WNIOSEK. ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA Nr... w Lubinie/ GRUPY ŻŁOBKOWEJ PRZY OŚRODKU OPIEKUŃCZO-REHABILITACYJNYM* * niepotrzebne skreślić

Transkrypt

1 załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 15/2017 zmieniony zał.nr 1 do Zarządzenia Nr 24/2018 WNIOSEK ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA Nr... w Lubinie/ GRUPY ŻŁOBKOWEJ PRZY OŚRODKU OPIEKUŃCZO-REHABILITACYJNYM* * niepotrzebne skreślić od dnia... rok żłobkowy /20. I. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA 1. Imię i nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania PESEL... II. DANE DOTYCZĄCE RODZINY Ojciec Matka 1. Imię i nazwisko 2. PESEL (w przypadku braku nr PESEL data urodzenia) 3. Adres zamieszkania Adres poczty elektronicznej Nr telefonów kontaktowych 6. Miejsce pracy 7. Informacja o rodzeństwie dziecka (liczba i wiek rodzeństwa) 8. Posiadane przez dziecko orzeczenie o niepełnosprawności TAK..... (jeżeli tak, to jakie) NIE 9. Godziny pobytu dziecka w żłobku od godz.... do godz..../.. godzin (maksymalnie 10 godz ) Inne ważne informacje o rodzinie uzasadniające przyjęcie dziecka do żłobka:.....

2 III. ZOBOWIĄZANIA I OŚWIADCZENIA 1. W przypadku zakwalifikowania dziecka do żłobka zobowiązuję się do: 1. dostarczenia, przed podpisaniem umowy, zaświadczenia lub oświadczenia o stanie zdrowia dziecka wzór formularza stanowi załącznik nr 2 lub 2a do Zarządzenia, 2. podpisania umowy w sprawie korzystania z usług żłobka wraz z deklaracją czasu pobytu dziecka w żłobku; w przypadku naboru głównego w terminie do 30 czerwca danego roku, a w przypadku naboru uzupełniającego lub na zastępstwo na 7 dni przed przyjęciem dziecka do żłobka wzór formularza stanowi załącznik nr 4 do Zarządzenia, 3. niezwłocznego informowania o każdej zmianie danych ujętych w niniejszym wniosku i innych mających znaczenie przy przyjęciu dziecka do żłobka. 2. Przyjmuję do wiadomości, że niedopełnienie wyżej wymienionych czynności we wskazanym terminie spowoduje nieprzyjęcie mojego dziecka do żłobka. 3. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami funkcjonowania i zadaniami żłobka, określonymi w załączniku nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lubinie i przyjmuję je do wiadomości i stosowania. 4. Oświadczenie w sprawie podania imiennej listy dzieci wstępnie przyjętych do żłobka w naborze głównym. Oświadczam, żewyrażam zgodęna wywieszeniena tablicy ogłoszeń żłobka, listy przyjęć zawierającej imię i nazwisko mojego dziecka. TAK NIE (właściwe zaznaczyć poprzez wstawienie w kratkę znaku X) Lubin, dnia czytelny podpis rodzica (opiekuna prawnego)... (podpis osoby przyjmującej wniosek) Dziecko... zostało wstępnie przyjęte do od dnia... data i podpis przewodniczącego Komisji Kwalifikacyjnej

3 załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 15 / (pieczęć placówki słu żby zdrowia) ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA Imię i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Dane o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka Zaświadcza się, że dziecko może / nie może* uczęszczać do żłobka. Lubin, dnia (podpis i pieczęć lekarza) * niepotrzebne skreślić

4 ... (imię i nazwisko rodzica) załącznik nr 2a do Zarządzenia Nr 15 /2017 OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA Imię i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Dane o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka Oświadczam, że dziecko może uczęszczać do żłobka. Lubin, dnia (czytelny podpis rodzica)

5 załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 15 / (pieczęć zakładu pracy) (miejscowo ść, data) ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Pan/i... (imię i nazwisko pracownika) zamieszkały/a... jest zatrudniony/a w. (pełna nazwa i adres zakładu pracy) 4. W przypadku podania danych niezgodnych z prawdą, wydający niniejsze zaświadczenie ponosi odpowiedzialność według przepisów prawa karnego art Kodeks u karnego w brzmieniu: Kto, składaj ąc zeznanie mające służyć za dowód w post ępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 8 Zaświadczenie ważne jest jeden miesiąc od daty wystawienia... (pieczęć i podpis pracodawcy) lub osoby upoważnionej

6 załącznik nr 3a do Zarządzenia Nr 15 / (imię i nazwisko rodzica) (miejscowo ść, data) OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko rodzica) zamieszkały/a... oświadczam, że jestem zatrudniony/a w (pełna nazwa i adres zakładu pracy) W przypadku podania danych niezgodnych z prawdą, wydający niniejsze zaświadczenie ponosi odpowiedzialność według przepisów prawa karnego art Kodeks u karnego w brzmieniu: Kto, składaj ąc zeznanie mające służyć za dowód w post ępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 8... (czytelny podpis rodzica)

