Treatment of the patient with unilateral complete cleft palate case report. Leczenie pacjentki z rozszczepem całkowitym jednostronnym opis przypadku

Transkrypt

1 Leczenie pacjentki z rozszczepem całkowitym jednostronnym opis przypadku Treatment of the patient with unilateral complete cleft palate case report Andrzej Świrski 1 B E F Izabella Dunin-Wilczyńska 2 B E F Magdalena J. Milart 3 B E F Wkład autorów A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1,2 Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Chair and Department of Jaw Orthopedics Medical University of Lublin 3 Prywatna praktyka, Lublin Private practice Streszczenie Rozszczep całkowity podniebienia jest najczęstszą wadą rozwojową części twarzowej czaszki. Częściej dotyka płci męskiej i dotyczy strony lewej (1). Zaburzenia rozwojowe obejmują zarówno tkanki miękkie, jak i twarde, a w ciężkich przypadkach wpływają na zaburzenia funkcji oddychania, pobierania pokarmów, mowy oraz słuchu. Są także przyczyną poważnych zaburzeń estetyki twarzy. To wielonarządowe uszkodzenie organizmu wymaga wielospecjalistycznej Abstract Cleft palate is the most common congenital defect of the facial part of the craniofacial. It is more frequent in men than in women with the left side more often affected (1). The defect involves both soft and hard tissues. In serious cases, it impairs breathing, eating, speech and hearing. They have a severe impact on facial aesthetics. This multiorgan lesion requires comprehensive and longterm rehabilitation. treatment is, apart from 1 asystent; assistant 2 dr n. med., adiunkt; MDS, assistant professor 3 Prywatna praktyka; Private practice Adres do korespondencji; correspondence address: ul. Karmelicka Lublin, Poland tel. (081) aswirskil@gmail.com 93

2 i długotrwałej rehabilitacji. Leczenie ortodontyczne, obok leczenia chirurgicznego, jest podstawowym elementem procesu terapii i decyduje o końcowym efekcie. Celem pracy było przedstawienie postępowania ortodontycznego, jakie zastosowano u pacjentki podczas leczenia zespołowego. Leczenie było prowadzone zgodnie z zaleceniami i standardami programu Eurocleft (Forum Ortod. 2011; 7: 93-99). Nadesłano: Przyjęto do druku: Słowa kluczowe: rozszczep podniebienia, leczenie ortodontyczne, przeszczep surgical intervention, a basic element of the therapy and determines its final result. The aim of this work was to present the orthodontic part of comprehensive interdisciplinary treatment in a patient with one side complete cleft palate. The treatment was conducted according to Eurocleft recommendations. (Orthod. Forum 2011; 7: 93-99). Received: Accepted: Key words: cleft palate, graft, orthodontic treatment Opis przypadku Pacjentka urodziła się z rozszczepem lewostronnym wargi, wyrostka zębodołowego oraz podniebienia twardego i miękkiego. Pod opieką Poradni Wad Rozwojowych Twarzoczaszki w Lublinie pozostawała od ukończenia 2 miesiąca życia do 17 roku życia. Zgodnie z obowiązującym schematem leczenia w latach w wieku 4 miesięcy pacjentka została poddana przedoperacyjnej terapii ortodontycznej płytką podniebienną wg McNeilla przez okres 12 miesięcy (obecnie, tej procedury nie stosuje się w ośrodku lubelskim). W wieku 8 miesięcy skierowano pacjentkę na zabieg zamknięcia rozszczepu wargi górnej. Podniebienie zostało zespolone w wieku 20 miesięcy. Obie operacje zostały przeprowadzone w Specjalistycznym Centrum Medycznym na Oddziale Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju. Aktywne leczenie ortodontyczne prowadzone było etapowo. Leczenie rozpoczęto w okresie pełnego uzębienia mlecznego i ograniczyło się do oszlifowania guzków kła górnego i dolnego po stronie lewej (ryc. 1). W wieku 9 lat i 8 miesięcy wykonano kontrolnie pantomogram (ryc. 2). Na pantomogramie stwierdzono hipodoncję bocznego siekacza górnego lewego, brak kości w szczelinie rozszczepu, a także opóźnienie formowania zawiązków po stronie wady. W analizie cefalometrycznej nie stwierdzono poważnych zaburzeń kostnych. Odchylenia obejmowały zwiększenie kąta 1:1 oraz zmniejszenie kąta 1:NS i miały charakter zębowy. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono zgryz krzyżowy całkowity lewostronny (ryc. 3). W okresie uzębienia mieszanego stosowano aparat blokowy przez okres 11 miesięcy w celu wyeliminowania odwrotnego zachodzenia siekaczy oraz poprawy stosunków zgryzowych w odcinku bocznym. Całkowite wyeliminowanie zgryzu krzyżowego bocznego z repozycją segmentu lewego w odcinku bocznym było możliwe po 12 miesięcznej terapii aparatem quad-helix (ryc. 4). Zabieg przeszczepu kości autogennej z talerza kości biodrowej przeprowadzono dość późno z powodów The patient was born with left-side cleft lip, alveolus, soft and hard palate. She remained under medical attention in the Clinic of Craniofacial Malformation from the age of two months until 17 years of age. As preparation to surgery, in accordance to the treatment protocol used in the 1980 s, at the age of 4 months the patient was treated with McNeil s plate and this treatment was continued for 12 months (at present, this procedure is not performed in Lublin). When the patient was 8 months old, the upper lip closure was performed. The palate was closed at the age of 20 months. Both operations were performed in the Plastic Surgery Ward in Polanica Zdrój Medical Center. Active orthodontic treatment was conducted in stages. The treatment was begun when complete primary dentition was attained and it was limited to reshaping of the upper and lower left canines (fig. 1). At the age of 9.8 years a control panoramic radiograph was taken (fig. 2). It reveled hypodontia of the left lateral upper incisor, the missing bone in the cleft fissure and also decline in tooth formation. In the cephalometric analysis no serious bone abnormalities were found. The deviations had dental nature and included the increased angle 1:1 and decreased the angle 1:NS. On the intraoral examination, a complete left side crossbite was stated (fig. 3). In the period of mixed dentition, a removable appliance was used for 11 months in order to eliminate the reversed incisor position and improved lateral occlusion. A complete elimination of crossbite was possible after 12-months- treatment with quad-helix. (fig. 4). Autogenous bone graft of the iliac ala was performed relatively late (at the age of 11.3 years) for the reasons independent of the doctors. On the periapical radiogram, failure of bone grafting was revealed (fig. 5). It was assumed to be caused by not obeying doctor s orders concerning dental care. Upper fixed appliance (Roth system) was bonded at the age of 12.5 years, when the patient and her parents became more motivated and committed to the 94

3 niezależnych (w wieku 11 lat 3 miesięcy). Na rtg zębowym stwierdzono brak wgojenia się kości (ryc. 5). Za prawdopodobną przyczynę niepowodzenia zabiegu przyjęto niestosowanie się pacjentki do zaleceń lekarza dotyczących higieny jamy ustnej. Aparat stały górny (system Roth.018) został założony w wieku 12 lat 5 miesięcy po zwiększeniu motywacji i zaangażowania pacjentki oraz rodziców w przeprowadzone leczenie. Aparat stały dolny został założony w wieku 13 lat 5 miesięcy. Procedura przygotowania przed przeszczepem kości do wyrostka zębodołowego polegała na zniwelowaniu i uszeregowaniu zębów w łuku zębowym górnym. Zwrócono szczególną uwagę na równoległość korzeni zębów sąsiadujących ze szczeliną rozszczepu (2). W łuku dolnym odtworzono częściowo brakujące miejsce dla przedtrzonowa drugiego lewego, oraz doprowadzono do prawidłowego zaguzkowania przy użyciu elastycznych wyciągów pionowych i dogięć