PROTET. STOMATOL., 2014, LXIV, 2, 102-109 www.prot.stomat.net Streszczenie Cel pracy. Wrodzony brak zęba siecznego bocznego u pacjentów z całkowitym rozszczepem wargi i podniebienia jest powszechnym problemem podczas leczenia ortodontycznego i zwykle wymaga współpracy lekarza protetyka oraz chirurga. Celem pracy jest przedstawienie dostępnych metod leczenia u tych pacjentów. Materiał i metoda. Przedstawiono przykłady uzupełnienia brakującego zęba siecznego bocznego szczęki za pomocą mostów na włóknie szklanym, mostów typu Maryland, implantów, leczenia chirurgicznego i ortodontycznego przesunięcia kła w miejsce zęba siecznego bocznego. Wyniki i wnioski. Metody leczenia wrodzonego braku zęba siecznego bocznego szczęki wymagają ścisłej współpracy lekarza ortodonty, protetyka oraz chirurga szczękowego i umożliwiają uzyskanie estetycznych i funkcjonalnych wyników. 102 Udział ortodonty w uzupełnianiu braków górnych bocznych zębów siecznych u pacjentów z jednostronnym rozszczepem wargi i podniebienia The role of orthodontist in the treatment of lateral incisors agenesis in patients with unilateral lip and palate cleft Dorota Cudziło, Joanna Szydłowska, Barbara Obłoj Poradnia Ortodontyczna dla Dzieci Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie Kierownik dr n. med. D. Cudziło HASŁA INDEKSOWE: wrodzony brak zęba siecznego bocznego, całkowity rozszczep wargi i podniebienia, most typu Maryland, most na włóknie szklanym, implant KEY WORDS: agenesis, lateral incisor, lip and palate total cleft, Maryland bridge, resin bonded bridge, dental implant Summary Aim of the study. The agenesis of upper lateral incisor in patients with unilateral cleft lip and palate (UCLP) is a common problem during the orthodontic treatment and usually requires the cooperation between orthodontists, surgeons and prosthodontists. The aim of this study is to present treatment methods appropriate for this group of patients. Material and methods. The authors present available treatment methods of lateral incisor agenesis, such as Maryland bridge, resin bonded bridge, dental implants, orthognatic surgery and orthodontic space closure. Conclusion. Close cooperation of aforesaid specialists is essential in obtaining the best functional and aesthetic results in this type of treatment.
Wstęp Uzębienie pacjentów z rozszczepami wargi i podniebienia charakteryzuje się występowaniem licznych anomalii w porównaniu do uzębienia populacji osób zdrowych. Najwięcej nieprawidłowości występuje w okolicy szczeliny rozszczepu i dotyczy bocznego zęba siecznego bocznego, ze względu na to, że zawiązki zębów są bardzo wrażliwe na występujące w ich rejonie zaburzenia rozwojowe (1). Skutkiem oddziaływania czynników patogennych w tej okolicy są zaburzenia dotyczące liczby, kształtu, rozmiaru, miejsca, czasu kształtowania się korony i korzenia, czasu wyrzynania oraz nieprawidłowej struktury korony i korzenia (2-4). Hipodoncja bocznego zęba siecznego w szczęce u pacjentów z jednostronnym rozszczepem wargi i podniebienia jest najczęstszą nieprawidłowością i występuje w zależności od autorów u 27,9-58,6% osób z tą wadą (2, 5-7). Postępowanie terapeutyczne w trakcie leczenia pacjentów z rozszczepem wargi i podniebienia powinno uwzględniać występowanie również tej anomalii. Leczenie braku zęba siecznego bocznego utrudnia niedobór tkanek twardych i miękkich w okolicy rozszczepu oraz zaburzony wzrost szczęki we wszystkich trzech wymiarach przestrzennych (8). Plan leczenia ortodontycznego ustalany jest po uwzględnieniu czynników miejscowych, warunków zgryzowych, przewidywanego wzrostu, możliwości terapeutycznych, a także oczekiwań i możliwości finansowych pacjenta. Ze względu na deficyt tkanek i złożoność wady jaką jest rozszczep, niezbędne jest leczenie zespołowe z udziałem specjalistów ortodonty, protetyka i chirurga szczękowego. Celem publikacji jest przedstawienie stosowanych w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie metod leczenia