Leczenie przeciwpłytkowe przed i po zabiegach elektroterapii dr Dariusz Górko, dr hab. n.med. Marcin Grabowski SPCSK, Warszawa 1
Ryzyko krwawienia okołooperacyjnego 1. Zabiegi implantacji wszczepialnych urządzeń serca (CIED) są operacjami małego ryzyka krwawień (1). 2. W przypadku okołooperacyjnego leczenia przeciwzakrzepowego (przeciwpłytkowego lub przeciwkrzepliwego) przy jednocześnie powszechnie stosowanej metodzie separacji tkanek bez użycia szwów hemostatycznych, stają się one zabiegami o podwyższonym ryzyku krwawienia, a w szczególności powstania krwiaka w loży urządzenia (1). 3. Należy pamiętać, iż w przypadku leczenia złożonego z antykoagulantu i leku / leków przeciwpłytkowych oraz w przypadku zabiegów ekstrakcji elektrod, konieczna jest indywidualna ocena strategii postępowania. 2
Leczenie przeciwpłytkowe - kwas acetylosalicylowy (ASA) po zabiegu BMS/DES Decyzja o odstawieniu/utrzymaniu leczenia ASA rekomendacje okołozabiegowe: Zaleca się kontynuację ASA przez -4 tygodnie po implantacji BMS i -3-12 miesięcy po implantacji DES, pod warunkiem, że nie można zaakceptować wysokiego ryzyka zagrażających życiu krwawień podczas zabiegu ( I, C) (2). 3
Leczenie przeciwpłytkowe -kwas acetylosalicylowy (ASA) odstawienie przed planowanym zabiegiem Decyzja o odstawieniu/utrzymaniu leczenia ASA rekomendacje okołozabiegowe: Należy rozważyć odstawienie ASA u pacjentów dotychczas leczonych tym lekiem, u których podejrzewa się trudności ze śródoperacyjną kontrolą hemostazy (IIa, B). (Dotyczy to głównie operacji na rdzeniu kręgowym i określonych operacji neurochirurgicznych czy okulistycznych, w takich przypadkach przerwa w stosowaniu ASA powinna wynosić 7 dni. )(2). Można rozważyć kontynuację ASA w okresie okołooperacyjnym u pacjentów uprzednio leczonych tym lekiem. Decyzja powinna być indywidualna dla każdego pacjenta należy uwzględnić ryzyko krwawienia okołooperacyjnego oraz ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (IIb, B)(2). W jednej z metaanaliz (n=5978) dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego przed i po zabiegach elektroterapii, stosowanie ASA wiązało się z 1,5 krotnie większym ryzykiem powikłań krwotocznych w porównaniu z brakiem leczenia przeciwzakrzepowego (3). 4
Podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT). Aby zredukować ryzyko krwawienia / przetoczeń, aktualne wytyczne ESC zalecają odraczanie planowych operacji niekardiochirurgicznych do czasu zakończenia pełnego okresu podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Jeśli jest to możliwe należy wykonywać operacje w trakcie leczenia ASA (2). U pacjentów po niedawnych implantacjach stentów lub po ostrych zespołach wieńcowych (OZW), którzy mają wskazania do operacji ze wskazań takich jak choroba nowotworowa czy naprawa tętniaka, należy przedyskutować korzyści wynikające z wcześniejszej operacji vs. ryzyko zakrzepicy w stencie (2). Przed podobnym dylematem stajemy również przed implantacjami układów we wskazaniach takich jak: zaawansowane bloki AV, czy ICD w prewencji wtórnej NZK. We wspomnianej wcześniej metaanalizie, okołooperacyjne stosowanie DAPT wiązało się z 5 krotnie większym ryzykiem powikłań krwotocznych w porównaniu z brakiem leczenia przeciwzakrzepowego (3). 5
Podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT) kiedy można operować. Po implantacji BMS należy odraczać planowe operacje o przynajmniej - 1 miesiąc, idealnie o 3 miesiące (2). Po implantacji DES 1-generacji należy stosować DAPT przez 12 miesięcy (2). Po implantacji DES nowych generacji (2 i 3 generacji) nie zaleca się już rutynowego stosowania DAPT powyżej 6 miesięcy (2). Po OZW związanym z wysokim ryzykiem - niezależnie od typu stentu DAPT jest rekomendowane przez 12 miesięcy (2). 6
Podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT) kiedy można operować. Gdy operacji nie można odroczyć, dopuszczalne jest stosowanie DAPT przez przynajmniej 1 miesiąc po implantacji BMS i 3 miesiące po implantacji DES nowej generacji niezależnie od stopnia ostrości choroby wieńcowej. Operacje w takich sytuacjach powinny być wykonywane w szpitalach gdzie jest pełniony dyżur hemodynamiczny 24h/7dni w tygodniu (2). Zawsze gdy jest to możliwe należy stosować ASA okołooperacyjnie (2). 7
Podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT) -rekomendacje Należy rozważyć kontynuację leczenia inhibitorami P2Y12 przez - 4 tygodnie od implantacji BMS i - 3-12 miesięcy od implantacji DES, chyba, że ryzyko zagrażającego życiu krwawienia operacyjnego jest nieakceptowalnie wysokie (IIa, C) (2). 8
Podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT) -rekomendacje U pacjentów leczonych inhibitorami P2Y12, u których konieczne jest przeprowadzenie operacji, należy rozważyć jej opóźnienie o przynajmniej 5 dni po przerwaniu leczenia tikagrelolem lub klopidogrelem - 7 dni w przypadku leczenia prasugrelem pod warunkiem, że jest to klinicznie wykonalne i pacjent nie jest w grupie wysokiego ryzyka incydentów niedokrwiennych (IIa, C) (2). 9
Podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT) sytuacje szczególne U pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka zakrzepicy w stencie, należy rozważyć leczenie pomostowe w postaci dożylnego wlewu z odwracalnego inhibitora IIb/IIIa (eptifibatyd, tirofiban). Należy unikać terapii heparynami drobnocząsteczkowymi jako terapii pomostowej (2). W przypadku zagrażającego życiu krwawienia występującego w okresie okołooperacyjnym u pacjentów leczonych lekami przeciw-płytkowymi należy przetoczyć płytki krwi (2). 10
Wybór momentu odroczenia operacji i przerwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) przed zabiegami wszczepienia CIED - podsumowanie Rozpoznanie: Ostry Zespół Wieńcowy niezależnie od leczenia Implantacja DES 1- generacji Implantacja DES nowej generacji (2 lub 3 generacja) Implantacja BMS Optymalny czas DAPT 12 miesięcy Minimalny czas DAPT - zabieg w szpitalu z hemodynamiką 24/7 BMS : 1miesiąc DES nowej generacji: 3 miesiące Kontynuacja kwasu acetylosalicylowego (ASA) zalecane 12 miesięcy 12 miesięcy zalecane 6 miesięcy 3 miesiące zalecane 1 miesiąc idealnie 3 miesiące 1 miesiąc zalecane 11
Wybór momentu przerwania leków przeciwpłytkowych przed zabiegami wszczepienia CIED i ich ponownego włączenia jeśli jest to wskazane. Lek Czas odstawienia przed zabiegiem (2) Ponowne włączenie leku w dawce podtrzymującej (4) ASA 7 dni Lek można włączyć już w ciągu Klopidogrel 5 dni 24 godzin od zabiegu Tikagrelol Prasugrel 5 dni 7 dni Z uwagi na szybki początek i siłę działania należy zachować ostrożność Wg. wytycznych ESC (2014) do stosowania DAPT należy powrócić jak najszybciej - o ile to możliwe - w ciągu 48 godzin. (2) 12
Piśmiennictwo 1. James D. Douketis, Alex C. Spyropoulos, Frederick A. Spencer et all; Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e326S-50S 2. Steen Dalby Kristensen, Juhani Knuuti, Antti Saraste et all; 2014 ESC/ESA Guidelines on noncardiac surgery: cardiovascular assessment and management ; European Heart Journal 2014; 35: 2383 2431 3. Michael L. Bernard, Matthew Shotwell, Paul J. Nietert, and Michael R. Gold; Meta-Analysis of Bleeding Complications Associated With Cardiac Rhythm Device Implantation; Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5:468-474 4. Todd H. Baron, M.D., Patrick S. Kamath, M.D., and Robert D. McBane, M.D.; Management of Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures; N Engl J Med 2013; 368:2113-2124 13
dr hab. n. med. ANDRZEJ PRZYBYLSKI Rzeszów Postępowanie u chorych kwalifikowanych do implantacji CIED i wymagających leczenia przeciwpłytkowego jest codziennym problemem klinicznym. Leczenie kwasem salicylowym nie jest związane z większą liczbą powikłań krwotocznych i winno być kontynuowane. Większym problemem jest wybór odpowiedniej strategii postępowania u chorych leczonych dwoma lekami przeciwpłytkowymi (DAT). Dane z piśmiennictwa wskazują na wyższy odsetek powikłań w tej grupie pacjentów. W przypadku zabiegów planowych zalecane jest ich odroczenie do momentu, gdy stosowanie DAT nie jest konieczne. Jest to niewątpliwie słuszne, ale ma pewne ograniczenie u pacjentów kwalifikowanych do CIED.. Trudno jednoznacznie ocenić, czy odroczenie zabiegu u chorego leczonego DAT i mającego wskazania do implantacji ICD w profilaktyce pierwotnej jest postępowaniem właściwym, ponieważ celem implantacji np. ICD jest zabezpieczenie przed nagłym zgonem sercowym, czyli zdarzeniem niespodziewanym. 14
dr hab. n. med. ANDRZEJ PRZYBYLSKI Rzeszów Z jednej strony mamy więc ryzyko powikłań zabiegu, z drugiej strony ryzyko zakrzepicy w stencie (główne wskazanie do DAT). I najważniejsze: ryzyko nagłego zgonu w okresie terapii DAT bez zabezpieczenia ICD u chorych ze wskazaniami wynikającymi z profilaktyki pierwotnej nagłego zgonu. Ten ostatni argument przemawia za implantacją CIED w okresie leczenia DAT. Czy podawanie jednego leku przeciwpłytkowego w okresie 5-7 dni jest bezpieczne? I czy zawsze możliwa jest szybka i skuteczna interwencja wieńcowa w przypadku zakrzepicy w stencie? We własnej praktyce widziałem kilka przypadków rozległych zawałów serca (mimo szybkiej interwencji wieńcowej) w przebiegu odstawienia DAT przed wszczepieniem CIED. Osobiście unikam odstawiania DAT, ale mam świadomość, że nie jest to postępowanie zgodne z zaleceniami. Jednak, mam wrażenie, że powikłania związane z odroczeniem zabiegu lub odstawieniem leku są większe niż ryzyko implantacji w czasie leczenia DAT. Ze zrozumiałych powodów nie prowadzono takiego badania, zostaje więc intuicja kliniczna i indywidualne podejście do każdego chorego z uwzględnieniem wskazań do implantacji CIED i planowanego czasu leczenia DAT. 15
16