WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...

Transkrypt

1 Wągrowiec, dnia... WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /... WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM 1. Dane osoby składającej wniosek: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Adres zameldowania Telefon 2. Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego dla: Dane ucznia Nazwisko Imiona Imię ojca Nazwisko ojca Imię matki Nazwisko matki PESEL ucznia Data urodzenia ucznia Miejsce urodzenia ucznia Strona 1 z 7

2 Ulica: Nr lokalu: Ulica: Nr lokalu: Nazwa szkoły: Adres zamieszkania ucznia Nr domu: Miejscowość: Adres zameldowania Nr domu: Miejscowość: Informacja o szkole, do której uczęszcza uczeń Klasa: Typ szkoły* Miejscowość: Ulica: Kod pocztowy - Województwo: Potwierdzenie szkoły (pieczątka szkoły, data, pieczątka i podpis osoby upoważnionej): *publiczna, niepubliczna o uprawnieniach szkoły publicznej, niepubliczna 3. Pobieram inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych (właściwe podkreślić): Tak Nie Jeśli TAK, to jakie i w jakiej wysokości:. 4. Wnioskowana forma świadczenia pomocy materialnej (właściwe podkreślić): - pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym poprzez refundację poniesionych wydatków, - inna forma:... Strona 2 z 7

3 5. Uzasadnienie wniosku sytuacja materialna i rodzinna (właściwe podkreślić): A. Rodzina jest niepełna: Tak Nie B. W rodzinie występuje: a) bezrobocie, Tak Nie b) niepełnosprawność, Tak Nie c) ciężka lub długotrwała choroba, Tak Nie d) wielodzietność, Tak Nie e) alkoholizm lub narkomania, Tak Nie f) rodzina zastępcza, Tak Nie g) pełne sieroctwo. Tak Nie 6. Wystąpiło zdarzenie losowe lub inne okoliczności mogące stanowić uzasadnienie wniosku: Strona 3 z 7

4 7. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia: 7.1. Rodzina ucznia, na którego składany jest wniosek, składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, którzy w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku osiągnęli dochody w wysokości (należy wykazać również ucznia): Aktywność zawodowa L Stopień Imię i nazwisko PESEL (pracujący, bezrobotny, Rodzaje / źródła dochodów p. pokrewieństwa rencista, emeryt,) Ogólny dochód netto całego gospodarstwa domowego z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku (sierpnia): Wysokość dochodu netto * (zł) Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art Kodeksu karnego stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ). data i czytelny podpis: Strona 4 z 7

5 * Należy wykazać przychody z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszone o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; do dochodu nie wlicza się: 1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, 2) zasiłku celowego, 3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, 4) wartości świadczenia w naturze, 5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby Powierzchnia gospodarstwa rolnego znajdującego się posiadaniu członka/ów rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku wynosiła ha przeliczeniowych Wydatki z tytułu płaconych alimentów na rzecz innych osób w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku wyniosły.... zł. 8. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: Lp. Zaświadczenia Ilość 1. zaświadczenia/oświadczenia o wysokości dochodów, za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (tj. sierpień) z wyszczególnieniem potrąconych składek na: ZUS i Urząd Skarbowy (druk) 2. odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (tj. sierpień) w przypadku braku odcinka zaświadczenia z ZUS-u 3. kopie aktualnych decyzji o wysokości otrzymanych w m-cu sierpniu br. świadczeń (rodzinnych, z funduszu alimentacyjnego itp.) 4. ostatnią decyzję (ksero) o przyznaniu świadczeń pieniężnych z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej 5. ostatnią decyzję (ksero) o przyznaniu dodatku mieszkaniowego Strona 5 z 7

6 6. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy, jeśli członek rodziny (np. rodzic, rodzeństwo) jest zarejestrowany jako osoba bezrobotna z prawem lub bez prawa do zasiłku 7. kopię (oryginał do wglądu) wyroku sądowego o rozwodzie lub separacji 8. dokument potwierdzający wysokość płaconych alimentów 9. inne (wymienić jakie?) Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art Kodeksu karnego stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ). Oświadczam, że dane w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb udzielenia i realizacji pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom (stypendium szkolne) na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 poz. 1182, ze zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Wągrowcu. Wnioskodawcy przysługuje prawo wglądu do swoich danych i prawo ich poprawienia... miejscowość, data.. podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica/opiekuna ucznia niepełnoletniego Pouczenie 1) Wniosek należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów do dnia 15 października danego roku szkolnego. Wnioski wraz z załącznikami prosimy składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Wągrowcu przy ul. Krótkiej 4c, 2) Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego (art. 90 o ust. 1 ustawy o systemie oświaty z dn r.). 3) Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego (art. 90 o ust. 4 ustawy o systemie oświaty z dn r. ) 4) Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art. 90 o ust. 5 ustawy o systemie oświaty z dn r.) Potwierdzam zapoznanie się z treścią pouczenia:... (data i czytelny podpis) Strona 6 z 7

7 10. DECYZJA W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA (WYPEŁNIA OŚRODEK) Ogólny dochód netto całego gospodarstwa domowego z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku Ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym (łącznie z uczniem, na którego składany jest wniosek) Dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi: Rodzaj dysfunkcji: Przyznano pomoc: Wągrowiec, dnia... Strona 7 z 7