... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna



Podobne dokumenty
ZARZĄDZENIE NR 81/2015 BURMISTRZA GMINY SŁOMNIKI. z dnia 8 lipca 2015 r.

W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów w ramach Rządowego Programu Pomocy uczniom w 2013 r.

... (imię i nazwisko wnioskodawcy)...

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 wyprawka szkolna

Nr sprawy. Rodzic/opiekun prawny/rodzic zastępczy Pełnoletni uczeń Nauczyciel/pracownik socjalny

Rządowy program pomocy uczniom w 2014 roku "Wyprawka szkolna"

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2012/2013 Wyprawka szkolna

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA

* numer rachunku bankowego na które ma być przekazane stypendium - obowiązkowe

ZARZĄDZENIE NR 1729/14 BURMISTRZA GŁUBCZYC z dnia 26 sierpnia 2014 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM./.

Zarządzenie Nr 30/2010 Wójta Gminy Skąpe z dnia 16 lipca 2010 roku

Wniosek o przyznanie dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 dla ucznia Szkoły Podstawowej nr 7 im. Adama Mickiewicza w Pile

ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r.

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Do Wójta Gminy Krzykosy.... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

Do... Dyrektora... (wpisać nazwę i adres szkoły)...

ZARZĄDZENIE NR /2013 WÓJTA GMINY BRZEŹNICA. z dnia 15 lipca 2013 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW NA ROK 2013/2014 WYPRAWKA SZKOLNA

Zarządzenie Nr 40/2009 Wójta Gminy Miasteczko Krajeńskie z dnia 20 sierpnia 2009 r.

Zarządzenie Nr 108/10 Prezydenta Miasta Kołobrzeg z dnia r. 1. Ustalam termin składania wniosków na dofinansowanie zakupu

4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników. w roku szkolnym 2014/2015 dla ucznia Szkoły Podstawowej nr 7 im. Adama Mickiewicza w Pile

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Do... Dyrektor. ... (wpisać nazwę i adres szkoły)... Część A (wypełnia wnioskodawca)

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Do Wójta Gminy Krzykosy.... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017

Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY./

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w formie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2019 /

WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników. Nazwa szkoły. Typ szkoły

Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając znak X ) Dane ucznia/słuchacza, któremu ma zostać przyznane stypendium szkolne

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

URZĄD GMINY LUBAŃ. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017. wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Do... Dyrektor. ... (wpisać nazwę i adres szkoły)... Część A (wypełnia wnioskodawca)

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

W N I O S E K WÓJT GMINY PRZYTYK. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko: Część I PESEL* Miejsce zamieszkania: Telefon

Nazwisko:... Imiona:... PESEL rodzica/opiekuna :... miejsce ur... Telefon kontaktowy:...

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów z terenu Gminy Miasto Rzeszów w roku 2010

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego*

ZARZĄDZENIE NR 105/2014 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 14 sierpnia 2014 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

Do... Dyrektora... (wpisać nazwę i adres szkoły)...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO*

WNIOSEK. Nazwisko... Imię... Imię ojca...imię matki... PESEL...nr. kontakt tel... Data i miejsce urodzenia... Nazwa szkoły/kolegium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../...

..., dnia r (imię i nazwisko wnioskodawcy) Dyrektor W N I O S E K

INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2014/2015

WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM

Wniosek o udzielenie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna

* Średni łączny dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi... zł. Dyrektor. I. Dane wnioskodawcy: Adres zamieszkania

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2012/2013r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Imię i nazwisko wnioskodawcy *...

ZARZĄDZENIE NR 20/2013 Wójta Gminy Stary Targ z dnia 12 sierpnia 2013 roku

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY /

URZĄD MIEJSKI W ORNECIE

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 Wyprawka Szkolna

Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO...

Transkrypt:

Załącznik nr 1.. (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (miejscowość, data) (adres zamieszkania) Pan/i... Dyrektor... w.. W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna Wnoszę o dofinansowanie zakupu podręczników dla ucznia/uczniów: L.p. Nazwisko i imię ucznia PESEL Klasa 1. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy; nauki 1. 2. 3. 4. 5. 6. 2. Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie może być wyższa niż kwota 539,00 zł netto - uczniowie klas II, III i VI szkoły podstawowej oraz uczniowie klas III szkoły ponadgimnazjalnej; do wniosku należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym. 1

Lp. Rodzaj dochodu Kwota 1. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota rodziców/opiekunów prawnych) 2. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, świadczenia przedemerytalne 3. Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny z dodatkami) 4. Zasiłki z pomocy społecznej 5. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 6. Zasiłek dla bezrobotnych 7. Dochody z gospodarstwa rolnego 8. Dochody z działalności gospodarczej 9. Inne dochody (np. praca dorywcza, sezonowa, za granicą RP) 10. Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie DOCHÓD RAZEM (łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie) 3. W załączeniu przedkładam dokumenty potwierdzające dochody rodziny: zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto. zaświadczenie z Urzędu Pracy. zaświadczenie z Urzędu Gminy o dochodach z gospodarstwa rolnego oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób nie zarejestrowanych w Urzędzie Pracy. aktualna decyzja o wysokości zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych/dodatków do zasiłków, dodatku mieszkaniowego, zaliczki alimentacyjnej lub alimentów. odcinek renty/emerytury. nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie (osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą). 2

4. Uzasadnienie:... Oświadczenia: Ja,... legitymujący/a się dowodem osobistym seria.. nr wydanym przez..... zamieszkały/a w uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). 2. Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, ze zm.) Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Adnotacje szkoły (czytelny podpis wnioskodawcy) (podpis dyrektora szkoły) 3

OBJAŚNIENIA Dofinansowanie zakupu podręczników przyznawane jest na podstawie dochodu rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku. Np. jeżeli rodzic składa wniosek w miesiącu czerwcu przedstawia dochody rodziny za miesiąc maj. W celu ubiegania się o przyznanie dofinansowania niezbędne jest przedstawienie wszystkich dochodów osiąganych przez członków rodziny. Należy pamiętać, że dochodem w rozumieniu ustawy o pomocy społecznej są np. świadczenia rodzinne, alimentacyjne, dodatek mieszkaniowy, alimenty płacone zgodnie z wyrokiem. W przypadku kiedy członek naszej rodziny płaci alimenty na osobę z poza rodziny to płaconą kwotę alimentów odejmujemy od dochodu rodziny. Obliczenie dochodów rodziny odbywa się na podstawie ustawy o pomocy społecznej zgodnie, z którą, Rodzinę tworzą osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące 1. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło.ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o : 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4) do dochodu ustalonego w myśl ust.1 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. 2. Do oświadczenia należy dołączyć odpowiednio: 1) zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, 2) zaświadczenie z ZUS lub KRUS o otrzymywanych świadczeniach lub odcinek renty /emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, 3) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające, że osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna bez prawa do zasiłku lub zaświadczenia o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. 4

4) zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o uzyskiwanej pomocy materialnej lub decyzja o przyznaniu zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłków, a także zasiłku pielęgnacyjnego ( kserokopia), 5) decyzja o przyznaniu zasiłku stałego i okresowego z Ośrodka Pomocy Społecznej (kserokopia), 6) oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów lub kserokopia dokumentu stwierdzającego wysokość otrzymywanych alimentów w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, 7) stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł niż w pkt. 1-6 w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (według zasad określonych w ustawie o pomocy społecznej- patrz poniżej), 8) zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości posiadanego gospodarstwa rolnego, 9) oświadczenie o dochodach uzyskiwanych z pracy dorywczej. 5