Zasady leczenia cukrzycy typu 2

Zasady leczenia cukrzycy typu 2 Dr hab. n.med. Jacek Daroszewski Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Akademia Medyczna we Wrocławiu i 1

Cukrzyca na świecie 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 mln 1985 2000 2010 2030 Prognoza wzrostu zachorowań 2

CUKRZYCA NA ŚWIECIE epidemia wymknęła się spod kontroli. Przegrywamy w walce z rozprzestrzenianiem się cukrzycy. Żaden kraj nie jest odporny i żaden nie jest w pełni przygotowany do odparcia tego wspólnego wroga." (Prof. Jean Claude Mbanya, prezes IDF ) 3

Cukrzyca w Polsce liczba chorych (20-79lat) 2674,6 tys. powszechność 9,3% cukrzyca typu 1 10% cukrzyca typu 2 90% United Nations, World Population Prospect: 2008 4

Wydatki na leczenie cukrzycy ( 2010r. EUR) 4000 3500 3751 3000 2500 2000 1500 1000 500 979 779 594 145 238 325 0 Niemcy Czechy Słowacja Polska Ukraina Białoruś Rosja 5 IDF ATLAS 2010

Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Kontrola glikemii Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości 6

Przewaga leczenia skojarzonego nad konwencjonalnym 85 CVD events in 35 conventional patients 33 CVD events in 19 intensive patients Ilość zdarzeń Zgon CVD Udar Zawał serca PCI lub CABG Zabiegi naczyniowe Amputacje 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 Terapia Intensywna Terapia konwencjonalna STENO-2 Study

Procent pacjentów którzy u których osiągnięto cele terapeutyczne po 7,8 lat leczenia % 80 70 HbA1c<6.5% Cholesterol <4.5 mm p<0.0001 Trigójglicerydy <1.7 mm Skórczowe BP <130 mm Hg Rozkórczowe BP <80 mm Hg p=0.21 60 p=0.19 50 p=0.001 40 30 20 p=0.06 10 0 Int Conv 1 Int Conv Int Conv Int Conv Int Conv STENO-2 Study

Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Kontrola glikemii najtrudniejszy cel do osiągnięcia Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości 9

Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości Kontrola glikemii 10

Edukacja diabetologiczna Szeroki wachlarz tematów: samokontrola, dieta technik wstrzyknięć, rola wysiłku fizycznego, hipoglikemia, kontrola stóp ) Edukacja wstępna chorego leczonego dietą i doustnymi lekami hipoglikemizującymi min. 5 godz. pacjenta leczonego insuliną około 9 godz. 11

Poziom edukacji pacjentów chorych na cukrzycę w Polsce ogółem POZ 17,8 8,2 30,5 diabetolog 81,8 91,0 68,5 nie tak nie wiem 12

Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości Kontrola glikemii 13

Węglowodany: 40 50% wartości energetycznej diety powinny zapewnić węglowodany o niskim indeksie glikemicznym (< 50 IG); Tłuszcze: powinny zapewnić 30 35% wartości energetycznej tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% Białka: udział energetyczny białek w diecie powinien wynosić 15 20%, przy czym stosunek białka zwierzęcego do białka roślinnego powinien wynosić co najmniej 50/50%; dieta wysokobiałkowa, niskowęglowodanowa sprzyja zmniejszeniu masy ciała i poprawia wyrównanie glikemii. 14

Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości Kontrola glikemii 15

16

Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości Kontrola glikemii 17

100-150lat The cover of "The Economist", Dec. 13-19, 2003. 18

Współczynnik zagrożenia Masa ciała jest związana ze śmiertelnością w cukrzycy typu 2 Analiza uwzględnia wiek, czas trwania cukrzycy, płeć i palenie (n=28 725) Mulnier. Diabet Med 2006;23:516 21 19

Znaczenie obwodu talii Kobiety cm Mężczyźni > 80 cm zwiększone zagrożenie powikłaniami > 88 cm konieczność leczenia > 94 cm zwiększone zagrożenie powikłaniami > 102 cm konieczność leczenia Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853 6 20

Roczne koszty leczenia w zależności od BMI Koszt roczny (mld US$) 12 10 8 6 BMI (kg/m 2 ) 23 24.9 25 28.9 29 4 2 0 Kamica żółciowa Nadciśnienie CHD Type 2 diabetes Data from Wolf and Colditz. Am J Clin Nutr 1996; 63(Suppl): 466S 9S 21

