Wybrane metody leczenia nerkozastępczego w ciąży aktualny stan wiedzy

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 1, 24-28, 2013 Wybrane metody leczenia nerkozastępczego w ciąży aktualny stan wiedzy JOANNA SKRĘT- MAGIERŁO 1,2, EDYTA BARNAŚ 2, WACŁAW BENTKOWSKI 3, DOMINIK KŁOS 3, BARBARA SĘK- KŁEBUKOWSKA 4, JAKUB NICPOŃ 4 Streszczenie Przebieg ciąży w okresie dializoterapii wiąże się z dużym ryzykiem powikłań matczynych i płodowych. Metody dializacyjne nie są w stanie zastąpić fizjologicznej czynności nerki oraz w pełni wyrównać zaburzeń metabolicznych, wodno-elektrolitowych oraz niedokrwistości. W przypadku chorych, które były już dializowane przed zajściem w ciążę z powodu przewlekłej niewydolności nerek, najefektywniejsze wydają się hemodializa (HD) i jej odmiany oraz dializa otrzewnowa (PD). W sytuacji ciężarnych z rozpoznaną ostrą niewydolnością nerek najwięcej kontrowersji pozostawia moment rozpoczęcia dializy oraz wybór odpowiedniej metody dializacyjnej. Prawdopodobnie wybór hemodializy, bądź hemodiafiltracji (HDF) przynosi więcej korzyści a mniej działań ubocznych, w porównaniu z dializą otrzewnową. Bardzo istotnym jest aby przed rozpoczęciem leczenia objąć chorą interdyscyplinarną opieką, optymalny/zwiększony czas dializy, utrzymanie niskiego poziomu mocznika przed dializą, zapobieganie przedwczesnemu porodowi, stała kontrola ciśnienia tętniczego i poziomu elektrolitów, zapobieganie infekcjom i właściwy monitoring płodu. Słowa kluczowe: ciąża, choroby nerek, hemodializa, dializa otrzewnowa, hemodiafiltracja Począwszy od roku 1971, kiedy to Confortini [12] po raz pierwszy opisał ciążę zakończoną pełnym sukcesem u 35-letniej hemodializowanej pacjentki, zagadnienie wydaje się coraz częściej omawiane w literaturze medycznej. Z jednej strony jest to efekt wzrastającej liczby skutecznych poczęć, jak i porodów żywych w tej grupie chorych. W oparciu o bibliografię z lat 1992-1999 Holley i Reddy [3, 12, 26] określili częstość zajścia w ciążę wśród kobiet w wieku rozrodczym, poddawanych leczeniu nerkozastępczemu, na 1-7%. Większość doniesień od 2000 roku opisuje sukces w prowadzeniu ciąży u chorej dializowanej szacowany powyżej 70% [2, 5, 8, 10, 14, 22, 30, 33]. W tej grupie zdecydowanie lepiej prognozują kobiety, które jeszcze przed zajściem w ciążę rozpoczęły dializy [10, 16, 18, 21, 27, 32]. Szacuje się, że w wyniku ciąży aż 20-50% kobiet z przewlekłą chorobą nerek osiągnie progresję, a 10% będzie wymagało dializ [19]. Przegląd dostępnych badań dotyczących ciężarnych poddanych dializom z ostatnich lat wskazują na istniejące ryzyko dla matki, jak i dziecka, jednakże wskaźniki przeżywalności wahają się od 40-85% [11]. Możliwe powikłania matczyne to: poronienia, nieprawidłowości dotyczące łożyska, niedokrwistość, zakażenie, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, wielowodzie, poród przedwczesny, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, stan przedrzucawkowy/rzucawka, krwotok, zgon [17, 24, 34]. Najczęstsze powikłania płodowe to: zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego, poród przedwczesny, zespół zaburzeń oddychania, wzrost częstości hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii noworodkowej, wewnątrzmaciczny lub poporodowy zgon [24, 34]. Głównym czynnikiem, jaki decyduje o pozytywnym początku i zakończeniu ciąży u dializowanych pacjentek z CKD (przewlekła choroba nerek) wydaje się dostępność nowych technik nerkozastępczych, intensyfikacja trwającej już dializoterapii, bądź szybkie jej wdrożenie po poczęciu, u pacjentek tego