załącznik nr 1 WNIOSEK ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA Nr... w Lubinie/ GRUPY ŻŁOBKOWEJ PRZY OŚRODKU OPIEKUŃCZO-REHABILITACYJNYM* od dnia... rok żłobkowy 201 /201 I. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA 1. Imię i nazwisko... 2. Data urodzenia... 3. Adres zamieszkania... 4. PESEL... II. DANE DOTYCZĄCE RODZINY Ojciec Matka 1. Imię i nazwisko 2. PESEL 3. Adres zamieszkania 4. 5. Adres poczty elektronicznej Nr telefonów kontaktowych 6. Miejsce pracy 7. 8. Liczba dzieci pozostających na utrzymaniu Godziny pobytu dziecka w żłobku od godz.... do godz..../. godzin (maksymalnie 10 godz. 6 00 16 00 ) Inne ważne informacje o rodzinie uzasadniające przyjęcie dziecka do żłobka:
III. ZOBOWIĄZANIA I OŚWIADCZENIA 1. W przypadku zakwalifikowania dziecka do żłobka zobowiązuję się do: 1) dostarczenia, przed podpisaniem umowy, zaświadczenia lub oświadczenia o stanie zdrowia dziecka wzór formularza stanowi załącznik nr 2 lub 2a do Zarządzenia, 2) podpisania umowy w sprawie korzystania z usług żłobka wraz z deklaracją czasu pobytu dziecka w żłobku; w przypadku naboru głównego w terminie do 30 czerwca danego roku, a w przypadku naboru uzupełniającego na 7 dni przed przyjęciem dziecka do żłobka wzór formularza stanowi załącznik nr 4 do Zarządzenia, 3) niezwłocznego informowania o każdej zmianie danych ujętych w niniejszym wniosku i innych mających znaczenie przy przyjęciu dziecka do żłobka. 2. Przyjmuję do wiadomości, że niedopełnienie wyżej wymienionych czynności we wskazanym terminie spowoduje nieprzyjęcie mojego dziecka do żłobka. 3. Oświadczam, że: 1) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, 2) zapoznałam/em się z zasadami funkcjonowania i zadaniami żłobka, określonymi w załączniku nr 5 do Regulaminu Organizacyjnego Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lubinie. Lubin, dnia....... podpis rodzica (opiekuna prawnego) Potwierdzenie zgodności danych podanych we wniosku z danymi zawartymi w dokumencie tożsamości Lubin, dnia.... podpis pracownika żłobka Dziecko... zostało wstępnie przyjęte do... w Lubinie od dnia... data i podpis przewodniczącego Komisji Kwalifikacyjnej
załącznik nr 2... (pieczęć placówki służby zdrowia) ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA Imię i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Dane o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka Zaświadcza się, że dziecko może / nie może* uczęszczać do żłobka. Lubin, dnia...... (podpis i pieczęć lekarza) * niepotrzebne skreślić
... (imię i nazwisko rodzica) załącznik nr 2a OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA Imię i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Dane o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka Oświadczam, że dziecko może uczęszczać do żłobka. Lubin, dnia...... (podpis rodzica)
załącznik nr 3...... (pieczęć zakładu pracy) (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Pan/i... (imię i nazwisko pracownika) zamieszkały/a... jest zatrudniony/a w. (pełna nazwa i adres zakładu pracy) W przypadku podania danych niezgodnych z prawdą, wydający niniejsze zaświadczenie ponosi odpowiedzialność według przepisów prawa karnego art. 233 1 Kodeksu karnego w brzmieniu: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Zaświadczenie ważne jest jeden miesiąc od daty wystawienia... (pieczęć i podpis pracodawcy) lub osoby upoważnionej
załącznik nr 3a...... (imię i nazwisko rodzica) (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko rodzica) zamieszkały/a... oświadczam, że jestem zatrudniony/a w.... (pełna nazwa i adres zakładu pracy) W przypadku podania danych niezgodnych z prawdą, wydający niniejsze zaświadczenie ponosi odpowiedzialność według przepisów prawa karnego art. 233 1 Kodeksu karnego w brzmieniu: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.... (czytelny podpis rodzica)
UMOWA Nr.../... rok żłobkowy.../... załącznik nr 4 W dniu... w Lubinie pomiędzy: Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Lubinie -... zwanym dalej Żłobkiem reprezentowanym na podstawie upoważnienia Dyrektora przez: Panią a Państwem...PESEL... (imię i nazwisko matki) zamieszkałą w Lubinie przy ul......pesel... (imię i nazwisko ojca) zamieszkałym w Lubinie przy ul... będącymi rodzicami dziecka/opiekunami prawnymi*... (imię i nazwisko dziecka) ur.... zwanymi w dalszej treści umowy Rodzicami została zawarta umowa o następującej treści: 1 1. Żłobek organizuje i prowadzi działalność opiekuńczą, wychowawczą oraz edukacyjną wspomagającą wyrównywanie szans rozwoju małych dzieci, w wymiarze do 10 godzin dziennie względem każdego dziecka. 