WNIOSEK o dofinansowanie*/ sfinansowanie* zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
|
|
- Michalina Kwiecień
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 .../BK./.2019./.98/ nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie*/ sfinansowanie* zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się *********************************************************** UWAGA! Przed wypełnieniem wniosku, proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielania osobie fizycznej dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację *********************************************************** A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełnić drukowanymi literami )... syn/ córka... imię ( imiona ) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu... nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./ faxu ( z nr kier. )... Proszę o dofinansowanie*/ sfinansowanie*... należy podać nazwę urządzenia ( ew. montaż ) rodzaj usługi w łącznej wysokości... zł. słownie :...zł. co stanowi...% ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. 1
2 W przypadku ubiegania się o dofinansowanie, zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z montażem*/ kosztem wykonania usługi*, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł, a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, kwotą dofinansowania. Krótkie uzasadnienie składanego wniosku INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I. STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB JEGO ODPOWIEDNIK 1 1. Znaczny inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat ), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. Umiarkowany inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. Lekki pozostali inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym II. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ¹ 1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. Inna dysfunkcja narządu ruchu 3. Dysfunkcja narządu wzroku 4. Dysfunkcja narządu słuchu 5. Dysfunkcja narządu mowy 6. Deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe ) 7. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 1 - wstawić X we właściwej rubryce *- niepotrzebne skreślić 2
3 III. OSOBY POZOSTAJĄCE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z WNIOSKODAWCĄ ( W TYM OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE ) Niepełnosprawność Imię i nazwisko- pokrewieństwo stopień 2 rodzaj IV. SYTUACJA ZAWODOWA ¹ 1. Zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. Osoba w wieku od lat 18 do 24; ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. Bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. Rencista*/ emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. Dzieci i młodzież do lat 18 Dochód miesięczny brutto ( zł. ) V. KORZYSTANIE ZE ŚRODKÓW FINANSOWYCH PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH 1. Na likwidację barier w komunikowaniu się : 1.1. nie wykorzystałem 1.2. korzystałem ( w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON ) a) przedmiot dofinansowania... b) data otrzymania dofinansowania... c) kwota dofinansowania (zł.) Korzystałem, na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. Korzystałem, na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczania się 4. Korzystałem i nie rozliczyłem się VII. INFORMACJA O EWENTUALNYM DOFINANSOWANIU Z INNYCH ŹRÓDEŁ, PRZEZNACZONYM NA TEN SAM CEL proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I. 3 - proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy II. 3
4 Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art ,2, i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny ( Dz.U. nr 88, poz. 553 ) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach, zaistniałych po złożeniu wniosku, zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.... ( podpis Wnioskodawcy*/ Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*) PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY ( DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY ), OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK... syn/ córka... imię ( imiona ) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu... nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./ faxu ( z nr kier. )... ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem*... ( postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... syg.akt*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia...repet.nr...) ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU : 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik. 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu. 4. Zaświadczenie*/ oświadczenie* o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 5. Zaświadczenie Kierownika Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym, w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 6. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego, w przypadku jego pobierania. 7. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń pomocy społecznej, jeśli takie występują. 8. Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana. 4
5 ADNOTACJE PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK I. OCENA ZASADNOŚCI WNIOSKU... ( data i podpis ) II. OPINIA KOMISJI DS. OPINIOWANIA WNIOSKÓW O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ( data ) ( podpisy ) III. DECYZJA O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA... ( data i podpis ) 5
6 Imię i nazwisko Adres: Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Województwo/Gmina Oświadczenie Oświadczam, że na dochód w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszonych o obciążenie zaliczką na podatek dochodowych od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych w naszej rodzinie prowadzącej wspólne gospodarstwo domowe składają się: Lp. Źródło dochodu: Wysokość: 1. Wynagrodzenie z tytułu pracy (w tym z umowy zlecenie, o dzieło itp.) - wnioskodawcy - współmałżonka - innych 2. Emerytura, renta Zasiłki: - rodzinne - pielęgnacyjne - inne Alimenty: - alimenty otrzymywane - alimenty płatne na zewnątrz 5. Dochody z działalności gospodarczej 6. Dochody z gospodarstwa rolnego 7. Dochody uzyskiwane z majątku (np. dzierżawa, wynajem i inne) 8. Inne Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233KK potwierdzam prawdziwość złożonego oświadczenia (nazwisko, imię, stanowisko pracownika przyjmującego oświadczenie oraz jego podpis) (podpis osoby składającej oświadczenie) Łódź data (dzień miesiąc - rok) 6
7 Art. 233 Kodeksu Karnego 1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat pięciu. 11 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie działając w zakresie swych uprawnień uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.... Imię i Nazwisko... Adres Do administratora danych Oświadczenie Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez administratora danych osobowych dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art., 27 ust. 1 Ustawy o Ochronie Danych Osobowych z dnia 10 maja 2018 roku (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000; zm.: Dz. U. z 2018 r. poz ), w związku z ubieganiem się o świadczenia ze środków PFRON. Ponadto oświadczam, że udzielono mi wszelkich informacji, o których mowa w art. 24 w/w Ustawy (za zgodność podpis) (podpis) 7
... województwo... nr tel./ faxu (z nr kier.)... Proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę urządzenia (ewentualny montaż), rodzaj usługi ...