wymagających. Pomimo niewielkiej liczby opracowań dotyczących bezpośrednio wyboru techniki dializoterapii, w oparciu o analizy retrospektywne, najefektywniejsze wydają się hemodializa (HD) i jej odmiany oraz dializa otrzewnowa (PD). Pozwalają one na bezpieczne przejście przez okres ciąży, porodu i połogu [7, 31]. Przegląd prac dostępnych w bazie PubMed wskazuje na przypadki ciężarnych leczonych nerkozastępczo bądź u których taka terapia jest wdrażana ze względu na zaostrzenie przewlekłej choroby nerek (CKD). Przyjmuje się, że stężenie kreatyniny wynoszące 2 mg/dl (168 μmol/l) jest górną, graniczną wartością, przy której ciąża może być względnie bezpieczna dla matki i dziecka. Niekorzystnym czynnikiem prognostycznym jest towarzyszący białkomocz (większy niż 3 g/dobę) i zła kontrola nadciśnienia tętniczego przed i w trakcie ciąży. U takich chorych istnieje znaczne ryzyko pogorszenia czynności nerek rów- 1 Kliniczny Oddział Ginekologii i Położnictwa, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. F. Chopina, Rzeszów 2 Instytut Położnictwa i Ratownictwa Medycznego, Uniwersytet Rzeszowski, Rzeszów 3 Oddział Nefrologii i Dializoterapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. F. Chopina, Rzeszów 4 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. F. Chopina, Rzeszów

Wybrane metody leczenia nerkozastępczego w ciąży aktualny stan wiedzy 25 nież po porodzie. Szacuje się, że ryzyko utraty ciąży u kobiet z przewlekłą chorobą nerek, przy stężeniu kreatyniny 2 mg%, wynosi 36%, zaś zagrożenie porodem przedwczesnym wzrasta do 80% [19]. Większość autorów zgadza się z poglądem sugerującym kontynuację dotychczas stosowanej metody dializacyjnej w trakcie całej ciąży [7, 12]. Bardzo niewiele natomiast jest opracowań, które poruszałyby kwestię odpowiedniego momentu oraz wyboru metody dializacyjnej u pacjentek z ostrą niewydolnością nerek. Dane z roku 2007 wskazują na występowanie ostrego uszkodzenia nerek (AKI acute kidney injury) u 1-2,8% ciężarnych. Jednocześnie zastosowanie terapii nerkozastępczych (RRT renal replacement therapy) w tej grupie jest znikome i wynosi <1 na 10 000-15 000 przypadków [4]. Ze względu, na fakt, że klirens kreatyniny u zdrowych ciężarnych jest co najmniej o 30% większy od kobiet niebędących w ciąży, adekwatność RRT musi być znacznie większa niż w trakcie standardowej terapii. Bezsprzecznym jednak pozostaje fakt, że dializy zmniejszają matczyną śmiertelność i przyspieszają przywracanie funkcji nerek. Tym samym dostępne dane popierają raczej wczesne i agresywne zastosowanie dializy w przypadku braku efektywności leczenia zachowawczego w ARF (acute renal failure) [1]. Takie postępowanie nadal jest dość rzadkie. Prawdopodobnie wybór hemodializy, bądź hemodiafiltracji (HDF) przynosi więcej korzyści, a mniej działań ubocznych, w porównaniu z dializą otrzewnową. Rozpoczęcie takiego leczenia należy rozważyć w momencie gdy stężenie azotu mocznika BUN (blond urea nitrogen) osiągnie 50-70 mg/dl, kiedy poziom kreatyniny w surowicy jest wyższy niż 2-3 mg/dl bądź kiedy GFR spadnie poniżej 20 ml/min [1]. Są to poziomy niższe niż u pacjentek niebędących w ciąży. Dodatkowo wskazaniem do RRT są kliniczne dowody mocznicy, trudne do leczenia przeciążenie objętości wewnątrznaczyniowej, hiperkaliemia bądź ciężka kwasica oporna na leczenie. Bardzo istotne jest, aby podczas leczenia nerkozastępczego unikać zjawiska hipotonii, które może mieć decydujące znaczenie dla donoszenia ciąży. Wskazania do rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego lub jego modyfikacji w przypadku