2. Podstawowym zadaniem żłobka jest udzielanie świadczeń opiekuńczych dzieciom, w szczególności poprzez: sprawowanie opieki pielęgnacyjnej i wychowawczej, zapewnienie warunków do prawidłowego rozwoju fizycznego i psychicznego, odpowiedniego do wieku i potrzeb, zapewnienie wyżywienia w czasie pobytu w żłobku, zapewnienie warunków bytowych zbliżonych jak najbardziej do warunków domowych. 3. Korzystanie z usług świadczonych przez żłobek jest odpłatne. 2 1. Rodzice zobowiązują się do wnoszenia opłat za pobyt dziecka w żłobku oraz za wyżywienie, z góry. 2. Na dzień zawarcia umowy miesięczna wysokość opłaty za pobyt dziecka w żłobku wynosi 1,50 zł (słownie zł : jeden złoty pięćdziesiąt groszy) za każdą rozpoczętą godzinę sprawowania opieki, zgodnie z czasem pobytu zadeklarowanym przez rodziców, z zastrzeżeniem ust. 3. Oświadczenie rodziców dziecka zawierające deklarację dotyczącą czasu pobytu dziecka w żłobku stanowi załącznik do niniejszej umowy. 3. W przypadku pobytu dłuższego niż deklarowany wysokość opłaty uzależniona jest od faktycznego wymiaru sprawowanej opieki, przy czym opieka sprawowana jest w godzinach od 6 00 do 16 00. 4. Wysokość dziennej opłaty za wyżywienie dziecka w żłobku na dzień zawarcia umowy wynosi 4 zł (słownie zł: cztery) i jest ona ustalana przez Dyrektora w formie zarządzenia. 5. Strony ustalają, że wysokość opłat określonych w ust. 2 i ust. 4 ulega zmianie bez konieczności zmiany umowy z chwilą wejścia w życie każdej uchwały Rady Miejskiej w Lubinie, ustalającej
zmiany opłat oraz dodatkowo, w przypadku opłaty za wyżywienie - z chwilą wejścia w życie nowego zarządzenia Dyrektora w tej sprawie. 6. Zmiany umowy nie wymaga również zmiana deklaracji rodziców, o której mowa w ust.2. 7. Na pisemny wniosek Rodziców może nastąpić zwolnienie o 50% opłaty, o której mowa w ust. 2 na następujących zasadach: za drugie i każde następne dziecko w rodzinie uczęszczające do żłobka, za dziecko niepełnosprawne posiadające stosowne orzeczenie, jeżeli dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kryterium dochodowego określonego w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej 3 1. Rodzice wnoszą opłaty, o których mowa w 2, u intendenta żłobka w terminie od 5 do 15 dnia każdego miesiąca. 2. W przypadku wnoszenia opłat po terminie, żłobek naliczy odsetki ustawowe. 3. Nieuiszczanie miesięcznych opłat za pobyt dziecka w żłobku lub/i za wyżywienie przez okres dwóch miesięcy powoduje skreślenie dziecka z ewidencji dzieci uczęszczających do żłobka. 4 1. W przypadku nieobecności dziecka w żłobku opłata za pobyt dziecka, w wymiarze zadeklarowanym przez rodziców nie podlega zwrotowi, chyba że nieobecność dziecka trwa nieprzerwanie co najmniej 30 dni i jest udokumentowana jego chorobą, z zastrzeżeniem ust.3. 2. Za każdy dzień nieobecności dziecka w żłobku zgłoszonej najpóźniej do godz. 8 00 pierwszego dnia nieobecności opłaty za wyżywienie nie pobiera się, a opłata już pobrana podlega zwrotowi, z zastrzeżeniem ust.3. 3. Należności z tytułu opłaty za pobyt dziecka w żłobku lub/i za wyżywienie podlegające zwrotowi będą zaliczane na poczet opłaty za następny miesiąc, a w przypadku wypisania dziecka ze żłobka w trakcie miesiąca lub zakończenia okresu żłobkowego należność ta będzie zwracana rodzicom na ich wniosek. 4. Opłaty nie są pobierane w okresie przerwy wakacyjnej, o ile dziecko nie korzysta z placówki zastępczej. 5 1. Żłobki korzystają z przerwy wakacyjnej w miesiącach lipiec, sierpień w sposób rotacyjny. W czasie przerwy opiekę zapewnia drugi żłobek, z zastrzeżeniem ust. 4. 2. Informacja o przerwie wakacyjnej żłobka przekazywana jest rodzicom poprzez wywieszenie jej w żłobku na tablicy ogłoszeń. 3. Rodzice na 7 dni przed rozpoczęciem przez żłobek przerwy wakacyjnej zobowiązani są złożyć oświadczenie o korzystaniu ze żłobka zastępczego. Żłobek zapewnia opiekę w żłobku zastępczym dzieciom rodziców, którzy złożyli oświadczenie o potrzebie korzystania ze żłobka zastępczego. 4. W przypadku dzieci niepełnosprawnych żłobek zastępczy realizuje wyłącznie świadczenia opiekuńcze. 6 1. Rodzice zobowiązani są do dostarczenia w terminie do dnia 30 stycznia każdego roku kalendarzowego dokumentu potwierdzającego fakt wykonywania pracy zawodowej przez obojga rodziców bądź jednego z rodziców w przypadku osób samotnie wychowujących dziecko. 2. Za wykonywanie pracy zawodowej, o której mowa w ust. 1 rozumie się świadczenie pracy na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej oraz wykonywanie własnej działalności gospodarczej. 3. W przypadku niedostarczenia dokumentów potwierdzających wykonywanie pracy w terminie wskazanym w ust. 1 żłobek uprawniony jest do rozwiązania umowy z zachowaniem 1 miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca.
