WNIOSEK STYPENDIALNY

Transkrypt

1 WNIOSEK STYPENDIALNY STYPENDIUM EUROPEJSKIE WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM F U N D A C J I E D U K A C J I M I Ę D Z Y N A R O D O W E J W RAMACH PROGRAMU: STYPENDIA DLA STUDENTÓW REALIZUJĄCYCH STUDIA NA UCZELNIACH EUROPEJSKICH I ZDECYDOWANYCH NA PODJĘCIE ZATRUDNIENIA LUB ZATRUDNIONYCH W JEDNOSTKACH WOJEWÓDZKIEJ ADMINISTRACJI SAMORZĄDOWEJ IMIĘ I NAZWISKO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O STYPENDIUM: W A ś N E! 1. Wypełnione i podpisane wnioski wraz ze wszystkimi załącznikami prosimy przesyłać tylko drogą pocztową najpóźniej do 21 listopada 2007 roku na adres: Fundacja Edukacji Międzynarodowej, ul. Zielińskiego 38, Wrocław z dopiskiem na kopercie: stypendia europejskie (decyduje data stempla pocztowego). 2. Prosimy wypełnić wszystkie strony wniosku. 3. Jeśli jakaś pozycja we wniosku nie moŝe być wypełniona, prosimy o wpisanie w nią nie dotyczy. 4. Warunek podstawowy moŝliwości złoŝenia wniosku o stypendium: miejsce zamieszkania kandydata musi być w obrębie województwa dolnośląskiego. 1 z 7

2 l. Dane o osobie ubiegającej się o stypendium: Prosimy wypełniać czytelnie pismem drukowanym lub maszynowym. 1. Imię (imiona):... Nazwisko: Numer PESEL: 3. Numer NIP*: * prosimy wpisać jeśli kandydat posiada juŝ NIP 4. Data i miejsce urodzenia: Adres zamieszkania: Ulica i numer domu:... Kod pocztowy i miejscowość:... Gmina:... Powiat:... Telefon kontaktowy (z numerem kierunkowym): DO WNIOSKU NALEśY DOŁĄCZYĆ KOPIĘ SWOJEGO DOWODU OSOBISTEGO (OBIE STRONY NOWEGO DOWODU LUB STRONY ZE ZDJĘCIEM I ADRESEM ZAMELDOWANIA W PRZYPADKU STARYCH DOWODÓW OSOBISTYCH) 6. Dane uczelni, na której osoba ubiegająca się o stypendium otrzymała tytuł licencjata: WaŜne! Prosimy dołączyć kopię dyplomu! Pełna nazwa szkoły:... Wydział (kierunek/specjalizacja):... Ulica i numer domu:... Kod pocztowy i miejscowość:... Telefon (z numerem kierunkowym):... Faks: Strona www:... 2 z 7

3 II. Opis studiów zagranicznych / zagranicznego programu wymiany. 1. Krótki opis programu studiów / programu wymiany studenckiej realizowanych na europejskiej uczelni wyŝszej w roku akademickim 2007/2008 przez osobę ubiegającą się o stypendium wraz z informacją o długości planowanego pobytu zagranicznego lub czasie trwania wymiany oraz jaki stopień naukowy uzyskuje się po zakończeniu nauki. Wybrać odpowiednie: studia wyŝsze program wymiany studenckiej PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ ORYGINAŁ ZAŚWIADCZENIA O PRZYJĘCIU / UCZESTNICTWIE Z UCZELNI NA KTÓREJ REALIZOWANE SĄ STUDIA / PROGRAM WYMIANY! z 7

4 III. Opinia Uczelni o osobie ubiegającej się o stypendium Opinia dziekana wydziału, na którym osoba ubiegająca się o stypendium obecnie studiuje (w jęz. polskim lub angielskim w pozostałych przypadkach prosimy załączyć tłumaczenie): Podpis(y) wystawiającego opinię:... IV. Pozostałe 1. Praca w jednostce administracji samorządu województwa dolnośląskiego: jestem zatrudniony w jednostce administracji samorządu województwa dolnośląskiego Prosimy załączyć zaświadczenie o zatrudnieniu! stanowisko:.. wydział:... jestem zainteresowany zatrudnieniem w jednostce administracji samorządu województwa dolnośląskiego Proszę podać co najmniej 3 wydziały, w których osoba składająca wniosek o przyznanie stypendium będzie ubiegać się o zatrudnienie wraz z krótkim uzasadnieniem wyboru: 4 z 7