istniejącej już CKD są podobne jak w ARF. W dostępnych opracowaniach dotyczących wyboru metody można zauważyć dwie opcje, mianowicie rozpoczęcie leczenia hemodializami, bądź dializą otrzewnową. Każda z tych metod ma wady i zalety, jednakże z punktu widzenia powodzenia ciąży zasadnicze znaczenie ma intensyfikacja każdej z nich. Hemodializa konwencjonalna (CHD) O powodzeniu ciąży decyduje odpowiedni do stanu klinicznego zarówno matki, jak i dziecka dobór parametrów hemodializy, korekcja niedokrwistości oraz zapobieganie niedożywieniu.w większości zamieszczonych analiz retrospektywnych w bazach PubMed i Cochrane, autorzy [12, 28, 31] największy nacisk kładą na czas leczenia hemodializą, który nie powinien być krótszy niż 20 godzin w tygodniu, chociaż niektórzy określają tę wartość na 24 godzin. W praktyce oznacza to ilość nie mniejszą niż 4-6 zabiegów w tygodniu, przy 4,5 godzinach na jedną sesję. W badaniu Haase i wsp. [15] wysunięto sugestię, aby dializować tyle ile pacjent może znieść. Barua i wsp. [6] przedstawili w 2008 roku dane dotyczące 7 kobiet ciężarnych, hemodializowanych, u których zwiększono czas HD do 48 ± 5 godz./tydz. Uzyskano wówczas prolongację ciąży do 36,2 ± 3 tyg., a także wzrost urodzeniowej masy ciała dzieci do 2417,5 ± 657,0 g, bez współistniejących powikłań. Aby zwiększyć efektywność zabiegu, powinno dążyć się do uzyskania przepływu krwi o wartości min. 250 ml/min. Teoretycznie umożliwia to utrzymywanie docelowego krytycznego stężenia kreatyniny w granicach 1,5-3 g/dl w okresach międzydializacyjnych, zaś BUN 45-50 mg/dl. Ze względu na stale rosnące zapotrzebowanie energetyczne, a także zmieniający się metabolizm w trakcie trwania ciąży, dawka i częstotliwość HD wymagają stopniowego zwiększania. Pozwala to uniknąć nagromadzenia się toksyn mocznicowych, pośrednio ich teratogennego wpływu, a także dużych wahań wolemii. Jest to swoista profilaktyka zarówno wielowodzia, kryzy nadciśnieniowej jak i niedotlenienia płodu, będącego efektem hipoperfuzji łożyska poprzez utrzymywanie rozkurczowego ciśnienia krwi na poziomie 80-90 mm Hg. Dodatkowo poprawa stopnia wydializowania pozwala na stosowanie przez ciężarną mniej restrykcyjnej diety ze spożywaniem ok. 35 kcal/kg masy ciała przed ciążą/dobę +300 kcal/dobę. Minimalne dzienne zapotrzebowanie na białko wynosi 1,8 g/kg/dobę. Pomocne w utrzymaniu prawidłowego stanu odżywienia będą regularnie wykonywane badania m.in. morfologii (minimalna ilość limfocytów to 1500/mm 3 ) stężenie białka całkowitego, albumin, cholesterolu w surowicy krwi [29]. Bezpośrednio związane z kwestią utrzymania euwolemii jest określenie, poprzez dokładne badanie kliniczne, optymalnej suchej masy ciała. Jest to szczególne wyzwanie, które uwzględniać musi liniowy przyrost zarówno płodu jak i łożyska [31]. Za oczekiwany wzrost masy ciała w pierwszym trymestrze przyjmuje się wartość 1-1,5 kg, zaś po zakończeniu pierwszego trymestru minimalny przyrost powinien wynosić 0,5 kg/ tydz. Podczas III trymestru zaleca się orientacyjną ocenę masy ciała płodu metodą USG, a w przypadku stwierdzenia przewodnienia, zastosowanie izolowanej ultrafiltracji. Czynnikiem poprawiającym rokowanie jest zachowana nawet w niewielkiej ilości przez ciężarną diureza. Nie bez znaczenia na stopień wydializowania chorej ciężarnej jest fakt uzyskania bądź utrzymania stałego i wydajnego dostępu naczyniowego. W praktyce jest to przetoka tętniczo-żylna u pacjentek, które dializowane były już przed koncepcją, bądź dwukanałowy cewnik ostry do HD wykorzystywany u pacjentek z ARF lub zaostrzeniem CKD.

