Przerzuty do regionu głowy i szyi z odległych nowotworów złośliwych

353 Przerzuty do regionu głowy i szyi z odległych nowotworów złośliwych The metastases to the head and neck region from distant primary localization Joanna Kobiorska-Nowak 1, Stanisław Bień 1, SUMMARY Introduction: Distant metastases to the head and neck region, with primary tumor located outside the head and neck, presents often a diagnostic problems, especially when metastases are an exclusive signs and symptoms of the disease. In most of this cases there is no chance for curative therapy, and optimum palliation is the goal of the treatment. Aim: The description and analysis of clinical and prognostic factors, which could establish the optimum diagnostic formula, and predict the prognosis in distant metastases to the head and neck region. Material and methods: The study of 44 cases diagnoses and treated in 001-006 in Dept. ORL H&N Surgery. The analysis was based on current observations and case records documentation. Results / Conclusions: In the most of cases (39/44) the distant metastases to the head and neck regions presented a part of generalized malignant neoplastic disease, but in 14/44 cases that was a first warning symptom. All of this 14/44 cases presented as a metastases to the IV and V lymph nodes region. The most common primary sides were found in the lung. The average survival within the analyzed group was only 7, months. Hasła indeksowe: nowotwory złośliwe, przerzuty odległe, region głowy i szyi, przerzuty do węzłów chłonnych, przerzuty do struktur pozawęzłowych Key words: malignant tumors, distant metastases, head and neck region, lymph nodes metastases, extranodal metastases by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 10.05.009 Zaakceptowano do druku/accepted: 08.07.009 1 Dział Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi, Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Humanistyczno-Przyrodniczy J. Kochanowskiego w Kielcach Wkład pracy autorów/authors contribution: wg kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Joanna Kobiorska-Nowak adres pocztowy: ul. Kopernika 16 8-300 Jędrzejów tel. 0 503 09 53 fax 0-41 367 43 36 e-mail j.kobiorska@op.pl Otolaryngol Pol 009; 63 (4): 353-357 Wstęp Przerzuty odległe świadczą o wysokim stadium zaawansowania klinicznego choroby nowotworowej, co w wielu przypadkach wyklucza podjęcie radykalnego leczenia. Przerzuty nowotworowe z narządów poza obrębem głowy i szyi do węzłów chłonnych i tkanek pozawęzłowych regionu głowy i szyi występują rzadko i są trudnym do rozwiązania problemem diagnostycznym i terapeutycznym zwłaszcza wtedy, gdy stanowią pierwszy lub jedyny objaw skrycie toczącej się choroby nowotworowej [1]. Tam, gdzie przerzuty te stanowią element uogólnionej choroby, najczęściej jedyną formą leczenia pozostaje prawidłowe leczenie paliatywne. Chirurgiczne leczenie radykalne, a tym bardziej paliatywne, (np. cytoredukcja guza) w przypadku przerzutów z narządów odległych, przy braku bądź skąpych objawach ze strony ogniska pierwotnego, wymaga indywidualnej, wyważonej decyzji. Dystrybucja przerzutów węzłowych na szyi, histopatologia czy cechy epidemiologiczne (wiek, płeć) dają wskazówki do poszukiwania pierwotnej lokalizacji nowotworu. Ponad 90% przerzutów do węzłów chłonnych głowy i szyi pochodzi z nowotworów nabłonkowych (raka) górnego odcinka drogi oddechowej i pokarmowej, nowotworów tarczycy i złośliwych nowotworów skóry głowy i szyi. Przerzuty do węzłów chłonnych z narządów odległych najczęściej lokalizują się w IV i V regionie węzłowym szyi i pochodzą najczęściej z płuca, przełyku, piersi, żołądka, nerki, jelita