wrodzonego braku zawiązka górnego zęba siecznego bocznego u pacjentów z jednostronnym rozszczepem wargi i podniebienia. Do metod tych Rozszczep wargi i podniebienia należą: postępowanie protetyczne (mosty na włóknie szklanym, mosty typu Maryland), zabiegi implantoprotetyczne, ortodontyczne zamykanie luki po zębie siecznym bocznym i leczenie chirurgiczne (operacja ortognatyczna). Metody postępowania terapeutycznego Postępowanie protetyczne Stałe uzupełnienie brakującego zęba siecznego bocznego w szczęce na włóknie szklanym jako odbudowa tymczasowa jest metodą małoinwazyjną i stosunkowo ekonomiczną. Zaletą takiego rozwiązania jest także odwracalność, umożliwiająca w przyszłości zastosowanie innych rozwiązań protetycznych. Warunkami, aby takie uzupełnienie spełniało wymogi estetyczne i retencyjne są prawidłowe uszeregowanie zębów oraz ukształtowanie wyrostka zębodołowego szczęki, poprzez leczenie ortodontyczne, ze szczególnym zwróceniem uwagi na okolicę szczeliny rozszczepu. W tej procedurze postępowania, jako przygotowanie do leczenia protetycznego, ważny jest również przeszczep kości do wyrostka zębodołowego w celu zespolenia dwóch segmentów rozszczepionej szczęki (9, 10). Odbudowy na włóknie szklanym są odporne na siły żucia, ale wymagają odpowiedniego przygotowania zębowo-zgryzowego. Jednym z zadań lekarza ortodonty jest stworzenie odpowiedniej odległości między dwoma sąsiednimi filarami, odpowiadającej szerokości siekacza bocznego obecnego po stronie przeciwnej. Warunkiem stabilności takiego rozwiązania jest uzyskanie niewielkiego nagryzu pionowego, aby powstała odpowiednia ilość miejsca na zamocowanie włókna szklanego na podniebiennej powierzchni zębów filarowych (11, 12) (ryc. 1). Innym wariantem wybieranym przez lekarzy ortodontów w postępowaniu leczniczym uzupełniającym wrodzony brak bocznego PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2 103
D. Cudziło i inni Ryc. 1. Warunki zgryzowe u pacjenta z całkowitym lewostronnym rozszczepem wargi i podniebienia: a stan na poczatku leczenia ortodontycznego; b, c, d uzupełnienie brakującego zęba siecznego bocznego szczęki (ząb 22) na bazie włókna szklanego. zęba siecznego szczęki u pacjentów z jednostronnym rozszczepem wargi i podniebienia jest stosowanie uzupełnień protetycznych typu Maryland (ryc. 2). Przygotowanie ortodontyczne pacjenta w przypadku mostu adhezyjnego typu Maryland i odbudowy kompozytowej na bazie włókna szklanego jest analogiczne. W tej metodzie leczenia, po zakończeniu wszystkich zabiegów korygujących, istnieje również możliwość wykonania docelowego uzupełnienia protetycznego u pacjentów dorosłych z rozszczepem wargi i podniebienia. Postępowanie implantoprotetyczne Przygotowaniem chirurgicznym do zabiegu wprowadzenia implantu w miejsce brakującego zęba siecznego bocznego jest przeszczep kości do wyrostka zębodołowego szczęki. Jest to zabieg trudny i kontrowersyjny, ze względu na deficyt tkanki twardej, gdzie szeroki zasięg szczeliny od podstawy nosa do brzegu wyrostka zębodołowego utrudnia uzyskanie satysfakcjonujących warunków do wszczepienia implantu. Przy dużych brakach kostnych pacjenci mają wykonywany przeszczep kości więcej, niż jeden raz. Planując leczenie implantoprotetyczne uzupełnienia brakującego bocznego zęba siecznego szczęki u pacjentów z jednostronnym rozszczepem wargi i podniebienia zadaniami ortodonty są utworzenie odpowiedniej ilości miejsca w łuku zębowym oraz odpowiednie, równoległe ustawienie korzeni sąsiadujących zębów, zapewniające bezpieczne wszczepienie 104 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2