26 J. Skręt-Magierło, E. Barnaś, W. Bentkowski, D. Kłos, B. Sęk- Kłebukowska, J. Nicpoń W celu uniknięcia niepożądanych reakcji alergicznych bądź inicjacji odczynów pirogennych wskazane jest stosowanie jednorazowe, biozgodnych dializatorów [13]. Ze względu na wydłużenie czasu HD modyfikacji musi ulec także rodzaj stosowanego płynu dializacyjnego. Na szczególną uwagę zasługuje fakt obniżenia zawartości dwuwęglanów do 25 mmol/l, aby zapobiec alkalozie metabolicznej [31]. W trakcie długotrwałego zabiegu istnieje również ryzyko hipokaliemii oraz hipokalcemii, w związku z tym należy często kontrolować stężenia tych elektrolitów w surowicy krwi. Skład dializatu powinien zawierać większe stężenie wapnia (do 3,5 mmol/l) oraz glukozy (minimum 200 mmol/l) [20]. Zawartość sodu powinna zostać zmniejszona. Efektywność poszczególnych sesji dializacyjnych zależy w dużej mierze od uniknięcia wykrzepiania krwi w układzie dializatora. Stosuje się zatem w najmniejszych skutecznych dawkach heparyny drobnocząsteczkowe, choć opisywane są przypadki prowadzenia CHD bez heparyny. Nie mają one wpływu teratogennego. Kolejnym aspektem CKD i przewlekłej hemodializoterapii jest niedokrwistość, która w ciąży może stanowić bezpośrednie zagrożenia dla zdrowia matki i dziecka. Zauważono, że u dializowanych ciężarnych stężenie hemoglobiny krytyczne dla płodu to ok. 8 g/dl. Dlatego też, zaleca się stosowanie czynników stymulujących erytropoezę (ESA erytropoesis stymulating agent) np. darbopoetyny. Lek ten jest bezpieczny dla płodu nie przechodząc przez barierę łożyskową. Warunkiem stosowania jest wyrównana gospodarka żelazowa. Suplementacja elementarnego żelaza zarówno doustnie, jak i dożylnie, konieczna jest w przypadku obniżenia wysycenia transferryny poniżej 30%. Podobnie zalecana jest podaż kwasu foliowego, zarówno jako profilaktyki anemii, jak i wad cewy nerwowej u płodu w dawce 0,8 do 1,0 mg na dobę. Hou [4, 16] natomiast rekomenduje zwiększenie dawki do 2 mg/dobę ze względu na utratę witamin, rozpuszczalnych w wodzie, w trakcie zabiegu. W sytuacjach tego wymagających wskazana jest transfuzja koncentratu krwinek czerwonych. W leczeniu dąży się do uzyskania stężenia Hb ok. 10-11 g/dl, hematokrytu zaś 30-35%. Nocna domowa hemodializa (NHD) W 2008 r. Barua i wsp. [6] opublikowali retrospektywną pracę dotyczącą zastosowania nocnych dializ domowych i ich przewagi nad konwencjonalną HD. Objęła ona 5 pacjentek z rejonu Toronto w Kanadzie, które urodziły sześcioro noworodków w latach 2001-2006. Przed ciążą chore leczone były również tą metodą w schemacie 7-8 godzin przez 3-6 nocy w tygodniu. Po udanej koncepcji częstość NHD zwiększono do 5-7 nocy na tydzień. Przepływ krwi wynosił od 300 do 400 ml/min zaś dializatu 500 do 750 ml/min. W efekcie 3 ciąże zakończone zostały porodem siłami natury, 1 indukcją porodu, pozostałe zaś cięciem cesarskim. Urodzeniowa masa ciała wynosiła od 1260 g (30 Hbd) do 3000 g (38 Hbd). Autorzy, mimo istniejących powikłań u dzieci, sugerowali stosowanie NHD jako metody zmniejszającej ryzyko powikłań hemodynamicznych, zaburzeń hormonalnych, a tym samym zwiększającym szansę na zajście w ciążę. Podobną opinię wyrażają McKay i wsp. [23], którzy zalecają u kobiet w ciąży zwiększenie dializ do 4-6 tygodniowo lub alternatywę w postaci długotrwałych całonocnych dializ. Dializa otrzewnowa (PD) Liczba ciężarnych poddawanych zabiegom dializy otrzewnowej jest około 2 do 3 razy mniejsza niż pacjentek hemodializowanych. W dużym retrospektywnym badaniu z 1998 r. prowadzonym przez Okundaye i wsp. [25], w którym