grubego i odbytnicy, prostaty i jajnika []. Przerzuty odległe do struktur pozawęzłowych głowy i szyi są najczęściej jednym z kilku ognisk uogólnionej choroby nowotworowej. Jako jedyne ognisko przerzutowe, zwłaszcza przy niemym, bądź nieznanym ognisku pierwotnym występują kazuistycznie. Cel pracy Celem pracy była analiza uwarunkowań klinicznych i ocena prognostyczna w przypadku przerzutów nowotworów złośliwych do regionu głowy i szyi z narządów odległych, pod kątem ustalenia optymalnego schematu postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Materiał i metoda Materiał stanowią 44 przypadki chorych z przerzutami do regionu głowy i szyi z pozaregionalnych nowotworów złośliwych, diagnozowanych i leczonych

354 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 16 14 1 10 8 6 4 0 3 10 5 5 41-50 51-60 61-70 71-80 Ryc.1. Rozkład przerzutów odległych do głowy i szyi w przedziałach wiekowych co 10 lat dla kobiet i mężczyzn Fig.1. Distribution of distant metastases to the head and neck region the 10 age range for women and men Tabela I. Lokalizacja przerzutów w obrębie głowy i szyi w analizowanej grupie chorych (n = 44) Table I. Localization of head and neck metastases in analyzing patient group (n=44). Lokalizacja przerzutu liczba przerzutów % Węzły chłonne szyi 5 54,3 Skóra głowy i szyi 4 8,7 Jama ustna 4 8,7 Węzły karkowe 4,3 Tarczyca 4,3 Migdałek 4,3 Nos 4,3 Zatoka szczękowa 4,3 Kość skroniowa 1,1 Nosogardło 1,1 Oczodół 1,1 Ogółem 46 100,0 % na Oddziale Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach w latach 001-006. Dane zebrano na podstawie retrospektywnej analizy historii chorób i bieżących obserwacji. Przedstawiono charakterystykę epidemiologiczno kliniczną analizowanej grupy (płeć, wiek, lokalizacja), obraz histopatologiczny przerzutów, ich lokalizację w zależności od ogniska pierwotnego i zaawansowania choroby oraz analizę przeżyć. 7 3 9 M K Wyniki Zebrany materiał podzielono na trzy grupy: A pierwotne ognisko znane, leczone, a przerzut do głowy jest manifestacją uogólnionego rozsiewu choroby nowotworowej 30/44 68,18%, B przerzut w obrębie głowy i szyi jest główną, bądź pierwszą manifestacją choroby, a pierwotne ognisko zostaje wykryte w trakcie diagnostyki 1/44 7,7%, C przerzut z odległego, nieznanego ogniska pierwotnego (CUP cancer of unknown primary) -histologia guza przemawia za lokalizacją poza regionem głowy i szyi /44 4,55%. Wśród 44 przypadków przerzutów odległych do regionu głowy i szyi ( kobiety i mężczyzn), w przedziale wieku od 41 do 80 lat (x = 61,9 lat) największą ilość przerzutów odległych obserwowano w szóstej dekadzie życia (ryc. 1). Dystrybucję przerzutów do poszczególnych narządów głowy i szyi przedstawia tabela I. W dwóch przypadkach przerzuty o tej samej histologii występowały w dwóch różnych lokalizacjach w zakresie głowy i szyi: ca mucoepidermale (przerzut do policzka i węzłów chłonnych szyi w przebiegu CUP syndrom) oraz adenocarcinoma (przerzut do tarczycy i węzłów chłonnych szyi w przebiegu raka płuca). Kolejne tabele II i III przedstawiają lokalizację ogniska pierwotnego i jego histopatologię a tabela IV ilustruje lokalizację przerzutów węzłowych w zależności od lokalizacji pierwotnego ogniska, histopatologii guza i stopnia uogólnienia procesu choroby nowotworowej. Tabela V przedstawia informacje dotyczące przeżycia analizowanej grupy (n=44) w zależności od stopnia zaawansowania rozpoznanej choroby nowotworowej, bądź w przypadkach nierozpoznanego ogniska pierwotnego (CUP). Omówienie W prezentowanym materiale przerzuty odległe do struktur głowy i szyi występowały najczęściej w węzłach chłonnych szyi (56,8%). Wśród pozawęzłowej