Odrębności w leczeniu i profilaktyce ŻChZZ u ciężarnych Anna Szarnecka-Sojda Świętokrzyskie Centrum Chirurgii Naczyń i Angiologii Kielce 9-luty-2013
Ciąża zwiększa 10 krotnie ryzyko wystąpienia ŻChZZ; ZŻG występuje u 3/1000 ciężarnych; ZP występuje u 0,3-1/1000 ciężarnych; u 15-25 % ciężarnych z nie leczoną zakrzepicą żylną występuję zatorowość płucna; nie leczona zatorowość płucna w ciąży kończy się śmiercią w 15 % przypadków.
Zator płuc - cichy zabójca jest najczęstszą przyczyną zgonów kobiet w ciąży w Polsce i na świecie
Śmiertelność można zmniejszyć poprzez intensywną diagnostykę w razie klinicznego podejrzenia ZŻG lub ZP; poprzez leczenie i/lub zapobieganie ZŻG i ZP u kobiet z grupy zwiększonego ryzyka.
Skąd bierze się ryzyko w ciąży fizjologicznej? zmiany stężeń hormonów; fizjologiczne zmiany w układzie krzepnięcia - zwiększona krzepliwość; ucisk dużych żył przez powiększoną macicę; zaburzenia przepływu krwi w kończynach dolnych;
Nadkrzepliwość w ciąży Wzrost stężenia czynników krzepnięcia: fibrynogenu protrombina (do 150%) cz. V ( głównie trzeci trymestr), VII do 250%; VIII do 500% i czynnika vwf IX do 150%, X do 250% XII do 200%,
Zmniejszenie stężenia białka C i S AT III o 10% pojawia się oporność na białko C.
wytwarzanie inhibitorów fibrynolizy przez łożysko. spadek ilości aktywatorów plazminogenu w osoczu i śródbłonku naczyń.
Stan taki chroni przed utratą dużej ilości krwi podczas porodu a jednocześnie sprzyja zdarzeniom zakrzepowo -zatorowym.
Krążenie żylne a ciąża Zwiększenie objętości krwi o 20-30% wpływa zwłaszcza na przedział żylny, który zawiera ponad 80% całkowitej objętości krwi krążącej. Podwyższone ciśnienie żylne pojawia się na początku ciąży i osiąga dwu lub trzykrotne wartości - szczytowe przed rozwiązaniem.
Zwolniony przepływ krwi Niedomykalność i przemijająca niewydolność zastawek żył kończyn dolnych związana jest z objętościowym rozciągnięciem żył, Brak zastawek w żyłach biodrowych - defekt anatomiczny, może być dziedziczny wpływa na przeciążenie żył kończyn dolnych. Czynnościowa niedomykalność zastawki trójdzielnej związana z jest poszerzeniem jej pierścienia i powoduje zmianę spektrum przepływu w Dopplerze z fazowego na pulsacyjny.
Zwolniony przepływ krwi ucisk lewej żyły biodrowej przez prawą tętnicę biodrową w miejscu ich skrzyżowania ucisk żyły głównej dolnej w trzecim trymestrze przez powiększona macicę; zwolnienie prędkości przepływu krwi o połowę występuje szczególnie w ostatnim trymestrze co prowadzi do rozciągania ścian naczyń, zmniejszenia przepływu krwi w tętnicach kończyn, ograniczenia powrotu żylnego, do rozwoju żylaków i sprzyja zastojowi krwi.
Rola Hormonów nie oddziałują bezpośrednio na ścianę naczyń, modyfikują jej metabolizm i funkcję: progesteron niekorzystnie wpływa na ściany żył poprzez zmniejszenie napięcia naczynioskurczowego i zmniejszenie elastyczności ich ścian; rola estrogenów nie została dokładnie poznana podobne zmiany występują przy zażywaniu antykoncepcji zawierającej duże dawki estrogenów i progesteronu.
Żylna Choroba Zakrzepowo Zatorowa Ma swoje dwie manifestacje Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna; Często obie postaci współistnieją ze sobą; ZŻG to powstanie zakrzepu w obrębie żył głębokich najczęściej kończyn dolnych, ale również biodrowych, żył przeszywających i żył głębokich kończyn górnych.
