WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. TADEUSZA KOŚCIUSZKI W PRZEBIECZANACH NA ROK SZKOLNY 20 /20

Transkrypt

1 data złożenia, pieczęć placówki (wypełnia szkoła) Tomaszkowice, dnia WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. TADEUSZA KOŚCIUSZKI W PRZEBIECZANACH NA ROK SZKOLNY 20 /20 Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami. Proszę o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Przebieczanach od dnia 20 roku I. DANE DZIECKA: PESEL Nazwisko Imię/imiona pierwsze...drugie... Data urodzenia Miejsce urodzenia ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA DZIECKA: Miejscowość/Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Gmina Poczta Powiat Województwo ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA DZIECKA: Miejscowość/Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Gmina Poczta Powiat Województwo

2 II. DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH: DANE OSOBOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ: Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej: województwo powiat gmina miejscowość ulica kod pocztowy nr domu/ mieszkania adres numer telefonu/ów DANE OSOBOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO: Adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego: województwo powiat gmina miejscowość ulica kod pocztowy nr domu/ mieszkania adres numer telefonu/ów III. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie). IV. WYBRANE PLACÓWKI PRZEDSZKOLNE proszę wskazać kolejność wybranych przedszkoli w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych 1. Oddział Przedszkolny, w którym złożono wniosek 2. 3.

3 V. KRYTERIA NABORU W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM: * (proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE) I 1 KRYTERIA WYNIKAJACE Z USTAWY O SYSTEMIE OŚWIATY Z DNIA r. Dziecko zamieszkałe na obszarze Gminy Biskupice TAK NIE 2 Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci TAK NIE 3 Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością TAK NIE 4 Dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej, wobec której orzeczono stopień niepełnosprawności TAK NIE 5 Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych TAK NIE 6 Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność TAK NIE 7 Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej TAK NIE 8 Dziecko objęte pieczą zastępczą TAK NIE II. KRYTERIA USTALONE PRZEZ ORGAN PROWADZĄCY PRZEDSZKOLE 1 Dziecko obojga rodziców pracujących zawodowo TAK NIE 2 Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w szkole TAK NIE VIII. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY - potwierdzenie prawdziwości złożonych danych. 1. Oświadczam/y, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, dla potrzeb rekrutacji do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Przebieczanach. 3. Wyrażam/y zgodę na publikację prac dziecka i zdjęć z uroczystości oraz imprez szkolnych w ramach promocji Szkoły Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Przebieczanach. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią Art Kodeksu karnego i własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość danych zawartych we wniosku... (podpis matki / opiekuna prawnego). (podpis ojca / opiekuna prawnego)

4 Załącznik nr 2 - do wniosku o przyjęcie... (nazwisko i imię rodzica/prawnego opiekuna)... (miejscowość, data)... adres zameldowania na pobyt stały.... telefon kontaktowy OŚWIADCZENIE o miejscu stałego pobytu (zamieszkania) dziecka W związku z realizacją przez Gminę Biskupice obowiązku wynikającego z ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz. U. z 2004 r., Nr 256 poz z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz.7). oświadczam, że mój syn / moja córka*... (nazwisko i imię dziecka) na stałe przebywa (zamieszkuje) pod adresem:.... Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z rekrutacją do przedszkoli prowadzonych przez Gminę Biskupice. Pouczenie Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny ( t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 121): Art. 25. Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Art Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. 2. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Art. 27. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Art. 28. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Art : Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny i własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość danych wykazanych w oświadczeniu. * niepotrzebne skreślić... (podpis składającego oświadczenie)

5 Załącznik nr 3 - do wniosku o przyjęcie Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka ubiegającego się o miejsce w Oddziale Przedszkolnym przy Szkole Podstawowej w Przebieczanach na rok szkolny 1. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że w mojej/naszej rodzinie wychowuję/my: 1) troje dzieci* 2) więcej niż troje dzieci.* 2. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. *podkreśl właściwe Data: (Czytelny podpis rodzica/rodziców opiekuna/opiekunów)

6 Załącznik nr 4 - do wniosku o przyjęcie Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka ubiegającego się o miejsce w Oddziale Przedszkolnym przy Szkole Podstawowej w Przebieczanach na rok szkolny oraz nie wychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 1. Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1) samotnie wychowuję dziecko* 2) nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem*. 2. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. *podkreśl właściwe Data: (Czytelny podpis rodzica/rodziców opiekuna/opiekunów)

7 Załącznik nr 5 - do wniosku o przyjęcie Oświadczenie o zatrudnieniu rodziców/opiekunów dziecka ubiegającego się o miejsce w Oddziale Przedszkolnym przy Szkole Podstawowej w Przebieczanach na rok szkolny 1. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że jestem zatrudniony/a: Lp. Nazwisko i imię Nazwa zakładu pracy/działalność gospodarcza rodzica/opiekuna (Pieczęć zakładu) Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data: (Czytelny podpis rodzica/rodziców opiekuna/opiekunów)