Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej na rok szkolny. 1 (dla dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły).

Transkrypt

1 Zarządzenie Nr Burmistrza Miasta Marki z dnia 13 kwietnia 2017 roku w sprawie określenia dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły wzoru wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2016 roku poz. 446 z późn. zm.), art. 151 ust. 1 oraz art. 152 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo Oświatowe ( Dz. U. z 2017 roku poz. 59) zarządza się, co następuje: 1 Określa się wzór wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej prowadzonej przez Gminę Miasto Marki, na rok szkolny 2017/2018 oraz na następne lata szkolne, dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły w brzmieniu określonym w załączniku do zarządzenia. 2 Wzór wniosku, o którym mowa w 1 obowiązuje w rekrutacji głównej oraz w rekrutacji uzupełniającej. 4 Wykonanie zarządzenia powierza się dyrektorom szkół podstawowych prowadzonych przez Gminę Miasto Marki. 5 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

2 Załącznik do Zarządzenia nr Burmistrza Miasta Marki z dnia 13 kwietnia 2017 roku Gmina Miasto Marki MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres szkoły podstawowej, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej na rok szkolny. 1 (dla dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły). I. Dane osobowe kandydata i rodziców 2 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata Matki 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 3 Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej 1 Zgodnie z art.130 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 2 Zgodnie z art ust. 1 ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 3 Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

3 II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do innej szkoły podstawowej 4 Jeżeli wnioskodawca korzysta z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej szkoły, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy szkół podstawowych, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 5 : 1. Pierwszy wybór: nazwa szkoły podstawowej adres placówki 2. Drugi wybór: nazwa szkoły podstawowej adres placówki 3. Trzeci wybór: nazwa szkoły podstawowej adres placówki III. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych Uchwałą nr XLII/343/2017 Rady Miasta Marki z dnia 29 marca 2017 roku 6 *) Jeżeli chcesz, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenia potwierdzające spełnianie tego kryterium. L.p. 1 Kryterium 1. Posiadanie przez kandydata rodzeństwa uczęszczającego do szkoły, do której składany jest wniosek 2. Rozliczenia ostatnio złożonego podatku dochodowego od osób fizycznych w US w Wołominie z podaniem miejsca zamieszkania w Markach 2 Oświadczenia 7 potwierdzające spełnianie kryterium 3 Należy złożyć Oświadczenie o posiadaniu rodzeństwa uczęszczającego do szkoły. Wzór oświadczenia w załączniku nr 1 do wniosku. Należy złożyć Oświadczenie o rozliczenia podatku dochodowego (każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie). Wzór oświadczenia w załączniku nr 2 do wniosku. Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 4 3. Zameldowanie kandydata i jego rodziców w Markach 4. Droga dojścia kandydata z domu do szkoły, o długości krótszej niż do szkoły obwodowej. 5. Zatrudnienie w szkole rodzica kandydata lub prawnego opiekuna Należy złożyć Oświadczenie o zameldowaniu. Wzór oświadczenia w załączniku nr 3 do wniosku. Należy złożyć Oświadczenie o długości drogi kandydata z domu do szkoły. Wzór oświadczenia w załączniku nr 4 do wniosku. Należy złożyć Oświadczenie o zatrudnieniu w szkole rodzica kandydata. Wzór oświadczenia w załączniku nr 5 do wniosku. Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2017 roku, poz. 59). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy szkół podstawowych, wskazanych w II części wniosku. 4 Zgodnie z art. 156 ust. 1 ustawy Prawo Oświatowe, wniosek o przyjęcie do klasy I SP, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych szkół podstawowych 5 Zgodnie z art. 156 ust. 2 ustawy Prawo Oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych szkół podstawowych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 6 Zgodnie z art. 133 ust.2 ustawy Prawo Oświatowe, kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznej szkoły podstawowej, mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeśli dana szkoła nadal dysponuje wolnymi miejscami. W postępowaniu rekrutacyjnym brane są pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący. 7 Zgodnie z art. 150 ust.6 Prawo Oświatowe, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań

4 Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz w załącznikach do wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2016 roku, poz. 922 z późn. zm. ). Data Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandydata 8 Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

5 Imię i Nazwisko Załącznik nr 1 do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej na rok szkolny. numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Oświadczenie o posiadaniu rodzeństwa uczęszczającego do szkoły Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 9 oświadczam, że. Imię i Nazwisko kandydata posiada następujące rodzeństwo (brat lub siostra mieszkająca wspólnie z kandydatem): 1).., który uczęszcza do szkoły, do której imię i nazwisko brata/siostry składany jest wniosek -. nazwa i adres szkoły 2).., który uczęszcza do szkoły, do której imię i nazwisko brata/siostry składany jest wniosek -. nazwa i adres szkoły 3).., który uczęszcza do szkoły, do której imię i nazwisko brata/siostry składany jest wniosek -. nazwa i adres szkoły. data.. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 9 Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

6 Załącznik nr 2 do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej na rok szkolny Imię i Nazwisko numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Oświadczenie o rozliczeniu podatku dochodowego (każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 10 oświadczam, że : jako miejsce rozliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych w ostatnio złożonej przeze mnie deklaracji, którą była deklaracja za rok., wskazała/em Urząd Skarbowy w Wołominie i miejsce zamieszkania w Markach. data. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 10 Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

7 Załącznik nr 3 do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej na rok szkolny. Imię i Nazwisko numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Oświadczenie o zameldowaniu Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 11, oświadczam o zameldowaniu w Markach, następujących członków rodziny kandydata: 1. Imię i nazwisko matki kandydata... Adres stałego zameldowania: Marki (ulica) (nr domu) 2. Imię i nazwisko ojca kandydata... Adres stałego zameldowania Marki (ulica) (nr domu) 3. Imię i nazwisko kandydata... Adres stałego zameldowania Marki (ulica) (nr domu) data. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 11 Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

8 Załącznik nr 4 do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej na rok szkolny... Imię i Nazwisko numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Oświadczenie o długości drogi kandydata z domu do szkoły Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 12 oświadczam, że : droga dojścia kandydata z domu do szkoły, do której składany jest wniosek.. nazwa i adres szkoły jest następująca:.... wymienić ulice, którymi kandydat dochodzi do szkoły... i jej długość jest krótsza niż do szkoły obwodowej, zgodnej z miejscem zamieszkania nazwa i adres szkoły obwodowej data. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 12 Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

9 . Imię i Nazwisko numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Załącznik nr 5 do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej na rok szkolny Oświadczenie o zatrudnieniu w szkole rodzica kandydata / prawnego opiekuna (każdy rodzic / prawny opiekun wypełnia odrębne oświadczenie) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 13 oświadczam, że jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę w szkole, do której składany jest wniosek mojego dziecka: nawa i adres szkoły data. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 13 Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

10 Gmina Miasto Marki MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95