ŻCHZZ : zakrzepica żył głębokich / zatorowość płucna Około 50% pacjentów z obwodową DVT ma bezobjawową zatorowość płucną Migracja Zakrzepicę żył głębokich (głównie bezobjawową) potwierdza się u 80% pacjentów z zatorowością płucną Thrombus Embolus 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45(7-8):369 375. 2. Girard P, et al. Chest 1999;116(4):903 908.
Ryzyko ZP I ZŻG jest najwyższe w połogu zwłaszcza po cięciu cesarskim wykonywanym w trybie pilnym. występuje częściej u kobiet z dodatkowymi czynnikami ryzyka jak: otyłość, wiek >35 lat, trombofilia, unieruchomienie >= 7 dni, przebyta ŻChZZ, Incydenty zakrzepowo zatorowe w 1 linii pokrewieństwa u osobników <50 rokiem życia, dodatkowe zabiegi chirurgiczne u kobiet z innymi chorobami układowymi RZS, LE.
40% incydentów zakrzepicy występuje w pierwszym trymestrze ciąży; w 90% lokalizacja dotyczy lewej kończyny dolnej; częściej zakrzep lokalizuje się w odcinku biodrowo udowym co sprzyja ZP; u 50% ciężarnych z zakrzepicą stwierdza się trombofilię.
Diagnostyka
Objawy niecharakterystyczne występują zarówno u kobiet w ciąży jak i zdrowych ciężarnych i nie muszą być związane z ŻChZZ duszność, tachykardia, ból w klatce piersiowej, zasłabnięcia, hipoksemia, niesymetryczne obrzęki kończyn dolnych.
Dostępne badania D-dimer?? USG żył kończyn dolnych, EKG Echokardiografia, RTG klatki piersiowej Scyntygrafia perfuzyjna i wentylacyjna, Angio CT, angiografia płucna
D-dimery nie mają wartości diagnostycznej ponieważ ulęgają wzrostowi w II i III trymestrze ciąży fizjologicznej. Wynik dodatni wymaga zawsze przeprowadzenia innych badań. Nie zaleca się oznaczania d-dimeru we krwi w celu wykluczenia ZP
Wytyczne American Thoracic Society i Society of Thoracic Radiology 2011 zmodyfikowane
USG Test uciskowy obustronny CUS Badanie USG doppler -color w celu potwierdzenia ZŻG Badanie również wykonywane w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej
Echokardiografia Foto z kardiologia str 70
RTG płuc Spośród badań związanych z narażeniem na promieniowanie jonizujące zaleca się w pierwszej kolejności : RTG klatki piersiowej: samodzielne rzadko pozwala na ustalenie rozpoznania i stwierdzenie zmian charakterystycznych dla ZP; pozwala natomiast wykluczyć inne schorzenia np. zapalenie płuc,opłucnej, odma, złamania żeber, nadciśnienie płucne.
Gdy obraz rtg płuc jest prawidłowy zaleca się wykonanie scyntygrafii perfuzyjną i wentylacyjnej. Jeśli obraz RTG płuc jest nieprawidłowy - sugeruję się wykonanie badania angio CT. Jeśli wynik scyntygrafii jest niediagnostyczny sugeruje się raczej wykonanie angio CT; arteriografia jest wykonywane tylko w wyjątkowych wypadkach i obciążona wysokim ryzykiem powikłań 2-5%.
Scyntygrafia perfuzyjna
Stosowanie badań wykorzystujących promieniowanie jonizujące budzi obawy o bezpieczeństwo płodu: wady rozwojowe, nowotwory w okresie wczesnego dzieciństwa. Dopuszczalna dawka pochłoniętego promieniowania bezpieczna dla płodu to 50 msv
Leczenie
U kobiet w ciąży ze świeżą ŻChZZ zaleca się raczej stosowanie HDCz s.c. w dawce dostosowanej niż stosowanie HNF w dawce dostosowanej (1B) U ciężarnych ze świeżą ŻChZZ zaleca się raczej podawanie HDCz niż VKA(1A) U kobiet w ciąży ze świeżą ŻChZZ sugeruje się kontynuację leczenia przez co najmniej 6 tygodni po porodzie. Leczenie stosowane przed porodem i po porodzie łącznie nie krócej niż 3 miesiące (2C)
U chorych ze świeża ZŻG kończyny dolnej sugerujemy raczej pełne i niezwłoczne uruchomienie niż początkowe leczenie spoczynkowe (2C) Jeżeli obrzęk lub ból są bardzo nasilone, może być potrzebne opóźnienie uruchomienia. U chorych uruchamianych zaleca się stosowanie terapii uciskowej.
U kobiet ze świeżą ZŻG lub ZP obciążonych zwiększonym ryzykiem krwawienia lub osteoporozy sugeruje się zmniejszenie dawki o 25% optymalnie pod kontrolą czynnika anty Xa.(2C) U kobiet w ciąży otrzymujących HDCz w dawce dostosowanej lub HNF, u których planuje się poród zaleca się przerwanie podania HDCz i HNF na 24 godziny przed indukcja porodu lub cięciem cesarskim lub blokadą centralną niż kontynuowanie do chwili porodu.(1b)
HDCz / HNF Nie przechodzą przez łożysko, są bezpieczne dla płodu, nie powodują wad rozwojowych ani krwawienia u płodu. Istnieje niewielkie ryzyko u ciężarnej: - HIT < niż 1%. - krwawienia z połączeń maciczno łożyskowych u 2,7%, - odklejenie łożyska.
Długotrwałe stosowanie heparyny powyżej 30 dni sprzyja rozwojowi osteoporozy; Objawowe złamania kręgów odnotowano u 2-3 % pacjentek; istotne zmniejszenie gęstości mineralnej kości nawet u 30% z nich; Osteoporoza poheparynowa nie jest szybko odwracalna ponieważ heparyna pozostaje w kościach przez długi czas. Wiele doniesień wskazuje, iż stosowanie HDCz wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań niż stosowanie HNF.
VKA warfaryna i acenokumarol Dopuszczone do leczenia u ciężarnych za wyjątkiem okresu pomiędzy 6-12 tygodniem i ostatnim miesiącem ciąży. (ESC) Powodują wystąpienie wad rozwojowych płodu: najczęściej niedorozwój nosa, chondrodysplazję punktową, niedorozwój kończyn, wady OUN, krwawienia, obumarcie płodu. Stosowane przez całą ciążę powodowały wystąpienie wad u 6,4% żywo urodzonych płodów.
Leki a ryzyko dla matki i płodu Wady wrodzone płodu przy stosowaniu w I trymestrze ciąży: VKA - 3,7-6,4% Heparyny < 2% Zdarzenia zakrzepowo zatorowe u matki: skrzeplina katastroficzna blokująca dysk zastawki, zatory obwodowe: VKA - 2,9 % Heparyny - 4,3%-12,7%
VKA są zarezerwowane dla kobiet z bardzo wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowozatorowych; u kobiet z mechanicznymi zastawkami serca szczególnie w pozycji mitralnej, wymagających przewlekłej antykoagulacji.
Umieszczenie filtru do VCI U chorych ze świeżą ZŻG zaleca się nie umieszczać filtru do VCI jeżeli otrzymują leczenie przeciwkrzepliwe (1B) U chorych ze świeżą proksymalną zakrzepicą, z przeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego ( w tym ze wskazaniami do rozległego zabiegu operacyjnego którego nie można odroczyć) zalecamy umieszczenie filtra w VCI(1B) Sugeruje się wszczepianie raczej filtra czasowostałego niż stałego do VCI.
Tromboliza Streptokinaza i alteplaza minimalnie przechodzą przez łożysko, Istnieje jednak wysokie ryzyko odklejenia łożyska, porodu przedwczesnego czy śmierci płodu Stosowane tylko w przypadku zagrożenia życia matki
Powikłania krwotoczne siarczan protaminy (1mg na 100j heparyny); KCP; świeżo mrożone osocze; rvii Novo Seven.