7 załącznik nr 5 do Zarządzenia Nr 15 /2017 DEKLARACJA POBYTU DZIECKA Rodzic (imię i nazwisko) deklaruję, że w okresie obowiązywania umowy moje dziecko (imię i nazwisko dziecka) będzie przebywało w żłobku w wymiarze... godzin dziennie, (liczba godzin) w godzinach od.. do... przypadku zmiany deklarowanego czasu pobytu zobowiązuję się do każdorazowego poinformowania żłobka na piśmie, najpóźniej w terminie do 28 dnia każdego miesiąca.... (podpis pracownika żłobka przyjmującego oświadczenie)... (data i czytelny podpis rodzica)

8 załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 15/2017 zmieniony zał.nr 2 do Zarządzenia Nr 24./2018 UMOWA Nr... /... rok żłobkowy... /... W dniu... w Lubinie pomiędzy: Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Lubinie -... zwanym dalej Żłobkiem reprezentowanym na podstawie upoważnienia Dyrektora przez: Panią a Państwem... PESEL... (imię i nazwisko matki) zamieszkałą w Lubinie przy ul PESEL... (imię i nazwisko ojca) zamieszkałym w Lubinie przy ul... będącymi rodzicami/opiekunami prawnymi* dziecka:... ur.... (imię i nazwisko dziecka) zwanymi w dalszej treści umowy Rodzicami została zawarta umowa o następującej treści: 1 1. Żłobek organizuje i prowadzi działalność opiekuńczą, wychowawczą oraz edukacyjną wspomagającą wyrównywanie szans rozwoju małych dzieci, w wymiarze do 10 godzin dziennie względem każdego dziecka. 2. Podstawowym zadaniem żłobka jest udzielanie świadczeń opiekuńczych dzieciom, w szczególności poprzez: sprawowanie opieki pielęgnacyjnej i wychowawczej, zapewnienie warunków do prawidłowego rozwoju fizycznego i psychicznego, odpowiedniego do wieku i potrzeb, zapewnienie wyżywienia w czasie pobytu w żłobku, zapewnienie warunków bytowych zbliżonych jak najbardziej do warunków domowych. 3. Korzystanie z usług świadczonych przez żłobek jest odpłatne Rodzice zobowiązują się do wnoszenia opłat za pobyt dziecka w żłobku oraz za wyżywienie z góry 2. Na dzień zawarcia umowy miesięczna wysokość opłaty za pobyt dziecka w żłobku wynosi 1,50zł (słownie: jeden złoty pięćdziesiąt groszy) za każdą rozpoczętą godzinę sprawowania opieki, zgodnie z czasem pobytu zadeklarowanym przez rodziców, z zastrzeżeniem ust. 3. Oświadczenie rodziców dziecka zawierające deklarację dotyczącą czasu pobytu dziecka w żłobku stanowi załącznik do niniejszej umowy. 3. W przypadku pobytu dłuższego niż deklarowany wysokość opłaty uzależniona jest od faktycznego wymiaru sprawowanej opieki, przy czym opieka sprawowana jest w godzinach od 6 00 do Wysokość dziennej opłaty za wyżywienie dziecka w żłobku na dzień zawarcia umowy wynosi 4,40zł (słownie: cztery złote czterdzieści groszy) i jest ona ustalana przez Dyrektora w formie zarządzenia. 5. Strony ustalają, że wysokość opłat określonych w ust. 2 i ust. 4 ulega zmianie bez konieczności zmiany umowy z chwilą wejścia w życie każdej uchwały Rady Miejskiej w Lubinie, ustalającej zmiany opłat oraz dodatkowo, w przypadku opłaty za wyżywienie - z chwilą wejścia w życie nowego zarządzenia Dyrektora w tej sprawie. 6. Zmiany umowy nie wymaga również zmiana deklaracji rodziców, o której mowa w ust.2.