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 1 do zasad i procedur udzielania osobie fizycznej dofinansowania ze środków finansowych PFRON na likwidację barier w komunikowaniu się i technicznych
WNIOSEK. A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami):
.../...../...... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku.. pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek.. data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków
WNIOSEK. o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
.... Data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
WNIOSEK ... data wpływu. numer wniosku
numer wniosku data wpływu WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych. Uwaga, przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, Ożarów Mazowiecki tel.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel. (22) 733-72-54 /... nr kolejny wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 3 Do zasad udzielania dofinansowania ze środków finansowych PFRON nr kolejny wniosku. data wpływu kompletnego wniosku... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
W N I O S E K.... imię i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr NIP...
W N I O S E K Zwoleń, dn.... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ZWOLENIU UL. WŁ. JAGIEŁŁY 4 26-700 ZWOLEŃ o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Nr sprawy RN.620/../ Data wpływu wniosku do PCPR. 1 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy
WNIOSEK. Wnioskodawca ( wypełnić drukowanymi literami ) imię (imiona ), i nazwisko. syn/córka.. dowód osobisty seria.. numer.. wydany w dniu przez.
numer wniosku data wpływu WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się. Uwaga, przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać
WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się.
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się... data wpływu wniosku ( dzień, miesiąc, rok) UWAGA
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.
1 Nr sprawy RN.611/./ ( wypełnia PCPR ) Data wpływu wniosku do PCPR.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.
Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku Zdroju Ul. Mickiewicza 27 28-100 Busko Zdrój tel. 41 378 84 58, 370 81 88 e-mail: pcprbusko@interia.pl www.centrumbusko.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu 200/ /
Dane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok)... / 151 /... Nr kolejny wniosku / powiat / data złożenia wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*)
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełniać drukowanymi literami ) nr PESEL... nr NIP...
..... numer kolejny wniosku... data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Nr sprawy: pieczątka PCPR
pieczątka PCPR Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się, w związku z indywidualnymi
... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko
...... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr wniosku W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)
PCPR.8215-1-KOM/../ znak sprawy.. Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 2 do zasad przyznawania dofinansowań osobie fizycznej na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żaganiu ul. Śląska 1, tel.: WNIOSEK
... Nr wniosku... data wpływu kompletnego wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żaganiu ul. Śląska 1, tel.: 068-477-77-95 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełnić drukowanymi literami )... syn/ córka... imię ( imiona ) i nazwisko
.../.BA/2019./..98../ 2019 r. nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się
1 pieczątka PCPR Ciechanów Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się --------------------------------------------------------------------------------------------------
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych.
Nr sprawy RN.612/ / ( wypełnia PCPR ) 1 Data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych. Dane dotyczące
W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się
Wypełnia Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nidzicy Nr sprawy PCPR.55.6...201... Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w Nidzicy w dn.... Pieczątka i podpis pracownika PCPR W N I O S E K o dofinansowanie
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
PCPR. 542.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy(proszę wypełnić drukowanymi literami)
.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 22-22-906;.../.../...... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego
... W N I O S E K. o dofinansowanie usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika 1. Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku... data rejestracji w systemie komputerowym... numer wniosku W N I O S E K o dofinansowanie usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...