implantu zębowego. Wymaga to zastosowania stałego aparatu ortodontycznego. Warunkami stabilności tego leczenia są także prawidłowe kontakty międzyszczękowe oraz odpowiedni nagryz pionowy zębów siecznych, umożliwiające właściwe wymodelowanie korony protetycznej na implancie. U pacjentów z rozszczepem wargi i podniebienia uzyskanie prawidłowych relacji zgryzowych, niejednokrotnie nawet poprzez długoletnie leczenie ortodontyczne, nie jest łatwe, a ostateczny jego wynik zależy od indywidualnych warunków anatomicznych (9, 13) (ryc. 3). Postępowanie wyłącznie ortodontyczne Inną możliwością leczenia wrodzonego braku bocznego zęba siecznego jest leczenie Rozszczep wargi i podniebienia Ryc. 2. Warunki zgryzowe u pacjenta z całkowitym lewostronnym rozszczepem wargi i podniebienia: a stan przed rozpoczęciem leczenia; b etap w trakcie leczenia ortodontycznego; c, d uzupełnienie brakujacego zęba siecznego bocznego szczęki po stronie lewej za pomocą mostu adhezyjnego typu Maryland. wyłącznie ortodontyczne, które polega na zamknięciu luki po brakującym zębie siecznym bocznym szczęki poprzez doprzednie przesunięcie zębów usytuowanych dystalnie w stosunku do szczeliny rozszczepu (ryc.4). W tych przypadkach szczelina rozszczepu powinna być wypełniona kością autogenną (przeszczep kości do wyrostka zębodołowego szczęki) (3, 8-10), w celu zapewnienia podparcia kostnego dla przesuwanego zęba. Wynikiem tego protokołu postępowania jest ustawienie kła w miejscu bocznego zęba siecznego. Ten sposób leczenia jest możliwy tylko przy określonych warunkach anatomicznych i zgryzowych, nie należy on do standardów postępowania w przypadku uzupełniania braków bocznych zębów siecznych. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2 105
D. Cudziło i inni Ryc. 3. Uzupełnienie brakującego zęba siecznego bocznego szczęki po stronie prawej implantem zębowym z jednoczasowym przeszczepem kości u pacjentki z całkowitym prawostronnym rozszczepem wargi i podniebienia W przypadku braku zawiązka zęba stałego często stosuje się w praktyce klinicznej pozostawienie przetrwałego zęba mlecznego. Jeśli warunki zgryzowe lub anatomiczne umożliwiają ortodoncie pozostawienie zęba mlecznego, to pozostaje on jako utrzymywacz przestrzeni do czasu wykonania w przyszłości innego uzupełnienia protetycznego lub implantologicznego (ryc. 5). Leczenie chirurgiczne W sytuacji znacznego niedoboru tkanek w szczelinie rozszczepu u pacjentów z jednostronnym rozszczepem wargi i podniebienia stosuje się chirurgiczne przesunięcie segmentu rozszczepowego doprzednio o jeden ząb. W wyniku tego zabiegu kieł ustawiony jest obok zęba siecznego przyśrodkowego szczęki. Leczenie chirurgiczne skojarzone jest z wcześniejszym ortodontycznym przygotowaniem segmentów szczęki i zębów żuchwy za pomocą aparatów stałych. Po etapie ortodontycznego przygotowania chirurg szczękowy wykonuje zabieg osteotomii segmentowej, polegający na zbliżeniu odłamów w celu uzyskania prawidłowych warunków międzyszczękowych i odbudowy ciągłości wyrostka zębodołowego w miejscu wcześniejszej szczeliny rozszczepu (14). Często zespolenie rozszczepionych segmentów szczęki jest skojarzone z przeszczepem kości autogennej lub ksenogennej, aby prawidłowo ukształtować wyrostek zębodołowy w szczelinie rozszczepu. Zaletą tej metody jest satysfakcjonujące uszeregowanie zębów w 106 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2
Rozszczep wargi i podniebienia Ryc. 4. Warunki zgryzowe u pacjenta z rozszczepem wargi i podniebienia oraz brakiem zawiązka zęba 22: a stan przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego; b w trakcie leczenia aparatem stałym; c, d po zakończeniu leczenia ząb 23 ustawiony w miejscu 22. Ryc. 5. Ząb 23 ustawiony w miejscu 22 wraz z przetrwałym zębem mlecznym 63 w miejscu 23: a, b warunki zgryzowe; c ocena radiologiczna wskazuje na brak cech resorpcji korzenia zęba 63. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2 107
