i łódkowatą występuje staw, dawniej zwany stawem skokowym dolnym. Kość piętowa łączy się ponadto z kością sześcienną, łódkowata z kośćmi klinowatymi, a te, podobnie jak kość sześcienna, z kośćmi śródstopia. Te ostatnie zaś tworzą dalej stawy śródstopno-paliczkowe, paliczki natomiast stawy międzypaliczkowe, analogicznie do ręki. Stawy stopy wzmocnione są licznymi więzadłami, szczególnie mocnymi po stronie podeszwowej. 23
Ryc. 16. Staw kolanowy otwarty, widok od przodu (dolna część ścięgna m. czworogłowego uda przecięta i odchylona ku dołowi wraz z rzepką oraz jej więzadłem). Połączenia kości czaszki Pomiędzy kością skroniową i żuchwą istnieje prawy oraz lewy staw skroniowo- -żuchwowy, w którym występuje krążek stawowy. Torebka wzmocniona jest kilkoma więzadłami. Możliwe są ruchy unoszenia i opuszczania żuchwy, wysuwania i cofania oraz tzw. ruchy mielenia, czyli żucia. Staw ten stosunkowo często podlega różnym schorzeniom, stanowiącym przedmiot zainteresowania stomatologii. Nierzadko też zdarzają się zwichnięcia (chory wtedy nie może zamknąć ust). Pozostałe kości czaszki połączone są chrząstkozrostami (głównie na podstawie czaszki) i łącznotkankowymi szwami. Szwy z wiekiem kostnieją. U noworodka, na styku kilku szwów, tkanka łączna tworzy nieco większe pola, zwane ciemiączkami. Zasadnicze znaczenie ma ciemiączko przednie, które posiada największe rozmiary i najpóźniej zarasta (między 1 i 2 rokiem życia). Połączenia kręgosłupa Kręgi są połączone w jedną całość kręgosłup (ryc. 17). Każdy z elementów kręgu łączy się z jednoimiennymi tworami kręgu leżącego powyżej i poniżej. Czynnościowo najważniejsze jest zespolenie pomiędzy trzonami kręgów krążki międzykręgowe (połączenia chrzęstne). Każdy krążek międzykręgowy składa się z pierścienia włóknistego i położonego w środku jądra miażdżystego. Ponieważ w ciągu życia kręgosłup podlega bardzo dużym obciążeniom, krążki te (zwłaszcza pierścienie włókniste) ulegają często zwyrodnieniu i uszkodzeniu, co manifestuje się bólami. Szczególnie często dotyczy to odcinka lędźwiowego kręgosłupa, najbardziej obciążonego. Są to tzw. bóle krzyża. Może dojść do wydostania się jądra miażdżystego poza obręb pierścienia (przepuklina jądra miażdżystego, popularnie mówi się, choć nieprawidłowo, wypadnięcie dysku ). 24
Trzony kręgów zespolone są ponadto więzadłami podłużnymi przednim i tylnym. Wyrostki stawowe tworzą stawy międzykręgowe, natomiast łuki kręgów i pozostałe wyrostki łączą się z sobą za pomocą więzadeł. Ryc. 17. Połączenia kręgosłupa w odcinku szyjnym. Przekrój podłużny w płaszczyźnie pośrodkowej (widok od strony lewej). Kręgosłup w odcinkach szyjnym i lędźwiowym wykazuje dużą ruchomość, mniejszą w odcinku piersiowym. Rozmiary kręgów wzrastają od góry aż do podstawy kości krzyżowej (są to tzw. kręgi przedkrzyżowe), następnie zmniejszają się ku dołowi. Kręgosłup dźwiga więc masę ciała tylko w odcinku przedkrzyżowym. Jego wytrzymałość znacznie zwiększa się dzięki krzywiznom. Ruchomość jest warunkowana przez wielkość i kształt poszczególnych elementów kręgów oraz przez wysokość krążków międzykręgowych. Pewien wpływ mają też twory znajdujące się w pobliżu (np. rusztowanie klatki piersiowej wpływa na to, że ruchomość piersiowego odcinka kręgosłupa jest stosunkowo niewielka). W medycynie często zamiast pełnych nazw używa się skrótów (zarówno w mowie, jak i piśmie), co ułatwia i przyspiesza przekazywanie informacji. Dotyczy to zwłaszcza nazw mających związek z kręgosłupem (np. kręgi, segmenty położonego w kanale kręgowym rdzenia kręgowego itp.). Dla kręgów szyjnych stosuje się skróty C I C 7 ( C od cervicalis szyjny), dla piersiowych Th I Th 12 (thorax klatka piersiowa), lędźwiowych L I L 5 (lumbalis lędźwiowy), kręgów krzyżowych: S I S 5 (sacralis krzyżowy), guzicznych: Co (coccygeus guziczny, ogonowy). Kręgi piersiowe, żebra i mostek, łącząc się z sobą, tworzą szkielet klatki piersiowej (ryc. 12 a i b). Żebra łączą się stawowo z kręgami, chrząstki żebrowe z mostkiem. Siedem górnych bezpośrednio (żebra prawdziwe), chrząstki żeber VIII X tworzą łuk żebrowy, natomiast żeber XI i XII (żebra wolne) kończą się swobodnie w powłokach. Przednia ściana klatki piersiowej dzięki chrząstkom jest bardzo sprężysta i można ją głęboko uciskać bez ryzyka uszkodzenia (np. podczas masażu pośredniego serca). Z wiekiem sprężystość ścian klatki piersiowej maleje. Praktycznie ważna jest umiejętność liczenia żeber i przestrzeni międzyżebrowych. Ułatwia to fakt, że chrząstka II żebra przyczepia się na wysokości kąta mostka, który zawsze jest dobrze wyczuwalny, niezależnie od stopnia rozwoju podściółki tłuszczowej. Przestrzenie międzyżebrowe znajdują się poniżej odpowiednich żeber. Kości miedniczne, łączące się z przodu spojeniem łonowym, z tyłu obustronnie stawem krzyżowo-biodrowym z kością krzyżową, tworzą kostną miednicę. Dodatkowo istnieją silne więzadła zespalające kość biodrową z krzyżową i kręgami lędźwiowymi, a także twory wy- 25