9 7. Na pisemny wniosek Rodziców przysługuje 50% zwolnienie z opłaty, o której mowa w ust.2: 1. za drugie i każde następne dziecko w rodzinie uczęszczające do żłobka, 2. za dziecko niepełnosprawne posiadające stosowne orzeczenie, 3. jeżeli dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kryterium dochodowego określonego w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej 3 1. Rodzice wnoszą opłaty, o których mowa w 2, u intendenta żłobka w terminie od 5 do 15 dnia każdego miesiąca. 2. W przypadku wnoszenia opłat po terminie, żłobek naliczy odsetki ustawowe za opóźnienie. 3. Nieuiszczanie miesięcznych opłat za pobyt dziecka w żłobku lub/i za wyżywienie przez okres dwóch miesięcy powoduje skreślenie dziecka z ewidencji dzieci uczęszczających do żłobka W przypadku nieobecności dziecka w żłobku opłata za pobyt dziecka, w wymiarze zadeklarowanym przez rodziców nie podlega zwrotowi, chyba że nieobecność dziecka trwa nieprzerwanie co najmniej 30 dni i jest udokumentowana jego chorobą, z zastrzeżeniem ust Za każdy dzień nieobecności dziecka w żłobku zgłoszonej najpóźniej do godz pierwszego dnia nieobecności opłaty za wyżywienie nie pobiera się, a opłata już pobrana podlega zwrotowi, z zastrzeżeniem ust Należności z tytułu opłaty za pobyt dziecka w żłobku lub/i za wyżywienie podlegające zwrotowi będą zaliczane na poczet opłaty za następny miesiąc, a w przypadku wypisania dziecka ze żłobka w trakcie miesiąca lub zakończenia okresu żłobkowego należność ta będzie zwracana rodzicom na ich wniosek. 4. Opłaty nie są pobierane w okresie przerwy wakacyjnej, o ile dziecko nie korzysta z placówki zastępczej Żłobki korzystają z przerwy wakacyjnej w miesiącach lipiec, sierpień w sposób rotacyjny. W czasie przerwy opiekę zapewnia drugi żłobek. 2. Informacja o przerwie wakacyjnej żłobka przekazywana jest rodzicom poprzez wywieszenie jej w żłobku na tablicy ogłoszeń. 3. Rodzice na 7 dni przed rozpoczęciem przez żłobek przerwy wakacyjnej zobowiązani są złożyć oświadczenie o korzystaniu ze żłobka zastępczego. Żłobek zapewnia opiekę w żłobku zastępczym dzieciom rodziców, którzy złożyli oświadczenie o potrzebie korzystania ze żłobka zastępczego Rodzice zobowiązani są do dostarczenia w terminie do dnia 30 stycznia każdego roku kalendarzowego dokumentu potwierdzającego fakt wykonywania pracy zawodowej przez obojga rodziców bądź jednego z rodziców w przypadku osób samotnie wychowujących dziecko. 2. Za wykonywanie pracy zawodowej, o której mowa w ust. 1 rozumie się świadczenie pracy na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej oraz wykonywanie własnej działalności gospodarczej. 7 Umowa obowiązuje od dnia... do dnia Umowa może zostać rozwiązana przez rodziców w każdym czasie poprzez złożenie pisemnego oświadczenia. Rozwiązanie umowy następuje nie wcześniej niż z datą złożenia oświadczenia w żłobku, z zastrzeżeniem ust Umowa ulega natychmiastowemu rozwiązaniu w przypadku skreślenia dziecka z ewidencji

10 dzieci uczęszczających do żłobka. 3. Żłobek uprawniony jest do rozwiązania umowy z zachowaniem 1 miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca: w przypadku dwukrotnego odebrania dziecka ze żłobka po godzinie 16 00, jeżeli zdarzenie takie wystąpi ponownie, pomimo uprzedniego pisemnego upomnienia rodzica, w przypadku niedostarczenia dokumentów potwierdzających wykonywanie pracy w terminie wskazanym w 6 ust. 1 w sytuacji, gdy pomimo uprzedniego pisemnego zobowiązania rodzica nie współpracuje on ze żłobkiem we wspomaganiu procesu opiekuńczo-wychowawczego, co może skutkować zagrożeniem bezpieczeństwa dzieci korzystających ze żłobka Godziny pracy żłobka oraz szczegółowe zasady funkcjonowania i zadania żłobka, w tym skreślenia dziecka z ewidencji, określa załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego MOPS w Lubinie wprowadzony Zarządzeniem Dyrektora MOPS Nr... /..., zwane dalej zarządzeniem i udostępniony na stronie internetowej 2. Rodzice oświadczają, iż zapoznali się z zarządzeniem, o którym mowa w ust.1 i zobowiązują się do jego stosowania oraz że zobowiązują się do zapoznania z jego ewentualnymi zmianami, które będą zastępować dotychczasowe zarządzenia. 3. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności z zastrzeżeniem 2 ust.5 i 6, przy czym zmiany dotyczące wysokości opłat będą przedstawione rodzicom, co najmniej z miesięcznym wyprzedzeniem poprzez wywieszenie w żłobku na tablicy ogłoszeń stosownej pisemnej informacji Rodzice oświadczają, że do składania dalszych oświadczeń woli w sprawach dotyczących przyjęcia i pobytu ich dziecka/dzieci w żłobku, jest uprawniony każdy z nich, przy czym nie jest wówczas konieczna odrębna zgoda drugiego rodzica, a czynność dokonana przez jedną osobę jest w pełni skuteczna. 2. Rodzice oświadczają, że wyrażają zgodę na udział dziecka w imprezach i wystąpieniach medialnych organizowanych przez żłobek TAK NIE (właściwe zaznaczyć poprzez wstawienie w kratkę znaku X) 3. Rodzice oświadczają, że wyrażają zgodę na przetwarzanie ich danych osobowych oraz dziecka (dzieci) w postaci wykorzystania wizerunku poprzez nieodpłatne publikacje zdjęć z wizerunkiem, z uczestnictwa w organizowanych przez żłobek wydarzeń, na stronie internetowej MOPS lub/i Urzędu Miejskiego w Lubinie. TAK NIE (właściwe zaznaczyć poprzez wstawienie w kratkę znaku X) 11 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego oraz Zarządzenie, o którym mowa w 9 ust Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Podpisy stron:.....