.../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE UL. JANA III SOBIESKIEGO 9, tel. 34 3229205 42-200 CZĘSTOCHOWA W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji
.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku
....../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków
... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...
.../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
1 WNIOSEK/ A o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)
... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku...
Załącznik Nr 1 do Regulaminu rozpatrywania wniosków i przyznawania dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych ze środków PFRON... /... /... numer kolejny
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie. w dniu nr WNIOSEK
Powiat Łódzki Wschodni w Łodzi Wniosek przyjęto w PCPR w dniu nr WNIOSEK Osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt
WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem * ) lub wykonania usług * z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, roku) PCPR 8215./.../ WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem * ) lub wykonania usług * z zakresu
Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami ) Adres stałego zamieszkania
... nr kolejny wniosku ------------------------------------------------------ ----------- --------------------------------------------------- pieczęć PCPR data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K
Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
Wypełnia PCPR...... nr kolejny wniosku pieczęć wpływu i podpis pracownika Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Imię i nazwisko... PESEL...
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GOSTYNIU... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GOSTYNIU... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu
.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 22-22-906;.../.../...... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GOSTYNIU... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu
syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria DO... numer... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr telefonu...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz.../sandomierski/20..r. nr wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK
ADRES ZAMIESZKANIA DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE OPIEKUNA ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA. Numer wniosku r. (data wpływu wniosku )
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie Numer wniosku......... 2018r. (data wpływu wniosku ) Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
ul. św. Sebastiana 1 A, 59-100 Polkowice, tel./ fax 76 729-92-33 e- mail : pcpr_ polkowice@ o pl, www. pcpr. polkowice. pl Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy Pieczątka PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz Tel. (0-15) 832 32 43 wew. 341.../sandomierski/20.r. nr wniosku/ powiat /rok złożenia...... pieczęć jednostki rozpatrującej
WNIOSEK. ... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty ważny do... nr PESEL...
... numer wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu
... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...
.../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
... pieczątka wpływu. nr CR.4375.K... nr CR.4376.T... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w PUŁAWACH al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4375.K... nr CR.4376.T...... pieczątka wpływu
WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem * ) lub wykonania usług * z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, roku) PCPR 8215./.../... WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem * ) lub wykonania usług *
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4377...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie W N I O S E K
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Znak: PCPR-VI.652....2014 Data wpływu:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
PCPR 8215./.../ 06... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 62-065 Grodzisk Wlkp. ul. Mossego 14 PCPR 8215./.../ 06... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) W N I O S E
syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria DO... numer... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr telefonu...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz.../sandomierski/20..r. nr wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK
WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW MIASTA PRZEMYŚLA. RS. 652.../... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW MIASTA PRZEMYŚLA... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ 37-700 Przemyśl ul. Leszczyńskiego 3 RS. 652.../...... data wpływu kompletnego
W N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Nr wniosku:... W N I O S E K... data wpływu wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier
W N I O S E K. ... syn/ córka... seria...nr...wydany w dniu...przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr kodu... poczta... powiat...
... data wpływu kompletnego wniosku. PCPR.717...20... nr kolejny wniosku W N I O S E K o dofinansowanie* / sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier
W N I O S E K. Dane wnioskodawcy/dziecka (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) ...syn / córka... (imię (imiona) i nazwisko)
... Data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) RON: 543.2...2017 W N I O S E K O dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Szubianki 21, Jarocin tel. (062) Nr sprawy: W N I O S E K
... (Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Szubianki 21, 63-200 Jarocin tel. (062) 505 46 06 Nr sprawy: wypełnia PCPR Wniosek przyjęto w PCPR Jarocin w dniu...
(osoba dorosła lub małoletnia) - proszę wypełnić drukowanymi literami
Nr:.../ 2015 Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych
...syn/córka... nazwisko i imię/imiona
Data wpływu wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Nr
.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...
.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym... (nr akt i wpływu wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel. 067-349-12-08... / numer kolejny wniosku/... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) /pieczęć jednostki rozpatrującej
nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK K
./././ PCPR-III-S-8215-.. nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK K o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się Wnioskodawca osoba niepełnosprawna
W N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Nr wniosku:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się Dane
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz tel. (0-15) wew Imię/imiona.. Nazwisko. PESEL...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz tel. (0-15) 832 32 43 wew. 323... nr wniosku. pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku
1. Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania KOD.. ul nr bl. Telefon:... PESEL:.. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu. ważny do wydany przez
Data.. nr wniosku MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W ŁODZI Zespół ds. Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych 90-012 Łódź, ul. Kilińskiego 102/102A NIP 725-00-28-902 tel. 42 685-43-55; fax 42
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel. (22) 733-72-54 /.... nr kolejny wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego
nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK T o dofinansowanie likwidacji barier technicznych
./././ PCPR-III-S-8215-.. nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK T o dofinansowanie likwidacji barier technicznych Wnioskodawca osoba niepełnosprawna
WNIOSEK. ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku ...
... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku...... pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54.
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN-711- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z
WNIOSEK. . syn/córka imię (imiona) i nazwisko. seria.. nr.. wydany w dniu.. przez. dowód osobisty. nr PESEL... miejscowość...
.../...../...... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku.. pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek.. data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków
... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku
... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier
I. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY, OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK: Imię i Nazwisko... ur... lat... PESEL... dowód osobisty: seria... nr...
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w PUŁAWACH al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4375... nr CR.4376...... pieczątka wpływu
... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...
.../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin
Nr kolejny wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel. 54 280 3641 www.rypin.naszepcpr.pl 87-500 Rypin e-mail: pcprrypin@poczta.fm W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
...... pieczęć OPS numer kolejny wniosku pieczęć i podpis pracownika WNIOSEK data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej. (nr akt i data wpływu wniosku) W N I O S E K
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej.. (nr akt i data wpływu wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza
Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN-711- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z
W N I O S E K. ... syn / córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr NIP...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku Data wpływu:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się / lub
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kam., Plac Floriański 1, Tel. /Fax (041) 252 19 53 www.pcprskarzysko.pl e-mail: pcpr.sko@wp.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko Kam., ul. Plac Floriański 1, Tel. /Fax 41 252 19 53, 41 262 95 51 wew.41,42 kom. 531 210 156 Wniosek złożono w PCPR www.pcprskarzysko.pl
... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko. nr PESEL... nr NIP...
/ numer kolejny wniosku rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Nr sprawy... data wpływu /dzień, miesiąc, rok/
Nr sprawy...... data wpływu /dzień, miesiąc, rok/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług*
Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w. 32. WNIOSEK
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy:... Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w. 32.. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*)
WNIOSEK o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego
Data wpływu. (wypełnia pracownik MOPR) Numer wniosku. (wypełnia pracownik MOPR) WNIOSEK o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami).. syn/córka. Imię
W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się
Numer sprawy. (wypełnia PCPR) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Częstochowie ul. Jana III Sobieskiego 9 42 217 Częstochowa W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się
......... data wpływu numer wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku, pieczęć i podpis pracownika WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 22-22-906; pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek.../.../...... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego
.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 22-22-906; pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek.../.../...... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu
...syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez dowód osobisty nr PESEL... nr NIP...
... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu
Data wpływu: Nr sprawy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
... WNIOSEK Syn/córka... Nazwisko i imię/imiona. Seria... Nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... Data ur...
...... pieczęć OPS numer kolejny wniosku WNIOSEK... pieczęć i podpis pracownika data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług
... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku
... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier
Data wpływu wniosku: Nr sprawy: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 30.
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN. 716- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 30. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
W N I O S E K. Dane dotyczące Wnioskodawcy / proszę wypełnić drukowanymi literami/
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Podchorążych 15 58-508 Jelenia Góra tel. 075 64-73-282 Nr kolejny wniosku... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K
... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 22-22-906;.../.../...... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu
W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w dniu.. w Grajewie...../.../.. Numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku.. Podpis osoby przyjmującej wniosek W N I O S
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
...... pieczęć OPS numer kolejny wniosku pieczęć i podpis pracownika WNIOSEK data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu
A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 2 Do zasad udzielania dofinansowania osobie fizycznej na likwidację barier architektonicznych ze środków finansowych PFRON nr kolejny wniosku... data
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
Data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego (Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji