URZĄD GMINY LUBAŃ. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły

Transkrypt

1 URZĄD GMINY LUBAŃ ul. Dąbrowskiego 18, Lubań tel , fax info@luban.ug.gov.pl www : Termin złożenia wniosków do 15 września 2014r. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń zamieszkujący teren wiejski Gminy Lubań. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły ; r (imię i nazwisko rodzica, pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły) (miejscowość, data)... (adres) Lubań... (Telefon kontaktowy) Wójt Gminy Lubań Zbigniew Hercuń Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego* Na podstawie art. 90n ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego* dla ucznia: 1. Dane ucznia (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)... Miejsce zamieszkania ucznia Miejsce zamieszkania ucznia...

2 ... Miejsce zamieszkania ucznia Miejsce zamieszkania ucznia Miejsce zamieszkania ucznia Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*) Uzasadnienie złożenia wniosku; należy wskazać np. takie przesłanki jak - właściwe podkreślić: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych, alkoholizm, narkomania, rodzina jest niepełna, wystąpiło zdarzenie losowe**; inne... Oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny ucznia pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym *** * niepotrzebne skreślić ** zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się w trudnej sytuacji materialnej wyłącznie z powodu zdarzenia losowego, *** przed wypełnieniem tabelki należy zapoznać się z Instrukcją

3 W tabelę wpisujemy również ucznia, wliczając go tym samym jako członka rodziny. Data Stopień Źródło Lp. Imię i nazwisko urodzenia pokrewieństwa dochodu 1. Wnioskodawca (poz.1) Łączny dochód rodziny ucznia Wysokość dochodu w zł (netto) za m-c r. (poz.2) Liczba osób w rodzinie Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie WZÓR (poz.1 / poz.2) Rodzina - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące - art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity: Dz. U r. poz. 182 ze zm.) 3. Informacja dodatkowa, niezbędna do przekazania środków finansowych (właściwe zaznaczyć znakiem X ) Nie posiadam konta osobistego, proszę o wypłatę w formie gotówkowej. Proszę o przekazanie pieniędzy z tytułu stypendium szkolnego na wskazane poniżej konto bankowe: Nazwa Banku Numer konta bankowego (26 cyfr) 4. Załączniki Załączam do wniosku odpowiednio zaświadczenia o dochodach netto uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku m-c 08/2014 (właściwe zaznaczyć, stawiając znak X ): od pracodawcy o uzyskanych dochodach, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (z prawem lub bez prawa do zasiłku),

4 zaświadczenie lub decyzja z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanych świadczeniach (np. zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, fundusz alimentacyjny itp.), oświadczenia o podejmowaniu prac dorywczych i otrzymywaniu z tego tytułu dochodu w m-cu , wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów wraz z potwierdzeniem ich otrzymywania (przekaz pocztowy, wyciąg bankowy) lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów, zaświadczenie o otrzymywanych stypendiach powyżej 1820 zł w roku szkolnym, odcinek renty / emerytury, + decyzja decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego nakaz płatniczy podatku od posiadanych gruntów na bieżący rok oraz dowód opłacenia składki KRUS za III kwartał, (Zasady ogólne) Działalność gospodarcza Zaświadczenie (do celów stypendialnych) wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, o dochodach za rok ubiegły 2013, jeśli działalność gosp. była prowadzona przez cały rok kalendarzowy, z uwzględnieniem: 1. dochód brutto (przychód k.uzysk.), 2. podatek dochodowy, 3. składki na ubezp. społeczne, 4. forma opodatkowania. W przypadku, gdy działalność była prowadzona niepełny rok zaświadczenie o okresie jej prowadzenia Zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wysokości składki zdrowotnej za rok ubiegły (Ryczałt / karta podatkowa) Zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego o formie opodatkowania. Dowód opłacenia składki zdrowotnej. Oświadczenie o wysokości dochodów netto za m-c r. Inne dokumenty (czytelny podpis wnioskodawcy) 5. Oświadczenia Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Lubań Zbigniew Hercuń o zwiększeniu dochodu rodziny lub skreśleniu ucznia ze szkoły, o otrzymywaniu innego stypendium o charakterze socjalnym przez ucznia oraz zmianie miejsca zamieszkania poza obszar gminy Lubań. Wyrażam zgodę na zmianę decyzji dotyczącej przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego w części dotyczącej okresu, na jaki zostało przyznane oraz wysokości.

5 Oświadczam, że zapoznałem/am się z materiałem dowodowym zgromadzonym na okoliczność prowadzonego postępowania w sprawie stypendium szkolnego, zgodnie z art. 9 i 10 1 ustawy z dnia r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz.U. z 2013r., poz. 267 ze zm.). Wnoszę następujące uwagi: Działając na podstawie art. 90 n ust. 4 pkt 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) oświadczam, że miesięczne dochody netto mojej rodziny, w przeliczeniu na jednego jej członka, w miesiącu sierpniu 2014 r. wyniosły.. zł. Ponadto posiadam / nie posiadam* gospodarstwo rolne. Wystąpiły / nie wystąpiły dochody z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego o powierzchni. ha przeliczeniowych. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Instrukcja :... (czytelny podpis wnioskodawcy) 1. Jako dochód poszczególnych członków rodziny należy wpisać sumę miesięcznych przychodów (dochód netto) z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (sierpień 2014r.), bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania z wyjątkiem jednorazowego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia z tytułu prac społecznie użytecznych, zasiłku celowego oraz już otrzymywanego stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego. Kryterium dochodowe na osobę w rodzinie: Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia, nie może być wyższa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. (od jest to kwota 456 złotych) 2. W przypadku utraty dochodu przez danego członka rodziny należy podać dochody członków rodziny z miesiąca złożenia wniosku. 3. Do uzyskanych przychodów nie wlicza się (i nie uwzględnia się w tabelce): podatku dochodowego od osób fizycznych (tylko dochód netto), płaconych przez członków rodziny, składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. W przypadku uzyskania przychodów z gospodarstwa rolnego należy przyjmować, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł (od tak obliczonego dochodu należy odjąć faktycznie opłaconą składkę KRUS za jeden miesiąc, dotyczącą jedynie właścicieli gospodarstwa) w razie wątpliwości wpisać tylko liczbę ha przeliczeniowych, kwotę i datę ostatnio zapłaconej składki. 5. Na udokumentowanie dochodów należy dołączyć zaświadczenia o wysokości dochodów, czyli: m.in. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej uwzględniające rodzaj świadczeń i ich wysokość; zaświadczenie o dochodzie z działalności gospodarczej wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego w trybie art. 8 ust. 7 i 8 ustawy o pomocy społecznej (uwzględniającą formę opodatkowania); odcinki rent, emerytur, alimentów; zaświadczenia z zakładów pracy; zaświadczenia o wielkości gospodarstwa rolnego i inne lub oświadczenie o wysokości dochodu członków rodziny. niepotrzebne skreślić