Waga kilograma w cukrzycy typu 2 Redukcja masy ciała o 1 kilogram skutkuje: Zmniejszenie zagrożenia CHD 6% u kobiet 3% u mężczyzn Obniżenie RR (skurczowego i rozkurczowego) o 1mmHg Ch.całk 1% LDL 0,7% HDL 0,2% TG 2% Obniżenie glikemii 3% (ok. 5,6mg%) 22

Wzrost masy ciała (kg) Przyrost masy ciała w trakcie leczenia cukrzycy typu 2 może wydawać się nieuchronny Terapia intensywna Terapia konwencjonalna Lata obserwacji w badaniu UKPDS 33. Lancet 1998;352:837 53 23

Zmiana masy ciała (kg) Zmiana masy ciała w wyniku leczenia Na podstawie:mitri and Hamdy. Expert Opin Drug Saf 2009;8:573 84 24

Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości Kontrola glikemii 25

Kryteria wyrównania cukrzycy Cele kontroli ciśnienia tętniczego < 140/90 mmhg (gdy powyżej - leczenie farmakologiczne) Cele kontroli lipidów cholesterol całkowity < 175 mg/dl (< 4,5 mmol/l) LDL-cholesterol < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) LDL-cholesterol (ChNS) < 70 mg/dl (< 1,9 mmol/l) HDL-cholesterol > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) nie-hdl-cholesterol < 130 mg/dl (< 3,4 mmol/l) Trójglicerydy < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l) Zalecenia PTD 2012 26

Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości Kontrola glikemii 27

Wzgędny % Rozwój i progresja cukrzycy typu 2 Progresja choroby 100 Oporność insulinowa 50 0 Wątrobowa produkcja glukozy Poziom insuliny Funkcja komórki β 4 7 lat Glukoza po posiłku Glukoza na czczo prediabetes Jawna cukrzyca Rozpoznanie cukrzycy Ramlo-Halsted i wsp. Prim Care. 1999;26:771 789. 28

Badanie obserwacyjne UKPDS: redukcja HbA 1c zmniejsza ilość powikłań związanych z cukrzycą REDUKCJA HbA 1c o 1% ZMNIEJSZONE RYZYKO* 1% Zgonu związanego z cukrzycą Zawału mięśnia sercowego Powikłań mikronaczyniowych Choroby naczyń obwodowych *P<0,0001 UKPDS = Badanie Prospektywne Cukrzycy (ang. United Kingdom Prospective Diabetes Study) 29 Opracowano na podstawie: Stratton IM i wsp. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405 412.

Obniżanie glikemii: Tak nisko jak to możliwe Tak wcześnie jak to możliwe Tak długo jak to możliwe David N Kendall, ADA, New Orlean 2007 30

Obniżanie glikemii: Tak nisko jak to możliwe Tak wcześnie jak to możliwe Tak długo jak to możliwe Tak bezpiecznie jak to możliwe Tak rozsądnie jak to możliwe David N Kendall, ADA, New Orlean 2007 31

Czy intensywna kontrola glikemii u chorych z cukrzycą typu 2 obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka wpływa na redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych Badanie ACCORD 32

Badanie ACCORD mediana HbA 1c = 8,1% mediana HbA 1c = 7,5% mediana HbA 1c = 6,4% ACCORD Study group, The NEJM 2008, vol. 358: 2545-2559

Odsetek pacjentów (%) Badanie ACCORD: czy intensywna terapia może zaszkodzić? Randomizowane badanie u pacjentów z cukrzycą typu 2 (n=10251) Porównanie intensywnej i standardowej terapii Badanie zatrzymane z powodu zwiększonej śmiertelności w grupie leczonej intensywnie 25 20 15 10 Śmierć z jakiegokolwiek powodu Iloraz szans (CI) 1,22 (1,01; 1,46); p=0,04 Intensywna terapia 5 Standardowa terapia 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Czas (lata) Gerstein et al. N Engl J Med 2008;358:2545 59.

% pacjentów z przynajmniej 1 incydentem hipoglikemii Jaka była przyczyna większego ryzyka zgonu u chorych leczonych intensywnie? Hipoglikemia? Roczna śmiertelność w grupie leczonej intensywnie: Czas obserwacji (w latach) 2,8% - gdy występowały hipoglikemie 1,2% - gdy nie było hipoglikemii ACCORD Study group, The NEJM 2008, vol. 358: 2545-2559

Śmiertelność HR (95% CI) Wysokie i niskie wartości HbA 1c są związane z większą śmiertelnością Pacjenci z cukrzycą typu 2 Wiek 50 lat < n=47970 2,0 1,8 HbA 1c = 7,5% 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 HbA 1c (%) Currie et al. Lancet. 2010;375:481 9.