grupa reprezentatywna kobiet w wieku 14-44 lat liczyła 4531 leczonych HD i 1699 w trakcie PD, stwierdzono 2,4% przypadków udanej koncepcji w pierwszej grupie i 1,1% w drugiej. Taki stan rzeczy jest rezultatem zaburzeń w transporcie komórki jajowej wewnątrz jajowodów spowodowanych przesunięciami hipertonicznego płynu jamy otrzewnej. Dodatkowo wcześniejsze epizody zapalenia otrzewnej skutkują brakiem implantacji trofoblastuli w endometrium [7]. Jednakże dzieci urodzone przez pacjentki poddawane PD wykazują większą masę urodzeniową, mniejsza jest też częstość stanów przedrzucawkowych. Kontynuacja PD u pacjentek w ciąży jest przede wszystkim uzależniona od jej efektywności. Zaleca się utrzymanie tej metody leczenia w pierwszych dwóch trymestrach leczenia. Ważne staje się wówczas zwiększenie liczby wymian płynu dializacyjnego. W miarę wzrostu płodu konieczne może być przejście z ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej (CADO) na automatyczną dializę otrzewnową [31]. Z chwilą zaobserwowania zmniejszonej skuteczności PD (spadek kt/v, przewodnienie) należy podjąć decyzję o wdrożeniu hemodializoterapii. Ciągła żylno-żylna hemofiltracja/hemodiafiltracja (CVVHF/CVVHDF) CVVHF/CVVHDF są metodami szeroko wykorzystywanymi u pacjentów dializowanych a niestabilnych hemodynamicznie. Szczególne zastosowanie znajduje więc u kobiet ciężarnych będących w stanie ciężkim, leczonych w oddziałach intensywnej terapii. Ze względu na zwiększoną ultrafiltrację, nawet do 20 litrów/sesję, oraz jednoczasową podaż płynu uzupełniającego (również metodą on line), wahania ciśnienia tętniczego krwi zarówno w trakcie, jak i po zabiegu są znacznie rzadsze niż w konwencjonalnej HD. Dodatkowo zastosowanie apirogennych, biozgodnych, wysokoprzepływowych dializatorów wpływa na lepszą efektywność dializy. Fakty te, jak i opublikowana przez Haase i wsp. [15] w 2005 roku praca, sugerują rozważenie tej metody wśród pacjentek będących w ciąży. Wadą tej metody jest konieczność stosowania ciągłej heparynizacji, co ma niebagatelne znaczenie u pa-

Wybrane metody leczenia nerkozastępczego w ciąży aktualny stan wiedzy 27 cjentek zagrożonych krwawieniem, tak często spotykanym w położniczych stanach nagłych. Powolna niskoprzepływowa codzienna dializa (SLEDD) Jest metoda hybrydowa łącząca w sobie zalety konwencjonalnej HD oraz CVVHF/CVVHDF, a więc dość niski koszt i możliwość prowadzenia terapii bez antykoagulacji jak w CHD oraz możliwość wolnej ultrafiltracji i usuwania toksyn przy minimalnym wpływie na układ krążenia jak w CVVHF/CVVHDF. Dializy tego typu trwają 8-12 godzin/ sesja, ale przy bardzo dużych zaburzeniach hemodynamicznych, np. we wstrząsie można prowadzić zabieg przez 24 godzin/na dobę, wówczas dynamika zmian jest łagodna [9]. W aspekcie ekonomicznym w dłuższej perspektywie techniki SLEDD wypadają korzystniej w porównaniu z CVVHF/CVVHDF. Zwiększający się odsetek kobiet z CKD, które zachodzą w ciążę stanowi obecnie duże wyzwanie zarówno dla położników, jak i nefrologów. Znaczne prawdopodobieństwo progresji choroby, zmusza do czujności oraz prowadzenia ciąży, również z uwzględnieniem dializ. Wybór samej techniki jest niekiedy ograniczony możliwościami technicznymi, dlatego też ciężarne powinny być leczone w ośrodkach wysokospecjalistycznych, które dysponują dobrą aparaturą medyczną oraz mają doświadczenie i sukcesy w postępowaniu z takimi pacjentkami. Wydaje się, że najistotniejszym elementem przy zastosowaniu zarówno konwencjonalnej hemodializoterapii, dializy otrzewnowej, czy też technik ciągłych, jest czas trwania