II rzędu. Zabieg ponownego przeszczepu przeprowadzono w wieku 14 lat i 6 miesięcy. Po 6 miesięcznym okresie obserwacji wykonano tomografię komputerową (ryc. 6). Stwierdzono wgojony most kostny w szczelinie rozszczepu zlokalizowany w okolicy 1/3 dowierzchołkowej korzeni zębów. Umiejscowienie i ilość przyjętej kości ograniczyła możliwość wykonania implantu w miejscu brakującego siekacza. W ciągu całej 37 miesięcznej terapii aparatami stałymi pacjentka była motywowana do poprawy higieny jamy ustnej (ryc. 7). Po osiągnięciu prawidłowych warunków zgryzowych zakończono leczenie ortodontyczne (ryc. 8). Pacjentka została zaopatrzona w dolny aparat Schwarza i płytoprotezę uzupełniającą boczny siekacz górny lewy. Docelowe uzupełnienie protetyczne zaplanowano po zakończeniu wzrostu pacjentki. Pacjentkę skierowano na plastykę lewego skrzydełka nosa i czerwieni wargi górnej. Okres obserwacji pacjentki w Poradni Wad Rozwojowych Twarzoczaszki to prawie 17 lat, ale aktywne leczenie trwało 57 miesięcy. conducted treatment. Lower fixed appliance was bonded when the patient was 13.5 years old. Upper arch alignment and leveling was performed before bone grafting. Special precautions were taken to achieve parallel root position of the neighboring cleft teeth. In the lower arch, the space for lower second premolar was partially obtained and correct cuspidation was achieved by vertical and class II elastics. The second bone tissue graft was inserted at the age of 14.6 years. After 6 months a follow-up, computer tomography was performed (fig. 6). It revealed that the osseous bridge extended from apex and covered one third of the neighboring teeth roots. The position and the amount of grafted bone limited the possibility of implant placement in the site of the missing incisor. During 37 months of the therapy, the patient was enhanced to improve oral hygiene (fig. 7). The correct occlusion was successfully achieved and the orthodontic treatment was terminated (fig. 8). The patient was provided with a lower Schwarz plate and prosthodontic replacement of upper lateral incisor. Permanent prosthetic treatment will be performed when the patient stops growing. The patient was referred to have plastic surgery of the left wing of the nasal ala and the upper lip. Although, the patient had been under observation for nearly 17 years, active treatment lasted no more than 57 months. Ryc. 1. Zgryz krzyżowy boczny po stronie lewej, przed leczeniem ortodontycznym. Fig. 1. Posterior crossbite on the left side, before orthodontic treatment. 95

4 Ryc. 2. Pantomogram widoczny brak bocznego siekacza górnego lewego oraz opóźnienie formowania zawiązków zębów po stronie wady. Fig. 2. Panoramic radiography hypodontia of left lateral upper incisor, declining of tooth formation. Ryc. 3. Pogorszenie warunków zgryzowych na skutek podniebiennego wyrzynania siekaczy, zgryz krzyżowy w odcinku przednim oraz bocznym po stronie lewej, odwrotny nagryz poziomy. Fig. 3. The worsening of occlusion condition connected to palatal way of central incisors eruption, crossbite in posterior and anterior area; visible: reverse overjet. Ryc. 4. Warunki zgryzowe pacjentki po 23 miesięcznej terapii aparatem blokowym oraz aparatem quad-helix. Fig. 4. Occlusion condition after 23 months of therapy with functional appliance and quad-helix. Ryc. 5. Brak mostu kostnego po nieudanym przeszczepie kości do wyrostka. Fig. 5. Lack of bone bridge after unsuccessful bone grafting. 96

5 Ryc. 6. W obrazie tomografii widoczny wgojony przeszczep kostny w okolicy wierzchołków korzeni zębów sąsiadujących ze szczeliną rozszczepu (drugi zabieg). Fig. 6. On tomography successfully healed bone tissue graft visible next to neighboring teeth roots (second grafting). Ryc. 7. Odwapnienia szkliwa i stan zapalny dziąseł spowodowane niedostateczną higieną jamy ustnej. Fig. 7. Enamel demineralisation and gingivitis resulting from insufficient oral hygiene. Ryc. 8. Wynik końcowy leczenia ortodontycznego. Fig. 8. Final result of the orthodontic treatment, correct occlusion. Dyskusja W opisanym przypadku pacjentka pozostawała pod opieką Poradni Wad Rozwojowych Twarzoczaszki przez prawie 17 lat. Oznacza to, że procedury leczenia zostały wdrożone na początku lat 1990., a od tego czasu nauka oparta na dowodach dostarczyła nowe rozwiązania. W tym okresie dało się zauważyć dość silną tendencję do przeprowadzania podstawowych operacji przed ukończeniem pierwszego roku życia (1). Uznano także, że nie jest celowe stosowanie powszechnie używanej w przeszłości płytki podniebiennej wg McNeilla. Nie ma dowodów na długofalowe pozytywne efekty jej działania (4). Bezspornie jakość pierwszego zabiegu chirurgicznego jest najlepszym prognostykiem dla uzyskania pozytywnego Discussion In the case presented, the patient was under medical attention of Clinic of Craniofacial Malformation for nearly 17 years. It means that treatment protocols were introduced in the early 1990 s. Since then, evidence based medicine has provided new treatment solutions. At that time, there was a trend towards performing basic operations before one year of age (1). It was also revealed that the McNeil s plate, used commonly in the past, is no more appropriate. There is no data proving long-term positive effect of its use (4). Indisputably, it is the result of the first operation that determines the final net effect of the treatment (5). In the course of the patient s growth, there are moments when special caution has to be exercised. The period 97

6 i stabilnego efektu leczenia (5). Podczas wzrostu pacjenta z rozszczepem istnieją momenty, w których należy zachować szczególną ostrożność. Przejście z okresu uzębienia mlecznego do uzębienia stałego oznacza pogorszenie warunków zgryzowych w odcinku przednim poprzez dopodniebienny tor wyrzynania się stałych siekaczy górnych (2). Zgryz krzyżowy w obrębie jednego lub więcej zębów po stronie rozszczepu jest najczęstszym odchyleniem od normy zgryzowej. Główną przyczyną zgryzu krzyżowego jest blizna wytworzona podczas zespolenia podniebienia, działa ona ściągająco, szczególnie na mniejszy segment wyrostka zębodołowego. Z powodu braku kości w wyrostku zębodołowym w okolicy szczeliny rozszczepu stwierdzano brak stabilizacji odłamów z tendencją do ich podniebiennego przechylenia. Obecnie na świecie istnieje ok. 194 różnych protokołów leczenia chirurgicznego pacjentów z rozszczepem (6). Daje do ogromne możliwości wyboru metody i terminu podjęcia leczenia. Lekarz ortodonta jest bardzo ważnym członkiem zespołu prowadzącego leczenie, jest odpowiedzialny nie tylko za czas i sposób prowadzenia leczenia ortodontycznego, ale także wyznacza moment najbardziej korzystny do przeprowadzenia przeszczepu kości do wyrostka zębodołowego. Jednak w niektórych przypadkach decyduje o tym sam pacjent, który nie zawsze jest gotowy do współpracy i zgłasza się zbyt późno na zabieg przeszczepu kości do wyrostka zębodołowego (7). Na najlepsze wyniki wgojenia kości można liczyć w przypadku przeprowadzenia operacji przed 12 rokiem życia, w okresie przed wyrznięciem kła stałego. W przypadkach nieudanych ponawia się próby przeszczepu (8, 9), coraz częściej za najdogodniejszy wiek do przeprowadzenia operacji uważa się już nawet 6 8 rok życia (10). of transition from deciduous to permanent dentition is related to worsening of the occlusion connected to palate way of upper incisors eruption (2). Crossbite involving one or more teeth on the cleft side is the most common deviation. It is mainly due to the presence of the scar formed during the closure of the palate. The reason for this, is that