7 Umowa obowiązuje od dnia... do dnia... 8 1. Umowa może zostać rozwiązana przez rodziców w każdym czasie poprzez złożenie pisemnego oświadczenia. Rozwiązanie umowy następuje nie wcześniej niż z datą złożenia oświadczenia do żłobka, z zastrzeżeniem ust. 2. 2. Umowa ulega natychmiastowemu rozwiązaniu w przypadku skreślenia dziecka z ewidencji dzieci uczęszczających do żłobka. 3. W przypadku dwukrotnego odebrania dziecka ze żłobka po godzinie 16 00, żłobek może umowę rozwiązać z zachowaniem 1 miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca, jeżeli zdarzenie takie wystąpi ponownie, pomimo uprzedniego pisemnego upomnienia rodzica. 9 1. Godziny pracy żłobka oraz szczegółowe zasady funkcjonowania i zadania żłobka, w tym skreślenia dziecka z ewidencji, określa załącznik nr 5 do Regulaminu Organizacyjnego MOPS w Lubinie wprowadzony Zarządzeniem Dyrektora MOPS Nr... /..., zwane dalej zarządzeniem i udostępniony na stronie internetowej www.mops.lubin.pl. 2. Rodzice oświadczają, iż zapoznali się z zarządzeniem, o którym mowa w ust.1 i zobowiązują się do jego stosowania oraz że zobowiązują się do zapoznania z jego ewentualnymi zmianami, które będą zastępować dotychczasowe zarządzenia. 3. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności z zastrzeżeniem 2 ust.5 i 6, przy czym zmiany dotyczące wysokości opłat będą przedstawione rodzicom, co najmniej z miesięcznym wyprzedzeniem poprzez wywieszenie w żłobku na tablicy ogłoszeń stosownej pisemnej informacji. 10 1. Rodzice oświadczają, że do składania dalszych oświadczeń woli w sprawach dotyczących przyjęcia i pobytu ich dziecka/dzieci w żłobku, jest uprawniony każdy z nich, przy czym nie jest wówczas konieczna odrębna zgoda drugiego rodzica, a czynność dokonana przez jedną osobę jest w pełni skuteczna. 2. Rodzice oświadczają, że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych wyrażają zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych oraz danych dziecka przez MOPS w Lubinie, w zakresie oraz w celu zapewnienia dziecku prawidłowej opieki. 3. Rodzice wyrażają zgodę na udział dziecka w wystąpieniach medialnych organizowanych przez żłobek, a także na nieodpłatne publikacje zdjęć, wykorzystywanie wizerunku dziecka na stronie internetowej MOPS lub Urzędu Miejskiego w Lubinie. 11 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego oraz Zarządzenie, o którym mowa w 9 ust. 1. 12 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Podpisy stron:........
załącznik nr 5 DEKLARACJA POBYTU DZIECKA Rodzic...... (imię i nazwisko) deklaruję, że w okresie obowiązywania umowy moje dziecko...... (imię i nazwisko dziecka) będzie przebywało w żłobku w wymiarze... godzin dziennie, (liczba godzin) w godzinach od.. do... W przypadku zmiany deklarowanego czasu pobytu zobowiązuję się do każdorazowego poinformowania żłobka na piśmie, najpóźniej w terminie do 28 dnia każdego miesiąca.... (podpis pracownika żłobka przyjmującego oświadczenie)... (data i czytelny podpis rodzica)