zabiegu. Poprzez jego wydłużenie można uniknąć zarówno powikłań śród- jak i podializacyjnych, osiągnąć docelowe niskie wartości mocznika i kreatyniny, przy jednoczesnej korekcie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Obecnie duże znaczenie ma komfort prowadzonych zabiegów, dlatego możliwość wykonywania ich w warunkach domowych, ma jak najbardziej pozytywny wpływ na psychikę i samopoczucie ciężarnej ze schyłkową niewydolnością nerek. Piśmiennictwo [1] Asrat T., Nageotte M.P. (2011) Acute renal failure in pregnancy. Obsteric Intensive Care Manual, Third Edition, p.165-174. [2] Bagon J.A., Vernaeve H., De Muylder X. et al. (1998) Pregnancy and dialysis. Am. J. Kidney Dis. 31(5): 756-65. [3] Bahadi A. et al. (2010) Pregnancy during Haemodialysis: A Single Center Experience. Saudi. J. Kidney Dis. Transpl. 21(4): 646-651. [4] Barraclough K. et al. (2007) Renal replacement therapy for acute kidney injury in pregnancy. Nephrol. Dial. Transplant. 22: 2395-2397. [5] Barua M., Hladunewich M., Keunen J. et al. (2008) Successful pregnancies on nocturnal home hemodialysis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 3(2): 392-6. [6] Barua M. et al. (2008) Successful Pregnancies on Nocturnal Home Hemodialysis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 3: 392-396. [7] Bramham K., Lightstone L. (2012) Pre-pregnancy counseling for women with chronic kidney disease. J. Nephrol. 25(04): 450-459. [8] Chao A.S., Huang J.Y., Lien R. et al. (2002) Pregnancy in women who undergo long-term hemodialysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 187(1): 152-6. [9] Dębowska M., Matuszkiewicz-Rowińska J. (2008) Powolna niskoprzepływowa codzienna dializa (SLEDD) w systemie Genius R w leczeniu krytycznie chorych z ostrym uszkodzeniem nerek. Nefrologia Dializoterapia Polska 12(4): 258-261. [10] Eroglu D., Lembet A., Ozdemir F.N., Ergin T., Kazanci F., Kuscu E. et al. (2004) Pregnancy during hemodialysis: perinatal outcome in our cases. Transplant. Proc. 36(1): 53-5. [11] Furaz Czerpak K.R., Puente García A., Corchete Prats E. et al. (2011) Gestación con éxito en una paciente con insuficiencia renal crónica en programa de hemodialisis. Nefrologia 31(2): 219-21. [12] Furaz-Czerpak K.R. et al. (2012) Pregnancy in woman on chronic dialysis: a review. Nefrologia 32(3): 287-94. [13] Furaz-Czerpak KR et al. (2011) Succesful pregnancy in a patient with chronic renal failure undergoing haemodialysis. Nefrologia 31(2): 219-21. [14] Haase M., Morgera S., Bamberg C.H. et al. (2005) A Systematic approach to managing pregnant dialysis patients the importance of an intensified haemodiafiltration protocol. Nephrol. Dial. Transplant. 20: 2537-42. [15] Haase M. et al. A systematic approach to managing pregnant dialysis patients the importance of an intensified haemodiafiltration protocol. (2005) Nephrol. Dial. Transplant. 20: 2537-2542. [16] Hou S. (1999) Pregnancy in chronic renal insufficiency and end-stage renal disease. Am. J. Kidney Dis. 33(2): 235-52. [17] Hou S. (2003) Pregnancy in dialysis patients: where do we go from here? Semin. Dial. 16(5): 376-8. [18] Hou S. (2008) Pregnancy in women on dialysis: Is success a matter of time? Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 3: 312-3. [19] Książek A., Rutkowski B. (2004) Nefrologia, Wydawnictwo Czelej, Lublin, pp 616. [20] Kuczyński A.W. (2012) Ciąża u kobiet z krańcową niewydolnością nerek. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 5(1): 30-33. [21] Levy D.P., Giatras I., Jungers P. (1998) Pregnancy and endstage renal disease-past experience and new insights. Nephrol. Dial. Transplant 13(12): 3005-7. [22] Luders C., Castro M.C., Titan S.M., De Castro I., Elias R.M., Abensur H. et al. (2010) Obstetric Outcome in Pregnant Women on Long-term Dialysis: A Case Series. Am. J. Kidney Dis. 56(1): 77-85. [23] McKay D., Josephson M. (2006) Pregnancy in recipients of solid organs-effects on mother and child. N. Engl. J. Med. 354: 1281-1293. [24] Nevis I.F. et al. (2011) Pregnancy outcomes in women with Chronic Kidney Disease: A systemic Review. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 6: 2587-2598. [25] Okundaye I., Abrinko P., Hou S. (1998) Registry of pregnancy in dialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 31(5): 766-773. [26] Piccoli G.B. et al. (2010) Pregnancy and Chronic Kidney Disease: A Challenge in All CKD Stages. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 5: 844-855. [27] Reddy S.S., Holley J.L. (2007) Management of the pregnant chronic dialysis patient. Adv. Chronic Kidney Disease 14(2): 146-55. [28] Ruiz-Campuzano M. et al. (2012) Pregnancy and haemodialysis: a case study. Nefrologia 32(2): 268-70. [29] Rutkowski B. (2004) Dializoterapia w praktyce lekarskiej. Wydawnictwo Makmed, Gdańsk 3: 736.

28 J. Skręt-Magierło, E. Barnaś, W. Bentkowski, D. Kłos, B. Sęk- Kłebukowska, J. Nicpoń [30] Souqiyyeh M.Z., Huraib S.O., Saleh A.G., Aswad S. (1992) Pregnancy in chronic hemodialysis patients in the Kingdom of Saudi Arabia. Am. J. Kidney Dis. 19(3): 235-8. [31] Sułowicz W. (2009) Dializoterapia a ciąża. Forum Nefrologiczne 2(4): 260-265. [32] Swaroop R., Zabaneh R., Parimoo N. (2009) Pregnancy in end-stage renal disease patients on hemodialysis: two case reports. Cases J. 2: 8139. [33] Toma H., Tanabe K., Tokumoto T. et al. (1999) Pregnancy in women receiving renal dialysis or transplantation in Japan: a nationwide survey. Nephrol. Dial. Transplant. 14(6): 1511-6. [34] Vázquez-Rodríguez J.G. (2010) Hemodialisis and pregnancy: technical aspects. Cir. Cir. 78(1): 99-102. J Joanna Skręt-Magierło Kliniczny Oddział Ginekologii i Położnictwa Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. F. Chopina 35-055 Rzeszów, ul. Szopena 2 Selected therapeutic methods for substitution of renal function during pregnancy current state of knowledge The course of gestation in patients requiring dialysis is related to a high risk of maternal and foetal complications. Dialysis can t replace physiological renal function and fully balance metabolic and electrolyte disorders as well as anaemia. Patients, who had to undergo dialyses before their pregnancy due to chronic renal failure, seem to benefit most from haemodialysis (HD) and its other forms. Also, peritoneal dialysis (PD) is an effective form of treatment in pregnant women. The best time of starting dialysis as well as the choice of a correct method are the most controversial elements of care in acute renal failure diagnosed in pregnant women. It has been suggested that haemodialysis or haemofiltration (HDF) are the most beneficial treatment options with fewer adverse effects when compared with peritoneal dialysis. Pregnant patients must receive interdisciplinary care and have optimal/longer duration of dialysis. The concentration of urea must be kept low before dialysis. Preterm delivery must be prevented, arterial pressure and electrolyte level should be monitored. Infections should be prevented and the foetus should be monitored adequately. Key words: pregnancy, renal failure, haemodialysis, peritoneal dialysis, haemofiltration