Iloraz szans (hipoglikemia) Wnioski z dużych badań w diabetologii: wzrost liczby epizodów hipoglikemii wraz z intensywnością terapii 6 5 4 3 3,07 3,01 2 1,8 2,3 2,48 1 W odniesieniu do standardowej terapii 0 ACCORD ADVANCE UKPDS VADT Wszystkie Turnball et al. Diabetologia 2009;52:2288 98.

Ciężki epizod hipoglikemii stanowił czynnik ryzyka Ciężkiego incydentu makronaczyniowego (HR, 2,88; 95% CI, 2,01 do 4,12) Ciężkiego incydentu mikronaczyniowego (HR, 1,81; 95% CI, 1,19 do 2,74) Śmierci z powodów sercowo-naczyniowych (HR, 2,68; 95% CI, 1,72 do 4,19) Śmierci (HR, 2,69; 95% CI, 1,97 do 3,67) Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, Woodward M, Ninomiya T, Neal B, MacMahon S, Grobbee DE, Kengne AP, Marre M, Heller S; ADVANCE Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med. 2010 Oct 7;363(15):1410-8.

Metaanaliza ACCORD, ADVANCE, UKPDS, VADT i PROactive U chorych na cukrzycę typu 2 intensywne obniżanie hiperglikemii zmniejsza częstość makroangiopatii, ale jest bez wpływu na ryzyko zgonu. Optymalny sposób redukcji HbA 1c może być różny w różnych populacjach chorych. Ray K i wsp. Lancet 2009; 373: 1765 72 39

Indywidualizacja celów w leczeniu antyhiperglikemicznym Cukrzyca typu 2 u młodych, świeżo wykryta, bez powikłań naczyniowych Cukrzyca typu 2 u starszych długotrwająca z przebytymi incydentami naczyniowymi 40

Cele normalizacji glikemii ADA IDF ACE PTD % Hb A1C <7,0 <6,5 <6,5 <8 <7,0 <6,5 < 6,1 Glikemia na czczo (mg%) Cele Sposób leczenia U kogo Tempo dochodzenia do celu 90-130 < 100 <110 70-110 Co indywidualizować? 41

Określenie celów w leczeniu cukrzycy (PTD 2012) Uzyskanie wartości docelowych w zakresie glikemii, ciśnienia tętniczego, lipidogramu i masy ciała Kryteria należy złagodzić, gdy przewidywany czas przeżycia pacjenta nie osiąga 10 lat Intensywność dążenia do wartości docelowych należy indywidualizować Przy obecności zaawansowanych powikłań cele należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku miesięcy Diabetologia Praktyczna 2012 42

Określenie celów w leczeniu cukrzycy (PTD 2011) Kryterium ogólne HbA 1c <7,0% HbA 1c < 6,5% Krótkotrwała cukrzyca t.2 HbA 1c < 8,0% Chorzy > 70 lat z wieloletnią cukrzyca (> 20 lat) z makroangipatią ( zawał serca /udar mózgu) HbA 1c <7,0% Pacjenci z cukrzycą t. 2 > 65 r.ż. z przewidywanym okresem przeżycia > 10 lat 43

Związek między odsetkiem HbA1c i średnim stężeniem glukozy w osoczu 44

Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej wg zaleceń PTD 2010 U większości chorych: U chorych z cukrzycą typu 1 oraz krótkotrwałą cukrzycą typu 2 HbA 1c (%): 7%: glikemia na czczo i przed posiłkami (dotyczy również samokontroli): 70-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l); glikemia 2 godziny po posiłku - podczas samokontroli: < 160 mg/dl (8,9 mmol/l); HbA 1c (%): 6,5%: glikemia na czczo i przed posiłkami (dotyczy również samokontroli): 70-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l); glikemia 2 godziny po posiłku - podczas samokontroli: < 140 mg/dl (7,8 mmol/l); Zalecenia Kliniczne dot. Postepowania u chorych na cukrzycę; Diabetologia Praktyczna 2010, tom 11, suplement A 45

