UWAGA stronę wypełnia pracownik dziekanatu Wydziału Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Administracji

Transkrypt

1 UWAGA stronę wypełnia pracownik dziekanatu Wydziału Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Administracji Dochody studenta oraz jego członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym Dochody (w zł) Lp. Członkowie rodziny Dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych* Zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatkiem dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne Inny dochód niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych ogółem 1 wnioskujący student/tka 2 matka 3 ojciec RAZEM: 1. Dochód roczny rodziny w poprzednim roku kalendarzowym wyniósł: zł 2. Miesięczny dochód rodziny w poprzednim roku kalendarzowym wyniósł: zł 2. Miesięczna wysokość zobowiązań na rzecz osób nie wchodzących w skład rodziny: zł 3. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu za poprzedni rok kalendarzowy: zł 4. Miesięczny dochód rodziny po doliczeniu uzyskanego dochodu w roku bieżącym: zł 5. Miesięczny (po zsumowaniu poz. 1-4) dochód rodziny wyniósł: zł 6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł: zł Szczytno, dnia czytelny podpis pracownika dziekanatu WBWiA

2 Data wpływu Nr wniosku Przyjmujący wniosek Załącznik nr 1 do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Policji w Szczytnie Szczytno, dnia r. Komisja Stypendialna Wydziału Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Administracji Wyższej Szkoły Policji w Szczytnie *) niepotrzebne skreślić dotyczy całego wniosku Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego/stypendium socjalnego zwiększonego w związku z zamieszkaniem w domu studenta lub obiekcie innym niż dom studencki*) Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Policji w Szczytnie. Dane wnioskującego: Nr albumu Tryb nauczania: Nazwisko Kierunek studiów: Administracja / Bezpieczeństwo Wewnętrzne *) stacjonarny / niestacjonarny*) Imiona Rok nauki: Stopień: pierwszy / drugi *) pierwszy / drugi / trzeci *) Imiona rodziców PESEL Telefon kontaktowy: Adres zameldowania: kod pocztowy: poczta: województwo: ulica / miejscowość*) nr domu nr lokalu Na czas nauki miejscem zamieszkania będzie: (dotyczy tylko studentów studiów stacjonarnych ubiegających się o dopłatę do zakwaterowania art. 182 ustawy z dnia 27 lipca 2005 Prawo o szkolnictwie wyższym) dom studenta *) kwatera prywatna *) dom rodzinny *) odległość w km od miejsca zamieszkania do miejsca nauki: liczba przesiadek od miejsca zamieszkania do miejsca nauki: czas dojazdu od miejsca zamieszkania do miejsca nauki: Czy student/ka zamieszkuje z niepracującym małżonkiem lub dzieckiem w domu studenckim lub innym obiekcie niż dom studencki? TAK *) NIE *) Adres zamieszkania na czas nauki: (jeśli taki sam, jak stałego zameldowania nie trzeba wpisywać) kod pocztowy: miejscowość: województwo: ulica nr domu nr lokalu W przypadku przyznania stypendium socjalnego należna kwotę należy przekazać na konto bankowe: Pełna nazwa banku/oddział: Właściciel konta bankowego:

3 Dane wnioskującego: Nr albumu Kierunek studiów: Administracja / Bezpieczeństwo Wewnętrzne *) Stopień: pierwszy / drugi *) Numer konta bankowego: Podstawowe informacje o rodzinie wnioskodawcy w dniu składania wniosku: Liczba osób wchodzących w skład rodziny (w tym wnioskujący): Liczba osób pełnoletnich w rodzinie (w tym wnioskujący): (należy załączyć wpisaną ilość zaświadczeń z urzędu skarbowego o uzyskanym dochodzie w roku poprzednim) Liczba osób w rodzinie pobierających naukę (oprócz wnioskujacego):, w tym: uczeń szkoły podstawowej lub gimnazjum: (należy załączyć skrócony akt urodzenia dziecka lub zaświadczenie ze szkoły) uczeń szkoły ponadgimnazjalnej lub student uczelni wyższej: (należy załączyć zaświadczenie ze szkoły lub uczelni) w pustych okienkach należy wpisać odpowiednia TAK lub NIE Czy członkowie rodziny studenta (w tym rodzeństwo studiujące systemem niestacjonarnym) są osobami pracującymi? (jeśli NIE, wymagane jest zaświadczenie z urzędu pracy o zarejestrowaniu bądź niezarejestrowaniu członka rodziny studenta jako osoby bezrobotnej oraz o wysokości przyznanego zasiłku) Czy student/tka studiujący/a systemem niestacjonarnym jest osobą pracującą? (jeśli NIE, wymagane zaświadczenie z urzędu pracy o zarejestrowaniu bądź niezarejestrowaniu studenta jako osoby bezrobotnej oraz o wysokości przyznanego zasiłku) Czy student/tka otrzymuje świadczenia alimentacyjne? (jeśli TAK wymagana kopia odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub inny dokument zgodnie z regulaminem oraz wypełnione oświadczenie o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu) Czy dochód rodziny pochodzi z prowadzonego gospodarstwa rolnego? (jeśli TAK, wymagane zaświadczenie z urzędu gminy oraz wypełnione oświadczenie o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu) Czy dochód rodziny pochodzi z innego dochodu niepodlegającego opodatkowaniu? (jeśli TAK, wymagany dokument potwierdzający powyższe oraz należy wypełnić oświadczenie o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu) Czy dochód rodziny pochodzi z prowadzonej działalności gospodarczej? (jeśli TAK, gdzie rozliczenie następuje ryczałtem lub kartą podatkową, należy załączyć wypełnione oświadczenie o rozliczaniu się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o wysokości dochodu) Czy w rodzinie studenta/tki świadczone są zobowiązania na rzecz innych osób? (jeśli TAK, należy załączyć przekazy lub przelewy pieniężny dokumentujący wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny) Czy student/tka studiujący/a jest osobą samodzielną finansową? (jeśli TAK, musi spełniać warunki określone w regulaminie 1 ust. 5 pkt.5) Czy student/tka zgłasza dochód utracony za rok z którego dochody stanowią podstawę do ustalenia prawa do stypendium? (jeśli TAK, należy załączyć dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu)... wpisać wysokość w zł Czy student/tka zgłasza dochód uzyskany po roku, z którego dochody stanowią podstawę do ustalenia prawa do stypendium? (jeśli TAK, należy załączyć dokument potwierdzający uzyskanie dochodu oraz określającego jego wysokość z pierwszego pełnego miesiąca)... wpisać wysokość w zł Dane członków rodziny, w tym rodzeństwo do 26 roku życia, które pobiera naukę Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa PESEL Nazwa zakładu pracy, w której zatrudniony jest członek rodziny lub nazwa zakładu prowadzonej działalności gospodarczej, lub nazwa szkoły/uczelni, w której rodzeństwo pobiera naukę. 1 wnioskujący student/tka student/tka Wyższej Szkoły Policji w Szczytnie 2 matka 3 ojciec 4 5 6

4 OŚWIADCZENIA I. Oświadczam, że: 1. studiuję / nie studiuję*) równocześnie na drugim kierunku studiów w WSPol lub innej uczelni (jeśli tak, należy podać nazwę uczelni, kierunku i rok studiów) ubiegam się/nie ubiegam się*) równocześnie o stypendium socjalne w innej uczelni (jeśli tak, to podąć jej nazwę i kierunek studiów):. 3. otrzymuję/nie otrzymuję*) stypendium z innych źródeł niż Fundusz Pomocy Materialnej dla studentów WSPol (jeśli tak, to jakich): miesięcznie w wysokości zł. 4. jestem / nie jestem*) absolwentem uczelni wyższej (jeśli tak, to należy podać): rok ukończenia studiów studia stopnia kierunek nazwa uczelni. II. Oświadczam, że prowadzę / nie prowadzę*) wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami bądź jednym z nich. III. Oświadczam, że zostałam uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 kk Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005 roku (Dz. U. Nr 164, poz z późn. zm.). IV. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż zgodnie z art. 10 kodeksu postępowania administracyjnego przysługuje mi prawo wglądu i uzupełniania wniosków dowodowych i innych do dnia posiedzenia Komisji Stypendialnej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (oraz osób umieszczonych we wniosku) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie pomocy materialnej. Zobowiązuję się do: 1. niezwłocznego powiadomienia Komisję Stypendialną o każdej zmianie sytuacji mojej rodziny mającej wpływ na prawo do otrzymywania stypendium pod rygorem jego utraty oraz zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej, 2. dostarczenia w ciągu 7 dni brakujących dokumentów, bez których mój wniosek nie może być rozpatrzony, od daty otrzymania informacji o ich braku (zgodnie z art kodeksu postępowania administracyjnego). Do wniosku załączam dokumenty na podstawie, których wyliczono dochód rodziny: 1. Zaświadczenie każdego pełnoletniego członka rodziny z Urzędu Skarbowego za 20 rok: szt. 2. Zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonego w hektarach przeliczeniowych: szt. 3. Oświadczenie każdego członka rodziny o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu uzyskanego w 20 roku: szt. 4. Oświadczenie o deklarowanych dochodach osiąganych przez osoby podlegające przepisom o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne w 20 roku: szt. 5. Zaświadczenie z urzędu pracy o zarejestrowaniu bądź niezarejestrowaniu członka rodziny studenta lub studenta jako osoby bezrobotnej oraz o wysokości przyznanego zasiłku: szt. 6. Zaświadczenia o uczęszczaniu rodzeństwa studenta oraz dzieci studenta lub dzieci jego współmałżonka do szkoły ponadgimnazjalnej lub szkoły wyższej w roku 20 /20 : szt.

5 7. Kopia prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację studenta lub rodziców: szt 8. Kopia prawomocny wyroku sądu rodzinnego orzekającego alimenty oraz ich wysokość: szt. 9. Dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu za 20 r.: szt. 10. Dokument potwierdzający uzyskanie dochodu przez członka rodziny oraz określającego jego wysokość z pierwszego pełnego miesiąca w 20 r.: szt. 11. Inne zgodnie z regulaminem: a). b). c).