Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami. W odpowiednich miejscach wstawiać znak X. Student Nazwisko Imiona Data urodzenia Imię ojca PESEL Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Działania 2.2. Wyrównanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego Imię matki Adres stałego zameldowania miejscowość ulica nr domu Przyznane punkty kod pocztowy - poczta powiat telefony kontaktowe: województwo Nazwa uczelni Rok studiów Nr legitymacji studenckiej Tryb studiowania studia dzienne ٱ studia wieczorowe ٱ studia magisterskie studia zaoczne ٱ studia eksternistyczne ٱ uzupełniające ٱ Stypendia otrzymuję stypendium naukowe ٱ otrzymuję stypendium socjalne ٱ nie otrzymuję żadnego stypendium ٱ Średnia ocen w ostatnim roku akademickim/szkolnym, Sytuacja rodzinna: Liczba rodzeństwa uczącego się w szkole ponadgimnazjalnej lub studiującego, pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym... Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi...zł., słownie:... zł. Liczba osób niepełnosprawnych, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym...
Pochodzę z niepełnej rodziny : NIE ٱ TAK ٱ oboje rodzice nie żyją nie żyje ojciec lub matka Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w swojej rodzinie. ٱ ٱ Potwierdzając prawdziwość powyższych danych pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego proszę o przyznanie stypendium. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, do celów związanych ze ZPORR.... miejscowość, data... podpis studenta Przyznaje się stypendium Sprawdzono pod względem formalnym Nie przyznaje się stypendium Suma punktów podpis Przewodniczącego Komisji. podpis Starosty Mogileńskiego
Do ubiegania się o stypendia uprawnieni są studenci spełniający łącznie następujące kryteria: - studiujący w państwowych i niepaństwowych szkołach wyższych (są to jednostki działające na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 września 1990 roku o szkolnictwie wyższym Dz.U. Nr 65, poz. 385 z późn. zm. oraz ustawy z dnia 26 czerwca 1997 roku o wyższych szkołach zawodowych Dz. U. Nr 96, poz. 590 z późn. zm.) prowadzonych w systemie dziennym, wieczorowym, zaocznym i eksternistycznym, z wyłączeniem studentów studiów uzupełniających magisterskich, - posiadający zameldowanie na pobyt stały na obszarze Powiatu Mogileńskiego, - znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, tzn. o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osobę lub osoby uczącej się nie wyższym niż kwota uprawniająca do uzyskania świadczeń rodzinnych zapisana w Ustawie z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz.2255 z późn. zm.), czyli nie wyższym niż 504 zł netto lub 583,00 zł netto, gdy członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności, - urodzenie po 1978 roku. Komisja Stypendialna rozpatrzy złożone wnioski, przyznając punkty według następujących kryteriów: 1) Dochód przypadający na członka rodziny kwota (w zł) netto na osobę liczba punktów 0-49 10 50-99 9 100 149 8 150 199 7 200 249 6 250 299 5 300 i więcej 1 2) Rok studiów liczba punktów I rok 6 II rok 4 III rok 3 IV rok 1 3) Tryb studiowania liczba punktów studia dzienne 2 nie otrzymuje stypendium socjalnego ani naukowego 1 4) Sytuacja rodzinna rodzeństwo uczące się w szkole ponadgimnazjalnej lub studiujące liczba punktów dwoje lub więcej 2 jedno 1 miejsce zamieszkania wieś 1 niepełnosprawność w rodzinie osoba niepełnosprawna w rodzinie 1
niepełność rodziny nieżyjący oboje rodziców 2 nieżyjący ojciec lub matka 1 Każdy wniosek zostanie oceniony według powyższej punktacji. Na podstawie uzyskanej ilości punktów Komisja przygotuje listę stypendystów oraz listę rezerwową. Stypendia zostaną przyznane osobom, które otrzymają największą ilość punktów. W przypadku równej ilości punktów pierwszeństwo uzyskania stypendium mają osoby o niższym dochodzie na osobę. Warunkiem ubiegania się przez studenta o przyznanie stypendium jest złożenie w Starostwie Powiatowym w Mogilnie: - prawidłowo wypełnionego wniosku o przyznanie stypendium, - oświadczenia o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta według wzoru wraz z zaświadczeniami lub oświadczeniami stwierdzającymi wysokość dochodu rodziny w 2003 r., 1) zaświadczenia z właściwych Urzędów Skarbowych wszystkich członków gospodarstwa domowego ucznia z tytułu: a) pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło, b) stypendiów, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych, c) innych uzyskiwanych dochodów, zwłaszcza z najmu lub dzierżawy, praw autorskich lub wykonywania wolnych zawodów, d) oszacowane przez wnioskodawcę dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej, 2) zaświadczenie z Urzędu Pracy o dochodach osoby bezrobotnej, 3) zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o dochodach i przyznanej pomocy, 4) zaświadczenie z ZUS o miesięcznych dochodach przypadających na członka rodziny uprawniających do uzyskania świadczeń rodzinnych (zgodnie z ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2003r. Nr 228, poz. 2255), 5) zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego i ilości posiadanych hektarów przeliczeniowych (wystawione przez Urząd Gminy). - zaświadczenie z uczelni o przyjęciu na pierwszy rok studiów lub o kontynuowaniu studiów w roku akademickim 2004/2005, - oświadczenie studenta o otrzymywanych stypendiach, według załączonego wzoru, poświadczone przez uczelnię, - poświadczenia o zameldowaniu z właściwego Urzędu Gminy, Dodatkowo, jeśli dotyczy: - orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności członka rodziny, - zaświadczenie ze szkoły/uczelni rodzeństwa (jednego lub dwóch), - akt zgonu rodziców lub jednego z rodziców. Czytelnie wypełniony wniosek wraz z kompletem załączników należy złożyć w Starostwie Powiatowym w Mogilnie, ul. Narutowicza 1 w nieprzekraczalnym terminie do dnia 29 października 2004 r. do godziny 15 00.
Oświadczenie o dochodach studenta i członków jego rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, uzyskanych w 2003 r. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy - nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto w zł Łączny dochód wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Średni łączny dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł., to jest miesięcznie... zł. 6) Za dochód uważa się wszystkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenia chorobowe okre ślonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. 7) Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu: a) pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło, b) świadczeń otrzymywanych z powodu odbywania przez członka gospodarstwa domowego służby wojskowej lub zastępczej, c) świadczeń z pomocy społecznej, d) prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalone z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych wed ług zasad określonych w przepisach o podatku rolnym, e) alimentów, stypendiów, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych, f) innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zwłaszcza z najmu lub dzierżawy, praw autorskich lub wykonywania wolnych zawodów, g) oszacowane przez wnioskodawcę dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowe, h) w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z właściwego urzędu pracy. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadome, że dokumenty na podstawie, których zadeklarowałem (-am) dochody jestem zobowiązany (a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony (-a) o odpowiedzialności karnej z art. 233, 1 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w niniejszym oświadczeniu danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, do celów związanych ze ZPORR. miejscowość, data podpis rodzica lub opiekuna
Oświadczenie o otrzymywanych stypendiach z uczelni Niniejszym oświadczam, iż: - otrzymuję stypendium naukowe NIE TAK - otrzymuję stypendium socjalne NIE TAK w wysokości...zł w wysokości...zł - nie otrzymuję stypendium z uczelni