Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. na rok szkolny 2018/2019

Transkrypt

1 / Imię i Nazwisko wnioskodawcy- rodzica /. /Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji/ Dyrektor Przedszkola Publicznego w Trzebieniu Trzebień, ul. Leśna Bolesławiec 1 Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola I. Dane osobowe i rodziców 1. Imię/ Imiona i Nazwisko 2. Data urodzenia 3. PESEL (w przypadku braku PESEL, serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ) 4. Imię/ Imiona i Nazwisko rodziców 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonu rodziców na rok szkolny 2018/2019 Matki Ojca Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu Numer mieszkania Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż do jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór

2 III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie *)Jeżeli Pan/i/stwo chcą, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego w kolumnie czwartej tego proszę napisać TAK oraz zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej należy dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie 2 Zgłoszenie do oceny TAK*) Wielodzietność 2. Niepełnosprawność 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców Oświadczenie rodziców o wielodzietności rodziny. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu oryginałem przez rodzica Orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu oryginałem przez rodzica 5. Niepełnosprawność Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu

3 3 rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 7. Objęcie pieczą zastępczą oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 09 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) oryginałem przez rodzica Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie wymienionego w punkcie.. IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych uchwałą Nr XX/179/17Rady Gminy Bolesławiec z dnia 22 marca 2017 r. w sprawie określenia kryteriów rekrutacji wraz z liczba punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznych przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Bolesławiec. *)Jeżeli Pan/i/stwo chcą, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego w kolumnie czwartej tego proszę napisać TAK oraz zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej należy dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego L.p. Kryterium/ liczba punktów Dokument potwierdzający spełnianie Zgłoszenie do oceny TAK*) Oboje rodzice/prawni opiekunowie/rodzic/prawny opiekun samotnie wychowujący dziecko są zatrudnieni lub wykonują pracę na podstawie umowy cywilno prawnej, Oświadczenie rodzica/rodziców.

4 prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą, pobierają naukę w systemie dziennym. 50 pkt 2. Zgłoszenie jednocześnie do tej samej placówki dwojga lub więcej dzieci lub zgłoszenie dziecka posiadającego rodzeństwo realizujące wychowanie przedszkolne w danym przedszkolu lub uczące się w danej szkole podstawowej lub szkole podstawowej, która z danym przedszkolem tworzy zespół szkolno- przedszkolny. 20 pkt 3. Zadeklarowanie przez rodziców we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola korzystania przez nie z pełnej oferty przedszkola powyżej 8 godzin dziennie.20 pkt 4. Miesięczny dochód na osobę w rodzinie dziecka w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku o przyjęcie do przedszkola nie przekracza 75 %kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r. poz z późn. zm.). 10pkt Dokumentacja przedszkola lub szkoły Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Oświadczenie rodzica/rodziców V. Deklarowany pobyt dziecka w placówce: 1) Godziny pobytu dziecka w placówce: od... do... 2) Posiłki: obiad.( wybrany posiłek zaznaczyd znakiem x ) Pouczenie Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postepowaniem rekrutacyjnymprowadzonym w oparciu ozapisy ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole wskazanych w II części niniejszego wniosku. 2. Zgodnie z art Kodeksu karnego kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

5 VI. 3. Oświadczenie wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postepowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z zapisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych z późniejszymi zmianami /data/ / czytelny podpis wnioskodawcy-rodzica/rodziców / VII. Adnotacje Przyjęto w dniu.. Podpis przyjmującego:. Uwagi: Część VIII wypełnia wnioskodawca po zakwalifikowaniu w terminie wskazanym w harmonogramie rekrutacji. VIII. Oświadczam, iż potwierdzam wolę zapisu mojego dziecka (imię i nazwisko) do Przedszkola Publicznego w Trzebieniu /data/ / czytelny podpis wnioskodawcy-rodzica/rodziców / 5