lokalizacji przerzutów najczęściej w 4 przypadkach (8,7%) przerzuty zlokalizowane były w jamie ustnej, podobnie w obrębie skóry (4 przypadki 8,7%) oraz w zakresie jam nosa i zatok przynosowych (4 przypadki 8,7%). W pozostałych strukturach głowy i szyi odległe przerzuty spotykano jedynie w pojedynczych przypadkach. Zbliżoną dystrybucję, z wyjątkiem przerzutów do skóry, podaje piśmiennictwo [1,, 3, 4, 5]. Szereg autorów podaje, że odległe przerzuty do skóry czy tkanek miękkich głowy i szyi występują wyjątkowo rzadko [6, 7, 8, 9, 10]. W naszym materiale przerzuty odległe do skóry znajdują się na drugim miejscu (8,7%). Rozpoznanie przerzutu w skórze może być maskowane

355 przez współistniejącą dermatozę stanowiącą wyraz zespołu paraneoplastycznego [6]. Stwierdzenie przerzutu w skórze, niekiedy pierwszej i jedynej oznaki choroby nowotworowej [7, 11, 1], zawsze powinno wiązać się z wykluczeniem ogniska pierwotnego w płucu [7, 9, 1, 13]. W naszym materiale znalazły się tylko pojedyncze przypadki przerzutu do kości skroniowej, podstawy czaszki oraz do oczodołu. Rzadkość tej lokalizacji przerzutu potwierdza piśmiennictwo [1, 14, 15]. Nieco większy odsetek stanowi lokalizacja w obrębie tkanek miękkich jamy ustnej i gardła [16]. W analizowanej grupie większość ognisk pierwotnych zlokalizowano w płucu (14/44). W mniejszym odsetku w nerce (7/44), jelicie grubym (6/44), sutku (5/44) oraz prostacie (3/44). Podobnie Jordan i wsp. [1] podają, że w analizowanym materiale 1 przypadków przerzutów do głowy i szyi w większości ogniska pierwotne występowały w płucu 7, nerce 3 i sutku. W części piśmiennictwa przerzuty odległe do głowy i szyi najczęściej były jednak przerzutami z raka nerki [5]. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, iż rak jasnokomórkowy nerki może dawać przerzuty odległe nawet wiele lat po zakończeniu leczenia ogniska pierwotnego [1, 17, 18, 19]. Wśród utkań histopatologicznych guza najczęstsze rozpoznania to: adenocarcinoma, ca non microcellulare i ca clarocellulare (tab. III). W części przypadków (np. ca clarocellulare) wynik badania histopatologicznego jednoznacznie wskazuje na ognisko pierwotne w nerce. Często jednak ocena histopatologiczna wymaga wdrożenia szczegółowych badań immunohistochemicznych, również w celu odróżnienia guza pierwotnego od przerzutowego [1, 3]. Ma to istotne znaczenie w planowaniu leczenia i w rokowaniu. W niektórych przypadkach pomimo wdrożenia szczegółowej diagnostyki histopatologicznej i obrazowej nie udaje się określić ogniska pierwotnego [0]. W dwóch przedstawionych przez nas przypadkach nie zidentyfikowano punktu wyjścia nowotworu, uznając je ostatecznie jako przerzuty z nieznanego ogniska pierwotnego (CUP cancer of unknown primary). Czas przeżycia tych dwóch chorych wynosił odpowiednio 11 i 18 miesięcy. Postępowanie w przypadku przerzutów odległych do regionu głowy i szyi zależy od lokalizacji, ilości, rodzaju i zawansowania ogniska pierwotnego oraz od stanu ogólnego pacjenta. W przypadku przerzutów do węzłów, w przebiegu CUP-syndrom, przy dobrej kondycji ogólnej, przeprowadzamy leczenie skojarzone, wykonując limfadenectomię radykalną bądź radykalną zmodyfikowaną i następową Rtg-terapię na lożę po usunięciu preparatu węzłowego. W przypadku pojedynczych przerzutów do skóry czy tkanki podskórnej, radykalne wycięcie zmiany umożliwia lokalną kontrolę nowotworu, nawet w przypadkach choroby Tabela II. Lokalizacja ogniska pierwotnego w analizowanej grupie chorych (n = 44) Table II. Localization of primary tumor in analyzing patient group (n=44) Ognisko pierwotne Liczba pacjentów Odsetek pacjentów w % Płuco 14 31,8 Nerka 7 15,9 Jelito grube 