Data wpływu ANKIETA WYMIANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH DOMOWYCH Imię i nazwisko Adres (miejscowość, nr domu) Nr telefonu Nr ewidencyjny działki Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane. Budynek: Jednorodzinny Bliźniak lub szeregowiec Mieszkanie w budynku wielorodzinnym Liczba mieszkańców w budynku: Rok budowy, materiał ścian budynku: Powierzchnia ogrzewana budynku (m2): 1
Ocieplenie ścian: TAK NIE Ocieplenie dachu/stropodachu: TAK NIE Okna: Stare Nowe PCV Drewno Źródło ciepła budynku: Ogrzewanie centralne (instalacja c.o.) na paliwo stałe Ogrzewanie centralne (instalacja c.o.) na gaz Ogrzewanie w poszczególnych pomieszczeniach np. kuchni, pokojach (piece kaflowe, metalowe w pokojach, in.) Stan techniczny źródła ciepła: Dobry. Zły Dostateczny Moc obecnego kotła/pieca [kw] : Dane o mocy kotła/pieca powinny znajdować się na jego tabliczce znamionowej. 2
Rok produkcji kotła/pieca: Dane powinny znajdować się na tabliczce znamionowej. Jeśli rok jest nieznany, proszę wpisać rok montażu, lub pozostawić puste pole. Klasa kotła/pieca: Dane powinny znajdować się na tabliczce znamionowej lub wynikać z dokumentu jakościowego (certyfikat) dostarczanego przez Producenta urządzenia. Jeśli dane są nieznane, proszę wpisać BRAK DANYCH lub pozostawić puste pole. Przygotowanie ciepłej wody poprzez: Kocioł/piec Piecyk gazowy Bojler elektryczny Kolektory słoneczne Inne: Paliwo/energia stosowane do ogrzewania budynku i/lub przygotowania ciepłej wody: Węgiel (w tym miał) /kocioł/ Ekogroszek /kocioł/. Gaz z sieci /kocioł, piecyk/. Gaz z butli /kocioł, piecyk/. Olej opałowy /kocioł/ Biomasa/drewno /kocioł/ Energia Elektryczna /bojler elektryczny/ Kolektory słoneczne /OZE/ Pompa ciepła powietrze -> woda; grunt -> woda /OZE/ Inne: 3
Jeśli paliwem jest biomasa/drewno, proszę podać źródło, w jakim jest spalane: Kominek Kocioł z podajnikiem Inne: Proszę podać roczne zużycie paliwa/energii *: Średnie roczne zużycie paliwa do ogrzewania budynku i przygotowania ciepłej wody z ostatnich trzech lat (tony/m3/gj/kwh) Stosuję źródło wykorzystujące odnawialną energię (OZE): np. kolektory słoneczne, pompę ciepła, ogniwa fotowoltaiczne. Jeśli tak, proszę wpisać jakie.. Nie.. Tak Jakie: Czy planują Państwo termomodernizacje budynku w najbliższym czasie?.. Nie.. Tak Jeśli tak, w jakim zakresie? Można zaznaczyć więcej, niż jeden zakres. Wymiana starego kotła/pieca na nowy Montaż pompy ciepła. Montaż kolektorów słonecznych. Ocieplenie ścian zewnętrznych. Ocieplenie stropu/dachu/stropodachu Wymiana okien i drzwi 4
Inne: Na jakie źródło ciepła planowana jest wymiana starego kotła / pieca?... Na biomasę... Na gaz... Na paliwo stałe Jakiej mocy będzie nowy kocioł/piec (w kw)? Czy wraz z wymianą kotła/pieca konieczna będzie dodatkowa instalacja?.. Nie.. Tak Jeśli tak, to jaki jest szacowany koszt tej instalacji w zł? Oświadczam, iż budynek którego dotyczy Ankieta jest budynkiem mieszkalnym, jest / nie jest* w nim prowadzona działalność gospodarcza oraz znajduje się na działce posiadającej / nieposiadającej* uregulowany stan prawny. *niepotrzebne skreślić Wyrażam wolę poddania budynku ocenie energetycznej przeprowadzonej przez zewnętrznego audytora energetycznego przed realizacją projektu oraz po jego zakończeniu oraz wykonanie zaleceń wskazanych w ww. ocenie. Wyrażam wolę zawarcia umowy z Miastem Bukowno (lub Gminą Klucze, jako Liderem Projektu) o pozyskanie dotacji na wymianę starego źródła ciepła w moim gospodarstwie domowym zgodnie z zasadami danego konkursu. UWAGA: Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) informuję, że: 1. Państwa dane osobowe zostaną przekazane do Gminy Klucze Lidera Projektu. 2. Administratorem Państwa danych osobowych będzie Wójt Gminy Klucze. 3. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania na zadania związane z ograniczeniem niskiej emisji w Mieście Bukowno. 4. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 5
Podanie danych osobowych jest dobrowolne i determinuje możliwość uzyskania dofinansowania na zadanie związane z ograniczeniem niskiej emisji w Mieście Bukowno ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020. Prowadzony nabór ankiet jest elementem przygotowania wniosku wstępnego o dofinansowanie planowanych działań wymiany pieców z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego 2014-2020. Podjęcie przez Miasto Bukowno dodatkowych działań w tym zakresie jest uwarunkowane pozytywnym rozpatrzeniem wniosku o dofinansowanie przez Zarząd Województwa Małopolskiego. Wymogi Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego, gdzie składany będzie wniosek wstępny: 1. Wsparte projekty muszą skutkować redukcją CO2 co najmniej 30% w odniesieniu do istniejących instalacji. 2. Wsparcie może być uwarunkowane wykonaniem w budynku inwestycji zwiększających efektywność energetyczną i ograniczających zapotrzebowanie na energię, czyli przeprowadzenie procesu modernizacji energetycznej budynku objętego wymianą starego pieca. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji gospodarstw domowych do projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z póź. zm.) Miejscowość, data.. podpis osoby wypełniającej ankietę 6