Strategia ABCD (Age- Body weight- Complications- Duration) A młody średni podeszły C lub D > 10 lat - + - + - + Hb A1C % <6 <6,5 <6,5 6,5-7 < 7 7-8 Hb A1C > 9% Insulinoterapia Hb A1C < 9% Metformina Pozilli P et al. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:239-244 46

Wyrównanie cukrzycy w Polsce średni poziom HbA 1C 8,07% >9% < 6,5% 20,1% 11% 15,4% 6,6-7,0% 8,1-9,0% 21,6% 31,8% 7,1 8,0% PolDiab

Określenie celów w leczeniu cukrzycy (PTD 2011) Uzyskanie wartości docelowych w zakresie glikemii, ciśnienia tętniczego, lipidogramu i masy ciała Kryteria należy złagodzić, gdy przewidywany czas przeżycia pacjenta nie osiąga 10 lat Intensywność dążenia do wartości docelowych należy indywidualizować Przy obecności zaawansowanych powikłań cele należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku miesięcy Diabetologia Praktyczna 2011, tom 12, supl. A 48

Zasady samokontroli glikemii (PTD 2011) Leczeni dietą 1x w miesiącu skrócony profil glikemii ( na czczo i po głównych posiłkach) Leki doustne lub GLP-1 1x w tygodniu skrócony profil glikemii Stałe dawki insuliny codziennie 1-2 pomiary 1x w tygodniu skrócony profil glikemii 1x w miesiącu pełny profil glikemii 49

Czynność komórki β % Osiągnięcie celu terapeutycznego przez pacjentów staje się coraz trudniejsze wraz z postępem choroby Parametr (NHANES) % Pacjentów z HbA 1c <7% 49,8% (2001 2002) Średnia wartość HbA 1c 7,9% (1999 2000) 100 Rozpoznanie cukrzycy Niepowodzenie monoterapii Zapotrzebowanie na insulinę 80 60 40 Monoterapia Skojarzenie 2 leków Skojarzenie kilku leków +/ insulina Leczenie w oparciu o insulinę 20 Faza przedkliniczna Stan przedcukrzycowy Cukrzyca 0-10 0 Przybliżony czas, lata 10 20 NHANES= badanie NHANES (ang.national Health and Nutritional Examination Survey). Opracowano na podstawie: Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88:847 863; Turner RC i wsp. JAMA. 1999;281:2005 2012; UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249 1258; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3 S8; Resnick HE i wsp. Diabetes Care. 2006;29:531 537; Koro CE i wsp. Diabetes Care. 2004;27:17 20. 50

Wybór leczenia farmakologicznego u chorych z cukrzycą typu 2. Patogeneza cukrzycy typu 2 Obecność insulinooporności Czas trwania cukrzycy Obecność powikłań późnych Choroby współistniejące Możliwości ekonomiczne pacjenta Możliwości poznawcze pacjenta 51

Zalecenia PTD 2011 metformina (PSM ** ) metformina + lek inkretynowy # metformina + PSM metformina + 2 leki o różnych mechanizmach działania (PSM lub lek inkretynowy # lub akarboza) metformina + insulina bazalna lub + mieszanka insulinowa metformina + insulina w 2 dawkach (bazalna lub mieszanki) metformina + intensywna insulinoterapia Etap 1 Monoterapia doustna* Etap 2a Terapia doustna skojarzona* Etap 2b Insulinoterapia prosta* Etap 3 Insulinoterapia złożona* PSM pochodna sulfonylomocznika * na każdym etapie leczenia zalecana jest modyfikacja stylu życia ** rzadko, ewentualnie u osób szczupłych # agonista receptora GLP-1 (inkretynomimetyk) lub inhibitor DPP-4 (gliptyna) 52

Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych Metformina Poch. SM i glinidy Inhibitory alfaglukozydazy Glitazony (TZD) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-0,8% Glikemia na czczo 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50 Insulina w osoczu Chol LDL Chol HDL TG Masa ciała 53

Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych Metformina Poch. SM i glinidy Inhibitory alfaglukozydazy Glitazony (TZD) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-0,8% Glikemia na czczo 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50 Insulina w osoczu Chol LDL Chol HDL TG Masa ciała 54

Metformina - mechanizm działania Zwiększa obwodowe działanie insuliny Zmniejsza glukoneogenezę Zmniejsza absorpcję glukozy w jelicie Konieczna jest endogenna insulina Nie powoduje hipoglikemii Korzystny wpływ na masę ciała Najczęściej stosowany lek w leczeniu cukrzycy t.2 Uwaga na przeciwwskazania 55