6 13,6 Sutek 5 11,3 Prostata 3 6,8 Macica 4,5 Jajnik 1, Przełyk 1, Żołądek 1, Tchawica 1, Wątroba 1, Ognisko nieznane 4,5 Ogółem 44 100,0 % Tabela III. Histopatologia analizowanych przerzutów (n = 46) Table III. Histopathology of analyzing metastases (n=46) Histopatologia n % Adenocarcinoma 15 3,6 Ca non microcellulare 9 19,6 Ca clarocellulare 7 15, Ca microcellulare 5 10,9 Ca planoepitheliale 4 8,7 Malignant fibrohistiocytoma 1, Leiomyosarcoma 1, Ca mucoepidermale 4,3 Ca mucocellulare 1, Ca gigantocellulare 1, Ogółem 46 100,0 % uogólnionej, nie powodując znaczącego obciążenia dla chorego. Liczne drobne guzki kwalifikują się jedynie do radioterapii paliatywnej, rzadko do paliatywnej chemioterapii. W większości przypadków (w naszym materiale 39/44) przerzuty do narządów głowy i szyi są elementem uogólnionego rozsiewu nowotworowego [3]. Rokowanie u tych chorych jest niepomyślne (średnie przeżycie 7, m-cy), a zastosowane leczenie w więk-

356 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela IV. Ognisko pierwotne a dystrybucja przerzutu węzłowego Table IV. Primary tumor and distribution of lymph node Przerzuty nowotworowe do węzłów jako pierwszy objaw choroby Ognisko pierwotne i hist. pat Lokalizacja węzłowa (region) Liczba chorych Płuco (ca nonmicrocellulare) IV,V 3 Płuco (ca microcellulare) V Płuco (ca gigantocellulare) IV,V 1 Płuco (adenocarcinoma) IV,V 1 Prostata (adenocarcinoma) III,IV,V Jelito grube (adenocarcinoma) IV,V 1 Wątroba (adenocarcinoma) IV,V 1 Przełyk (ca non microcellulare) III,IV 1 CUP (adenocarcinoma) III,IV,V 1 Przerzuty nowotworowe do węzłów choroba nowotworowa uogólniona Ognisko pierwotne i hist. pat Lokalizacja węzłowa (region) Liczba chorych Prostata (adenocarcinoma) V 1 Jajnik (non microcellulare) V 1 Nerka (ca clarocellulare ) IV, V Nerka (clarocellulare) VI 1 Sutek (adenocarcinoma) V 1 Jelito grube (adenocarcinoma) IV,V,VI 1 Płuca (non microcellulare ) IV,V 4 Macica ( ca mucoepidermale ) V 1 Tabela V. Średnie przeżycie, w zależności od etapu choroby nowotworowej w analizowanej grupie chorych ( n = 44) Table V. Average survival in according to the cancer stage in analyzing patient group (n=44) Stopień zaawansowania choroby Liczba chorych [n] Średnie przeżycie (miesiące) Proces uogólniony 39 ( 35) 7, Pojedynczy przerzut odległy 3 35,7 CUP 14,5 szości miało jedynie charakter objawowy (tab. IV). W grupie z uogólnionym rozsiewem (przerzuty odległe w więcej niż jednej odrębnej lokalizacji) próbę leczenia chirurgicznego guza przerzutowego w obrębie głowy i szyi podjęto tylko u 5 chorych 4 limfadenektomie ( przypadki CUP, 1 raka płuca, 1 rak przełyku) i 1 przypadek wycięcia guza masywu szczękowo-sitowego, będącego przerzutem raka nerki do jamy nosa. Do kwietnia 009 z analizowanej grupy 44 chorych żyje 4 pacjentów 1 chory z ogniskiem pierwotnym w jelicie grubym radykalna chirurgia ogniska pierwotnego i przerzutu uzupełniona Rtg-terapią; 1 chory z rakiem nerki (radykalna chirurgia ogniska pierwotnego i wycięcie radykalne przerzutu do masywu szczękowo-sitowego) oraz chorych z ogniskiem pierwotnym w sterczu poddanych skojarzonemu leczeniu ogniska pierwotnego (aktualnie w trakcie leczenia hormonalnego). Wnioski 1. W przypadkach, gdzie przerzuty z narządów odległych do regionu głowy i szyi są pierwszą manifestacją choroby, dominują przerzuty węzłowe.. Przeprowadzona analiza potwierdza, że najczęstszą lokalizacją ogniska pierwotnego w przypadku przerzutów do węzłów nadobojczykowych jest płuco. 3. Przerzuty odległe do struktur pozawęzłowych regionu głowy i szyi świadczą z reguły o uogólnieniu procesu nowotworowego. 