5 Jeśli osoba ubiegająca się o stypendium zamierza podjąć zatrudnienie w jednostce administracji samorządu województwa dolnośląskiego (Urzędzie Marszałkowskim Województwa Dolnośląskiego lub jednostce podlegającej bezpośrednio urzędowi nieposiadającej odrębnej osobowości prawnej) musi do niniejszego wniosku dołączyć podpisane oświadczenie, w którym zobowiązuje się do złoŝenia swojej oferty pracy w ramach konkursów na stanowiska pracy organizowanych przez poszczególne wydziały urzędu / jednostki administracji samorządu województwa w ciągu 12 miesięcy od dnia zakończenia studiów, na które przyznano stypendium (wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 2 do wniosku stypendialnego). 2. Inne informacje, które kandydaci chcieliby umieścić we wniosku, a których nie ma we wcześniejszych punktach: 3. Czy kandydat pobiera juŝ (dotyczy wszystkich przyznanych lub wypłacanych stypendiów w ramach roku akademickiego 2007/2008) stypendium naukowe bądź socjalne (inne)? Nie Tak (wymienić jakie i skąd, wysokość zł): Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 wszystkie dane dotyczące kandydatów będą zbierane, przechowywane i chronione oraz wykorzystywane wyłącznie w sprawach związanych z przydziałem stypendiów WyraŜam zgodę na przetwarzanie powyŝszych danych przez Fundację Edukacji Międzynarodowej w celach związanych z przydziałem stypendiów. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i jestem świadoma(y) odpowiedzialności cywilnej i karnej związanej z podaniem nieprawdziwych danych w niniejszym wniosku. Oświadczam, Ŝe znam i akceptuję zasady przyznawania stypendium Fundacji Edukacji Międzynarodowej. Podpis wnioskującego: Miejscowość, data 5 z 7

6 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej osoby składającej wniosek o przyznanie stypendium I. Imię i nazwisko kandydata ubiegającego się o stypendium: II Miejsce zamieszkania (dokładny adres) Imiona rodziców:... Rodzina moja składa się z niŝej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (Proszę wpisać takŝe dane osoby ubiegającej się o stypendium!) L.p. Imię i nazwisko data urodzenia pokrewieństwo Miejsce zatrudnienia lub nauki (nazwa, miejscowość) Osoba ubiegająca się o stypendium Osoba ubiegająca się o stypendium III. Źródła dochodu (netto) w rodzinie za miesiąc PAŹDZIERNIK 2007 stanowią: (udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami lub zaświadczeniami) 1) wynagrodzenia za pracę i zasiłek rodzinny...zł, 2) emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne...zł, 3) stałe zasiłki z pomocy społecznej...zł, 4) dodatek mieszkaniowy...zł, 5) alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego...zł, 6) zasiłek dla bezrobotnych i zasiłek rodzinny...zł, 7) dochody z gospodarstwa rolnego...zł, 8) dochody z prowadzenia działalności gospodarczej...zł, 9) inne dochody...zł Razem dochód netto...zł IV. Średni dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie wynosi...zł...., dnia... (miejscowość) podpis osoby ubiegającej się o stypendium 6 z 7

7 x xx Rodzina osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie: 1- zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, 2- zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, 3- dowód otrzymania renty lub emerytury, 4- dowód otrzymania alimentów, 5- zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej, 6- orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego, 7- decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy, 8- zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych. Przyjmuje się dochód miesięczny z 1 ha przeliczeniowego w wysokości określonej w art.2a ust.2 ustawy o pomocy społecznej 9- zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej, zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia: emerytalne, rentowe i chorobowe. xxx Dochód na osobę w rodzinie (netto) oznacza dochód rodziny (netto) podzielony przez liczbę osób w tej rodzinie. UŜyte w oświadczeniu określenia pojęć zostały zaczerpnięte z Ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 1998 r. Nr 64, poz. 414 z póź. zm.) i Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 września 2001 r. w sprawie wywiadu środowiskowego (rodzinnego) oraz rodzaju dokumentów wymaganych do przyznania renty socjalnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 114, poz. 1220) 7 z 7