Przeciwwskazania do stosowania metforminy Uczulenie na biguanidy Ostre powikłania cukrzycy Cukrzyca typu I Ciąża Cukrzyca przebiegająca z wyniszczeniem, ketoza głodowa Spożywanie alkoholu Upośledzenie funkcji wątroby Upośledzenie funkcji nerek egfr< 60ml/min/1,73m 2 Stany przebiegające ze wstrząsem lub upośledzeniem przepływu, niewydolność serca, ostry incydent wieńcowy, niestabilna choroba wieńcowa 56

Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego mogące wystąpić przy podawaniu metforminy Suchość w jamie ustnej Uczucie metalicznego smaku Brak łaknienia Nudności Wzdęcia Bóle w nadbrzuszu BIEGUNKA! 57

Włączanie metforminy do leczenia (I) Rozpoczynać małą dawką (500 mg) 1 x lub 2 x na dobę podczas posiłków (śniadanie i/lub kolacja) Po 5-7 dniach (jeśli nie wystąpiły objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego) zwiększyć dawkę do 850 mg lub 1000 mg przed śniadaniem i kolacją Nathan i wsp. Diabetologia 2006 58

Włączanie metforminy do leczenia (II) Jeśli wystąpiły objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego po zwiększeniu dawki zmniejszyć do poprzedniej, niższej dawki i spróbować zwiększyć dawkę później Maksymalne działanie leku występuję zazwyczaj przy dawce 2 x 850 mg/dobę, z umiarkowanie większym efektem po zwiększaniu dawki do maksymalnej 3000 mg/dobę Nathan i wsp. Diabetologia 2006 59

Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych Metformina Poch. SM i glinidy Inhibitory alfaglukozydazy Glitazony (TZD) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-0,8% Glikemia na czczo 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50 Insulina w osoczu Chol LDL Chol HDL TG Masa ciała 60

Pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd, glipizyd, glimepiryd) Stymulują wydzielanie insuliny Skutecznie obniżają glikemię Działanie pozatrzustkowe - wątroba, tkanka tł. mięśnie (przyspieszenie translokacji GLUT-4, wzrost zużytkowania glukozy; w tkance tłuszczowej stymulacja adiponektyny) Działanie plejotropowe (przeciwzakrzepowe, fibrynolityczne, zmiatacz wolnych rodników) Skutecznie obniżają glikemię Są szeroko stosowane w praktyce klinicznej Niski koszt leczenia 61

Pochodne sulfonylomocznika działania uboczne hepatotoksyczność leukopenia, niedokrwistość, trombocytopenia zmiany skórne hipoglikemia interakcje: salicylany, leki przeciwzakrzepowe niesterydowe leki przeciwzapalne, fibraty, beta-blokery, alkohol przyrost masy ciała 62

Glinidy (nateglinid, repaglinid) Leki podobne do pochodnych SM, działają szybko i krótko, należy stosować do każdego posiłku Stymulacja wydzielania insuliny Wpływ na glikemię poposiłkową Zastosowanie szczególnie u osób z nieregularnym trybem życia Małe zagrożenie hipoglikemią 63

Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych Metformina Poch. SM i glinidy Inhibitory alfaglukozydazy Glitazony (TZD) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-0,8% Glikemia na czczo 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50 Insulina w osoczu Chol LDL Chol HDL TG Masa ciała 64

Inhibitory alfa-glukozydazy (akarboza) Hamują trawienie węglowodanów w jelicie i opóźniają ich wchłanianie Zmniejszają glikemię poposiłkową Stosowane w terapii skojarzonej Często wzdęcia i biegunki Akarboza 2-3 x na dobę (dawka max. 300mg) Rozpoczynać od małej dawki i zwiększać co tydzień do dawki maksymalnej 65

Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych Metformina Poch. SM i glinidy Inhibitory alfaglukozydazy Glitazony (TZD) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-0,8% Glikemia na czczo 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50 Insulina w osoczu Chol LDL Chol HDL TG Masa ciała 66

Glitazony (pioglitazon, rozyglitazon -Avandia) Ligandy PPAR-gamma Zwiększają działanie insuliny w tkance tłuszczowej i mięśniach Obniżają insulinooporność Korzystny efekt na lipidy Stosowane z metforminą i pochodnymi SU Nie stosuje się razem z insuliną 67