4. Radykalne leczenie chirurgiczne przerzutów odległych do struktur głowy i szyi możliwe jest w nielicznych przypadkach - przy dobrej kondycji chorego i pojedynczych przerzutach odległych oraz zaawansowaniu miejscowym guza pierwotnego, umożliwiającym jego radykalne leczenie. PIŚMIENNICTWO 1 Jordan J, Cieszyńska J, Stalke M. Przerzuty nowotworowe do głowy i szyi z narządów odległych. Otolaryngol Pol 004; 58(3): 459-467. Werner JA, Davis RK: Metastases in Head and Neck Cancer. Springer, Berlin Heidelberg 004, 75-77. 3 Bień S, Kamiński B, Okła S, Kopczyński J. Przerzut gruczolakoraka odbytnicy do kości podstawy czaszki i masywu szczękowo-sitowego z nietypowym obrazem klinicznym. Otolaryngol Pol 005; 59(4): 67-630. 4 Nazim-Zygadło E, Dobosz P, Kochanowicz J, Czajecki K. Przerzut raka gruczołowego do zatoki klinowej. Otolaryngol Pol 005; 59(3): 49-43. 5 Friedmann I, Osborn D.A. Metastatic Tumours in the ear, nose and throat region. J Laryng 1965; 79: 576-591. 6 Koo DH, Chang HM, Jung JY, Song JH, Lee JL, Ryu MH i wsp. Cutaneous metastasis resembling acute dermatitis in patient with advanced gastric cancer. Clin Exp Dermatol 007; 3(3): 84-86. 7 Molina Garrido MJ, Guillen Ponce C, Soto Martinez JL, Martinez Y Sevila C, Carrato Mena A.Cutaneus metastases of lung cancer. Clin Transl Oncol 006; 8(5): 330-333. 8 Attili VS, Rama Chandra C, Dadhich HK, Sahoo TP, Anupama G, Bapsy PP. Unusual metastasis in colorectal cancer. Jndian J Cancer 006; 3(): 93-95.

357 9 Molina Garrido MJ, Mora Rufete A, Guillen Ponce C, Macia Escalante S, Carrato Mena A. Skin metastases as first manifestation of lung cancer. Clin Transl Oncol 006; 8(8): 616-617. 10 Plaza JA, Perez-Montiel D, Mayerson J, Morrison C, Suster S. Metastases to soft tissue: a review of 118 cases over a 30 - year period. Cancer 008; 1; 11(1); 193-03. 11 Lookingbill DP, Spangler N, Helm KF. Cutaneous metastases in patients with metastatic carcinoma: a retrospective study of 400 patients. J Am Acad Dermatol 1993; 9: 8-36. 1 Benmously R, Soussi A, Badri T, Ben Jannet S, Marrak H, Mokhtar I i wsp. Cutaneous metastases from internal cancers. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 008; 17(4):167-70. 13 Ambrogi V, Nofroni I, Tonini G, Mineo TC. Skin metastases in lung cancer: analysis of a 10-year experience. Oncol Rep 001; 8(1): 57-61. 14 Imamura S, Murakami Y. Secondary malignant tumors of the temporal bone. A histopathologic study and review of world literature. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1991 Jul; 94(7): 94-937. 15 Składzień J, Olszewski E, Trąbka-Zawicki P. Nowotwory przerzutowe do oczodołu. Otolaryngol Pol 199; 46(3): 63-66. 16 Suarez Roa Mde L, Ruiz Godoy Rivera LM, Vela Chavez T, Perez Sanchez M, Meneses Garcia A. Breast malignant phyllodes tumour metastasising to soft tissues of oral cavity. Clin Transl Oncol 007; 9(4): 58-61. 17 Uzel C, Coskun H, Terzioglu T, Aras N. Thyroid metastasis from renal cell carcinoma eight years after radical nephrectomy: a case report. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 003; 11(5): 15-156. 18 Iesalnieks I, Woenckhaus M, Glockzin G, Schlitt HJ, Agha A. Renal cell carcinoma metastases to the thyroid gland report of 3 cases and review of the literature. Zentralbl Chir 006; 131(3): 35-39. 19 Wada N, Hirakawa S, Rino Y, Hasuo K, Kawachi K, Nakatani Y i wsp. Solitary metachronous metastasis to the thyroid from renal clear carcinoma 19 years after nephrectomy: report of a case. Surg Today 005; 35(6): 483-487. 0 Kruk-Zagajewska A, Szmeja Z, Wierzbicka M. Przerzuty w układzie chłonnym szyi z nieznanego ogniska pierwotnego (carcinoma of unknown primary CUP syndrom). Otolaryngol Pol 000; 44(31): 6-66.