D. Cudziło i inni Ryc. 6. Przykład pacjenta, u którego zastosowano skojarzone leczenie ortodontyczno-chirurgiczne: a, b warunki zgryzowe po przygotowaniu ortodontycznym przed zabiegiem chirurgicznym; c, d warunki zgryzowe po zakończeniu leczenia ortodontyczno-chirurgicznego. odcinku przednim szczęki w sytuacji, gdy uzupełnienie protetyczne byłoby trudne do wykonania ze względu na niedobór kości i tkanek przyzębia w tej okolicy. Po zakończonym leczeniu ortodontycznym pacjent jest przeważnie kierowany do lekarza protetyka w celu wykonania licówki lub korony pełnoceramicznej, która poprzez zmianę kształtu i koloru zęba upodobni go do zęba siecznego bocznego. Podsumowanie Wybór metody uzupełnienia braku zęba siecznego bocznego w okolicy szczeliny rozszczepu podejmowany jest indywidualnie w każdym przypadku, w zależności od warunków anatomiczno-funkcjonalnych narządu żucia. Uzupełnienie wrodzonego braku zęba siecznego bocznego szczęki u pacjentów z rozszczepem wargi i podniebienia wymaga ścisłej współpracy interdyscyplinarnej, a w celu osiągnięcia wybitnych końcowych efektów estetycznych kluczowa jest rola lekarza protetyka. Piśmiennictwo 1. Tsai T. P., Huang C. S., Huang C. C., See L. C.: Distribution patterns of primary and permanent dentition in children with unilateral complete cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac. J., 1998, 35, 154-160. 2. Ribeiro L.L., das Neves L.T., Costa B., Gomide M.R.: Dental anomalies of the permanent lateral incisors and prevalence of hypodontia 108 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2
outside the cleft area in complete unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac. J., 2003, 40, 172-175. 3. Cassolato S.F., Ross B., Daskalogiannakis J., Noble J., Tompson B.: Treatment of dental anomalies in children with complete unilateral cleft lip and palate at SickKids hospital, Toronto. Cleft Palate Craniofac. J., 2009, 46, 166-172. 4. Akcam M.O., Evirgen S., Uslu O., Memikoğlu U.T.: Dental anomalies in individuals with cleft lip and/or palate. Eur. J. Orthodont., 2010, 32, 207-213. 5. Dewinter G., Quirynen M., Heidbuchel K., Verdonck A., Willems G., Carels C.: Dental abnormalities, bone graft quality, and periodontal conditions in patients with unilateral cleft lip and palate at different phases of orthodontic treatment, Cleft Palate Craniofac. J., 2003, 40, 4, 343-350. 6. Tortora C., Meazzini M.C., Garattini G., Brusati R.: Prevalence of abnormalities in dental structure, position, and eruption pattern in a population of unilateral and bilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac.,J. 2008, 45, 2, 154-162. 7. Camporesi M., Baccetti T, Marinelli A, Defraia E., Franchi L.: Maxillary dental anomalies in children with cleft lip and palate: a controlled study, Int. J. Paediatr. Dent., 2010, 20, 442-450. 8. Szeląg J., Matthews-Brzozowska T.: Leczenie skojarzone pacjenta z rozszczepem podniebienia i brakiem siekacza bocznego w szczęce, Protet. Stomatol., 2004, 54, 5, 328-332. Rozszczep wargi i podniebienia 9. Kawakami S., Yokozeki M., Horiuchi S., Moriyama K.: Oral rehabilitation of an orthodontic patient with cleft lip and palate and hypodontia using secondary bone grafting, osseo-integrated implants, and prosthetic treatment, Cleft Palate Craniofac. J., 2004, 41, 3, 279-284. 10. Kuijpers-Jagtman A. M.: The orthodontist, an essential partner in CLP treatment. B-ENT, 2006, 2, 4, 57-62. 11. Durey K. A., Nixon P. J., Robinson S., Chan M. F.: Resin bonded bridges: techniques for success, Br. Dent. J., 2011,3:113-118. 12. Fleigel J.D., Salmon C.A., Piper J.M.: Treatment options for the replacement of missing mandibular incisors, J. Prosthodont., 2011, 20, 414-420. 13. Landes C.A., Bündgen L., Laudemann K., Ghanaati S., Sader R.: Patient satisfaction after prosthetic rehabilitation of bone-grafted alveolar clefts with nonsubmerged ITI Straumann dental implants loaded at three months, Cleft Palate Craniofac. J., 2012, 49, 601-608. 14. Erbe M., Stoelinga P.J., Leenen R.J.: Longterm results of segmental repositioning of the maxilla in cleft palate patients without previously grafted alveolo-palatal clefts. J. Craniomaxillofac. Surg., 1996, 2, 109-117. Zaakceptowano do druku: 27.03.2014 r. Adres autorów: 01-211 Warszawa, ul. M. Kasprzaka PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2 109 17A. Zarząd Główny PTS 2014.