Kontrowersje wokół glitazonów- metaanalizy Wzrost ryzyka zawału serca (rosiglitazon) Wzrost ryzyka złamań kości Wzrost ryzyka niewydolności serca (rosiglitazon, pioglitazon) Nasilenie orbitopatii tarczycowej? 68

Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych Metformina Poch. SM i glinidy Inhibitory alfaglukozydazy Glitazony (TZD) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-0,8% Glikemia na czczo 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50 Insulina w osoczu Chol LDL Chol HDL TG Masa ciała 69

Stężenie glukozy we Peptyd C (nmol/l) Efekt inkretynowy Glukoza podana doustnie vs. dożylnie 11 2,0 krwi żylnej (mmol/l) 5,5 Glukoza p.o. Glukoza i.v. 1,5 1,0 0,5 * * * * * Efekt inkretynowy * * 0 0,0 0 1 0 2 60 120 180 0 1 0 2 60 120 180 Czas (min) Czas (min) Wartości średnie ± SE; N = 6; *P.05; 0 1-0 2 = czas podawania glukozy we wlewie. Nauck MA, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide responses. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498. Copyright 1986, The Endocrine Society. 70

Insulina IR, mu/l Insulina IR, mu/l Efekt inkretynowy u pacjentów bez cukrzycy oraz chorujących na cukrzycę typu 2 Uczestnicy grupy kontrolnej (n=8) Pacjenci z cukrzycą typu 2 (n=14) 80 Efekt inkretynowy 0.6 0.5 80 Efekt inkretynowy jest słabszy w cukrzycy typu 2 0.6 0.5 60 0.4 60 0.4 40 0.3 nmol/l 40 0.3 nmol/l 0.2 0.2 20 0.1 20 0.1 0 0 0 0 0 60 120 180 0 60 120 180 Czas min Czas min Doustne obciążenie glukozą Dożylny (i.v.) wlew glukozy IR=Immunologicznie reaktywna Opracowano na podstawie: Nauck M i wsp. Diabetologia. 1986;29:46 52. 71

Działanie GLP-1 na tkanki obwodowe 72

73

Leki inkretynowe (w terapii skojarzonej) Agoniści receptora GLP-1 (Egzenatyd, liraglutyd) Inhibitory DPP-IV (saksagliptyna, sita-, vida- alo-) Działania uboczne: Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty) Neuropatia żołądkowo-jelitowa, brak rezerw komórki beta Istotne nie występują Niewydolność nerek, niewydolność wątroby 74

Lancet Vol 378 July 9, 2011 Drugs targeting β-cell dysfunction New incretin - based treatments Non-incretin - β-cell stimulants Drugs targeting β-cell dysfunction Drugs targeting β-cell and α-cell dysfunction Insulin-action enhancers Drugs targeting non-insulin-dependent pathways SGLT2 inhibitors Hepatic targets Drugs targeting the metabolic syndrome GIP antagonists 11 β-hydroxysteroid dehydrogenase-1-inhibitors PPAR modulators Drug with unknown mechanisms Dopamine D2-receptor agonists Bile acid sequestrants Matabolic surgery

Zadania opieki łączonej : POZ - diabetolog Coroczna konsultacja diabetologiczna ocena wyrównania metabolicznego ocena zaawansowania powikłań późnych Edukacja w zakresie diety i terapii Ustalenie celów terapeutycznych i określenie sposobu ich realizacji

Deklaracja St. Vincent (1989) Rządy i Ministerstwa Zdrowia krajów Europy powinny przyjąć za swój obowiązek i stać się odpowiedzialnymi za stworzenie warunków, które umożliwiłyby znaczne ograniczenie wielkich strat z powodu cukrzycy i śmierci, jakie ona powoduje. Kraje te powinny formalnie uznać znaczenie problemów cukrzycy i wytworzyć środki do ich rozwiązania. Należy na szczeblach lokalnych, krajowych i europejskich stworzyć oraz formalnie opublikować plany zapobiegania, rozpoznawania i leczenia cukrzycy, a szczególnie jej powikłań ślepoty, niewydolności nerek, zgorzeli i amputacji kończyn dolnych, nasilenia choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu (Fragment przyjętej przez polski rząd Deklaracji z St. Vincent, 1989) 77

Zasady leczenia cukrzycy typu 2 Dr hab. n.med. Jacek Daroszewski Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Akademia Medyczna we Wrocławiu i 78