HIT ryzyko < 1% Do różnicowania z trombocytopenią ciężarnych i Zespołem Help; spadek liczby płytek pomiędzy 4-14 dniem leczenia o połowę lub poniżej100 tys. świeża zakrzepica żylna lub tętnicza; ostra niewydolność oddechowa, krążenia wstrząs anafilaktyczny po podaniu dożylnym; odczyn w miejscu wstrzyknięcia.
U kobiet w ciąży z ostrym lub podostrym HIT sugerujemy podawanie raczej danaparoidu niż innych nieheparynowych leków p/krzepliwych; VKA są przeciwwskazane dopiero, można je podać w początkowym okresie razem z danaparoidem po wzroście liczby płytek >150tys. gdyż istnieje ryzyko martwicy kończyny.
Danaparoid (NZ) bezpośredni inhibitor cz. X nieznacznie przechodzi przez łożysko, zalecany przy HIT u ciężarnych; dostępność dowodów na stosowanie w ciąży jest bardzo niska (49 leczonych danaparoidem - 3 przypadki zgonu płodu); Pentasacharydy - Fondaparinux (NR) bezpośredni inhibitor cz.x nie zaleca się stosowania w ciąży. Chociaż są wyniki korzystnego działania przy przeciwwskazaniu do danaparoidu.
U kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią zalecamy unikanie podawania: doustnych bezpośrednich inhibitorów trombiny : dabigatran etexylate NR; inhibitorów czynnika X : rivaroksaban NR, apiksaban NR.
Profilaktyka u ciężarnych obciążonych zwiększonym ryzykiem ŻChZZ
Dodatkowe czynniki ryzyka trombofilia wystepuje u połowy ciężarnych z ŻChZZ, ciężarne z niedoborem ATIII, białka C i S, mutacją Leiden są w okresie ciąży obarczone ośmiokrotnie większym ryzykiem wystąpienia ŻCHZZ nawet jeśli przed ciążą nie występowała zakrzepica. waga ciała >30 BMI (kg/m2) wiek >36 lat pilne cięcie cesarskie dodatkowe zabiegi chirurgiczne
Jak rozpoznać grupę ryzyka?
Czynniki ryzyka u ciężarnych poddawanych cięciu cesarskiemu określają ryzyko ŻChZZ po porodzie ( wytyczne ACCP 2012 -modyfikacja polska, Medycyna Praktyczna)
Duże czynniki ryzyka OR>6, >3% unieruchomienie >1 tydzień; krwotok poporodowy>1l krwi i konieczność interwencji chirurgicznej; przebyta ŻChZZ; stan przedrzucawkowy lub zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu; trombofilia: niedobór AT III, czynnik V Leiden, mutacja G20210A genu protrombiny; choroby współistniejące - LE, choroba serca, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, przetoczenie krwi; zakażenie poporodowe.
Małe czynniki ryzyka jeśli występują łącznie >=2 sugeruje >3% ryzyko BMI>30kg/m2; ciąża mnoga, krwotok poporodowy z utrata>1l krwi palenie >10 papierosów dziennie zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu ( wiek ciąży + waga urodzeniowa z uwzględnieniem płci < 25 percentyla) trombofilia niskiego ryzyka niedobór białka C i S stan przedrzucawkowy
Profilaktyka a cięcie cesarskie U kobiet poddawanych cieciu bez dodatkowych czynników ryzyka nie stosujemy dodatkowej profilaktyki poza wczesnym uruchomieniem. (1B), U kobiet po cięciu obciążonych zwiększonym ryzykiem zakrzepicy 1 duży czynnik lub 2 i więcej mniejsze sugerujemy stosowanie profilaktyki farmakologicznej. (2B) Jeśli istnieją p/wskazania sugerujemy stosowanie metod mechanicznych.(2b)
Trombofilia Główne objawy u kobiet w ciąży: ŻCHZZ, powikłania ciąży związane z zawałem łożyska - poronienie, zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, stan przedrzucawkowy, oddzielenie łożyska i obumarcie płodu.