it causes contraction, especially in the smaller segment of the alveolus as a result of the missing bone. In the alveolus process a lack of stabilization was observed in the arch. Palatal tipping of segments was also noticed. At present, there are more than 194 protocols of surgical treatment of patients with cleft palate (6). It provides a wide range of treatment methods and enables choosing the best moment for the operation. The orthodontist is a very important member of the team working in patients with a cleft. He/she chooses the moment to begin the orthodontic treatment and decides on the treatment method. Besides, he/she determines the optimal moment for the alveolar bone grafting. However, in some cases it is the patient who decides about the moment of grafting as he/she is not always ready to cooperate with a doctor and comes to see the doctor when it is already too late for the treatment (7). The best results of grafting are achieved in patients before 12 years of age, before the eruption of the permanent canine. In the case of unsuccessful grafting, the procedure must be repeated (8, 9). According to more resent reports, the age of 6-8 years seems to be the best time for the operation (10). Wnioski Leczenie pacjenta z rozszczepem wymaga postawienia przed lekarzem precyzyjnie określonych celów i ich konsekwentnej realizacji. Pacjenci dotknięci tą wadą potrzebują nie tylko krótkotrwałej, skutecznej terapii, ale przede wszystkim dużego wsparcia psychicznego i pomocy ze strony całego zespołu oraz najbliższej rodziny. Leczenie powinno być prowadzone etapowo, a okres aktywnej terapii skrócony do minimum. Lekarz ortodonta może przyczynić się do poprawy wyglądu oraz jakości życia poprzez przywrócenie prawidłowej funkcji żucia, mowy i oddychania u osób dotkniętych tą wadą. Dobrze zaplanowane i sprawnie przeprowadzone leczenie daje możliwości normalnego i nieskrępowanego rozwoju młodej osoby. Conclusion Treatment protocol of a patient with cleft requires accurate treatment goals and their consistent implementation. Patients need not only a quick, effective therapy but in particular a lot of emotional support from their family and doctors team. treatment should be conducted in stages and active treatment should be shortened as much as possible. An orthodontist can enhance the patient s appearance and quality of live as a result of improved mastication, speech and breathing. The efficient and well planned treatment gives a chance of normal and comfortable development of a young person. 98

7 Piśmiennictwo / References 1. Siemińska-Piekarczyk B, Zadurska M. Wybrane choroby dziedziczne i wady rozwojowe w praktyce stomatologicznej. Wyd. Med. Tour Press International, Otwock Semb G, Show W. Całkowity rozszczep wargi i podniebienia - leczenie. Ortod Współcz 2000; 2: Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Ortodoncja współczesna. Wyd. Elsevier, Wrocław, Semb G, Show W. Leczenie ortodontyczne pacjentów rozszczepowych z uzębieniem stałym. Ortod Współcz 2001; 3: Semb G, Show W. Leczenie ortodontyczne rozszczepów wargi i podniebienia. Ortod Współcz 2000; 2: Semb G. Czy dzieci z rozszczepami zasługują na więcej? Zjazd 14. PTO Warszawa Marzec K, Świrski A, Komorowska A. Radiologiczna ocena przeszczepu kości do wyrostka zębodołowego u pacjentów z różnymi typami rozszczepów. Forum Ortod 2008; 4: Bergland O, Semb G, Abyholm F. Elimination of residual alveolar clefts by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment. Cleft Palate J 1986; 23: Denny AD, Talisman R, Bonawitz SC. Secondary alveolar bone grafting using milled cranial bone graft. A retrospective study of a consecutive series of 100 patients. Cleft Palate J 1999; 2: Szarmach I. Sprawozdanie z 7. Międzynarodowego Kongresu Ortodontycznego w Sydney. Forum Ortod 2010; 6: