WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W MIETKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość.

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W MIETKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017 I. Dane osobowe i rodziców 1 1. Imię/Imiona i Nazwisko Kandydata 2. Data urodzenia 3. PESEL ( w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) 4. Imię/Imiona i Nazwisko rodziców 5. Adres i miejsca zamieszkania rodziców i 2 Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców o ile je posiadają Ulica Nr domu/ nr mieszkania Matki Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Wskazanie kolejności wybranych publicznych przedszkoli, publicznych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych ( proszę podać nazwę przedszkola): 1. pierwszego wyboru: 2. drugiego wyboru: 3. trzeciego wyboru: A / Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola w Mietkowie 1 Zgodnie z Art.20t w ust. 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 2 Zgodnie z Art.20c w ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 1

2 W wymiarze godzin dziennie, t.j. od godziny.. do godziny B / Deklarowana liczba i rodzaj posiłków:... śniadanie, obiad, podwieczorek ( liczba posiłków ) ( właściwe podkreślić ) II. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 3 *) we właściwej rubryce (tak/nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak x Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium Tak *) Nie*) 1. Wielodzietność rodziny Oświadczenie 4 o wielodzietności rodziny 2. Niepełnosprawność Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców rodzica rodzica 3 Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 4 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za założenie fałszywego oświadczenia Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności za składnie fałszywych zeznań. 2

3 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotnie wychowywanie w rodzinie 5 7. Objęcie pieczą zastępczą rodzica rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 6 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawa z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) rodzica Do wniosku dołączam dokumenty 7 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie.. 5 Zgodnie z art. 20b pkt. 2 ustawy o systemie oświat, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem 6 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt 8). Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej. 7 Zgodnie z art. 20t ust. 2pkt.1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnienie przez kryteriów. 3

4 III. Informacja o spełnianiu kryteriów do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego określone Uchwałą Nr IV/29/2015 Rady Gminy Mietków z dnia 25 lutego 2015 r.. 8 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 6 kryteriów wstaw znak x Lp. Kryterium Tak*) Nie*) 1. Dziecko posiadające ustawowe prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego. 2. Oboje rodzice ( opiekunowie prawni ) lub rodzic samotnie wychowujący są zatrudnieni na umowę o pracę, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzą gospodarstwo rolne albo pozarolniczą działalność gospodarczą lub uczą się ( studiują ) w systemie dziennym. 3. Do przedszkola uczęszcza lub ubiega się o przyjęcie rodzeństwo. 4. Co najmniej jeden rodzic ( opiekun prawny ) wskazuje miejsce zamieszkania na terenie Gminy Mietków w zeznaniu podatkowym podatku dochodowego od osób fizycznych. 5. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu co najmniej 6 godzin. 6. Rodzina jest pod opieką kuratora sądowego. 1. Do wniosku dołączam oświadczenia 9 o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie..., oraz zaświadczenie o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie.... Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor przedszkola. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Data. Czytelny podpis wnioskodawcy rodzica 8 Zgodnie z Art. 20 c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone w Uchwale Rady Gminy 9 Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składnie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składnie fałszywych zeznań. 10 Zgodnie z art Kodeksu karnego- kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postepowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 4

5 5