Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Transkrypt

1 BURMISTRZ Nr decyzji (Wypełnia FN) BLACHOWNI WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (zasiłku szkolnego)* na okres od 1 września 2013 r. do 30 czerwca 2014 r. Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br (imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania wnioskodawcy, tj.pełnoletniego ucznia/słuchacza, rodzica lub dyrektora szkoły, nr telefonu wnioskodawcy) (dokładna nazwa szkoły, klasa w przypadku pełnoletniego ucznia) 2. Proszę podać dane ucznia/uczniów, dla których składany jest niniejszy wniosek: Lp Imię i nazwisko ucznia PESEL NIP Adres zameldowania Adres zamieszkania Dokładna nazwa szkoły i klasa (adres do korespondencji pełnoletniego ucznia/słuchacza bądź osoby wymienionej w pkt. 1) (numer konta bankowego wnioskodawcy) 5. Proszę o przyznanie (1): 1 stypendium szkolnego zasiłku szkolnego 6. Pożądaną formą pomocy socjalnej jest : Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza realizowane w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w szczególności zakup podręczników i innych pomocy naukowo-dydaktycznych, przyborów szkolnych oraz obuwia i odzieży sportowej. 1 Odpowiednie zaznaczyć

2 Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych). 7. Moja rodzina składa się z następujących osób, których dochód w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wynosił i : Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewie ństwa PESEL ogółem Dochody netto (bez względu na tytuł i źródło uzyskania) Ze stosunku pracy (potwierdzone zaświadczeniem) w tym świadczenia: Z Urzędu Pracy Dodatek mieszk. Inne ** Z MOPS-u Należy wypełnić tabelę na podstawie danych zawartych w dalszej części wniosku i w załączonych zaświadczeniach. W przypadku braku dochodu wpisać 0 8. Średni dochód netto na jedną osobę w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, wyliczony na podstawie danych zawartych w powyższej tabeli, wynosi: Informacje dla ustalenia miesięcznej wysokości dochodu : a) moja rodzina składa się z... osób pozostającym we wspólnym gospodarstwie domowym ( osoby spokrewnione lub niespokrewnione, pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące ); b) członkowie mojej rodziny: - posiadają / nie posiadają * gospodarstwo rolne o powierzchni... ha przeliczeniowego; (Potwierdza Referat podatków pokój nr 13) - prowadzą/ nie prowadzą* pozarolniczą działalność gospodarczą W przypadku odpowiedzi prowadzą proszę o załączenie zaświadczenia wydanego przez właściwego naczelnika urzędu skarbowego zawierającego informację o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej c) członkowie mojej rodziny posiadają/nie posiadają* przychody z tytułu zatrudnienia lub renty/emerytury W przypadku odpowiedzi posiadają proszę o załączenie zaświadczeń o wynagrodzeniu członków rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w zaświadczeniu: wynagrodzenie brutto, wysokość podatku od osób fizycznych oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenia społeczne, lub ostatni odcinek renty/ emerytury - kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób), d) członkowie mojej rodziny posiadają/nie posiadają* inne przychody (jakie?);(w załączeniu zaświadczenia):. w wysokości.. zł,

3 e) otrzymuję świadczenia socjalne takie, jak: - dodatek mieszkaniowy w wysokości... zł, (Potwierdza Referat Gospodarki Komunalnej pokój nr 10) - świadczenia rodzinne plus dodatki w wysokości... zł, - zasiłek pielęgnacyjny zł - dodatek z tytułu samotnego wychowania dziecka....zł.. (Potwierdza Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej pokój nr 11) - zasiłek stały zł.. (Potwierdza Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej pokój nr 8 i 9) 10. Wydatki rodziny: alimenty na rzecz innych osób w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku wyniosły...zł... gr. 11. Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Jeśli tak to w jakiej wysokości? 12. Uzasadnienie wniosku w formie opisowej (opisanie sytuacji w rodzinie).

4 Uwaga: pomoc materialna zostanie uruchomiona po otrzymaniu przez Gminę dotacji celowej z budżetu państwa. Do wniosku załączam : 1) Opinię dyrektora szkoły w sprawie przyznania uczniowi pomocy materialnej o charakterze socjalnym 2) Odpowiednio zaświadczenia o dochodach NETTO uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, tj. (właściwe zaznaczyć): 1. od pracodawcy o uzyskanych dochodach, 2. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (z prawem lub bez prawa do zasiłku), 3. oświadczenia o podejmowaniu prac dorywczych i otrzymywaniu z tego tytułu dochodu, 4. wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów wraz z potwierdzeniem ich otrzymywania (przekaz pocztowy, wyciąg bankowy) lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów, 5. zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach powyżej 1820 zł w roku szkolnym, 6. odcinek renty / emerytury, 7. inne dokumenty:... Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Osoby prowadzące własną działalność gospodarczą przedstawiają dochody za rok poprzedni zaświadczeniem z Urzędu Skarbowego wraz z oświadczeniem o dochodach netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosk Zaświadczam, że zawarte informacje we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) (miejscowość, data, podpis ucznia pełnoletniego) (miejscowość, data, czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego w przypadku ucznia niepełnoletniego) Pouczenie: 1. Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90 ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) 2. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90 ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) 3. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji art. 90 ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) 4. Na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ) kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Data i Podpis wnioskodawcy o zapoznaniu się z treścią pouczenia...

5

6 i