60% kobiet z rozwiniętą zakrzepicą w ciąży ma mutację czynnika V Leiden. inne zaburzenia to: - mutacja genu protrombiny 20210A, - hiperhomocysteinemia, - obecność przeciwciał APL najgroźniejsze i największe ryzyko utraty ciąży i zakrzepicy w ciąży jest jednak związane z niedoborem AT III.
Stąd Kobiety z nawracającą utrata płodu >3 przed 10 tygodniem,smierć płodu po 10 tygodniu(wii trymestrze, ciężkim lub nawracającym stanem przedrzucawkowym lub zahamowaniem wewnątrzmacicznego wzrostu płodu powinny być przebadane w kierunku trombofilii. Jedynie u ciężarnych z APLA potwierdzono korzyść ze stosowania heparyny w połączeniu z ASA w okresie ciąży. Stosowanie heparyny w dawce profilaktycznej u ciężarnych z pozostałymi trombofiliami zmniejsza jednak istotnie ryzyko wystąpienia ŻChZZ.
Trombofilia a ciąża Istnieje silny związek pomiędzy poronieniem w I trymestrze ciąży a obecnością APLA i hyperhomocysteinemią i jest to związane z zaburzeniem zagnieżdżania zarodka; W II trymestrze niepowodzenia ciąży są związane z zakrzepicą naczyń łożyska i z mutacja Cz. V Leiden. silny związek istnieje pomiędzy niedoborem AT III a urodzeniem martwego płodu, lub ze złożonymi jego defektami.
Ciąża zagrożona U kobiet z powikłaniami ( poronienie, stan przedrzucawkowy, zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, przedwczesne odklejenie łożyska) Bez obecności podwyższonego miana APLA nie zaleca się profilaktyki w ciąży. U kobiet obciążonych stanem przedrzucawkowym zaleca się ASA w małej dawce od II trymestru.
Trombofilia małego ryzyka heterozygota czynnika V Leiden heterozygota mutacji 20210A genu protrombiny niedobór białka C i S
Trombofilia dużego ryzyka niedobór antytrombiny III; homozygota czynnika V Leiden lub homozygota mutacji genu protrombiny, podwójna heterozygota mutacji 20210A protrombiny i czynnika V Leiden.
Jak postępować?
Trombofilia małego ryzyka bez przebytej zakrzepicy : przed porodem bez leczenia/obserwacja lub dawka profilaktyczna HNF/HDCz ; baczna obserwacja bez profilaktyki ewentualnie poporodowe leczenie p/krzepliwe HDCz lub VKA w przypadku obecnosci innych dodatkowych czynników ryzyka 1 epizod ŻChZZ w przeszłości obecnie bez leczenia przed porodem HDCz/HNF w dawce profilaktycznej lub obserwacja bez leczenia po porodzie poporodowe leczenie p/krzepliwe HDCz lub VKA
Trombofilia dużego ryzyka Bez przebytej zakrzepicy lub z 1 epizodem ŻChZZ w wywiadzie obecnie bez leczenia przed porodem HDCz/HNF w dawce profilaktycznej lub dostosowanej; po porodzie -poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe w dawce dostosowanej przez 6 tygodni o intensywności jak w czasie ciąży.
Epizod ŻChZZ w wywiadzie w obecności przejściowego czynnika ryzyka bez trombofili przed porodem obserwacja bez leczenia; po porodzie poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe
Epizod ŻChZZ w wywiadzie w obecności przejściowego czynnika ryzyka związanego z ciążą lub stosowaniem estrogenów przed porodem HDCz /HNF w dawce profilaktycznej po porodzie poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe.
Idiopatyczna ŻChZZ w wywiadzie obecnie bez leczenia przed porodem HDCz/HNF w dawce profilaktycznej lub baczna obserwacja bez leczenia po porodzie poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe
> 2 epizody ŻChZZ bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego przed porodem HDCz /HNF w dawce profilaktycznej lub dostosowanej; po porodzie poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe lub HDCz /HNF w dawce leczniczej 6 tygodni.
> 2 epizody ŻChZZ obecnie przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe przed porodem HDCz/HNF w dawce dostosowanej; po porodzie przywrócenie leczenia przeciwkrzepliwego.
Profilaktyka / Leczenie Kompresjoterapia
Dziękuję za uwagę