EUROPEJSKA UCZELNIA SPOŁECZNO- TECHNICZNA W RADOMIU WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ: STYPENDIUM SOCJALNE W ROKU AKADEMICKIM 20 /20

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "EUROPEJSKA UCZELNIA SPOŁECZNO- TECHNICZNA W RADOMIU WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ: STYPENDIUM SOCJALNE W ROKU AKADEMICKIM 20 /20"

Bartłomiej Andrzejewski
6 lat temu
Przeglądów:

Załącznik do Regulaminu przyznawania i ustalania wysokości pomocy materialnej dla studentów Europejskiej Uczelni Społeczno- Technicznej w Radomiu Data złożenia wniosku dziekanatu Podpis pracownika

Semestr Forma studiów* Stacjonarne / Niestacjonarne Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce stałego zamieszkania studenta Adres do korespondencji studenta Adres e-mail Telefon Nr konta do wypłaty

1 Załącznik do Regulaminu przyznawania i ustalania wysokości pomocy materialnej dla studentów Europejskiej Uczelni Społeczno- Technicznej w Radomiu Data złożenia wniosku dziekanatu Podpis pracownika EUROPEJSKA UCZELNIA SPOŁECZNO- TECHNICZNA W RADOMIU WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ: STYPENDIUM SOCJALNE W ROKU AKADEMICKIM 20 /20 Imię i nazwisko Nr albumu Kierunek studiów Rok studiów Semestr Forma studiów* Stacjonarne / Niestacjonarne Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce stałego zamieszkania studenta Adres do korespondencji studenta Adres Telefon Nr konta do wypłaty stypendium Właściciel konta Podpis studenta * właściwe zaznaczyć Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, Lp. Imię / nazwisko Stopień pokrewieństwa 1. Wnioskodawca 2. Data urodzenia Miejsce zatrudnienia (z podaniem podstawy prawnej zatrudnienia, np. umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa o dzieło), miejsce kształcenia (szkoła, rok nauki)

2 Opis sytuacji rodzinnej i materialnej studenta w szczególności wpływ zmian sytuacji rodzinnej na status majątkowy (dochód utracony, dochód uzyskany, sierota, półsierota, student samotnie wychowujący dziecko, małżeństwo studenckie, itp.) Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że dochody uzyskane/utracone mojej rodziny w roku bazowym wyniosły: Student / członek rodziny Dochód uzyskany (od do; Dochód utracony (od do; określony czas uzyskiwania); określony czas uzyskiwania); kwota kwota Dochód rodziny studenta uzyskany w okresie obliczeniowym od 01 stycznia 20 r. do grudnia 20 r.** Dochód Źródło dochodów wraz z określeniem liczby miesięcy w roku bazowym, w których dochód był uzyskiwany np zł : ilość miesięcy = miesięczny dochód. Wynagrodzenie z tytułu pracy (umowa o pracę; umowy cywilnoprawne, np. zlecenia, o dzieło) Prowadzenie działalności gospodarczej Świadczenia z ZUS (renty, emerytury, renty rodzinne itp.) Alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego dochód roczny netto np. : na 12 miesięcy Przychody z działalności rolniczej, hodowlanej, ogrodniczej lub leśnej - w 20 r. z 1 ha.. zł np. : 12 miesięcy = miesięczny dochód) Wykonywanie wolnego zawodu Zasiłki dla bezrobotnych Stałe zasiłki z pomocy społecznej (nie wliczają się do dochodu poświadczają trudną sytuację materialną) Wnioskodawca Członkowie rodziny (uzyskujący dochody i pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym) Razem dochód rodziny

3 Uwaga! Uczelnia zastrzega sobie prawo zwrócenia się do właściwej instytucji o sprawdzenie sytuacji materialnej wnioskodawcy w przypadku wykazania dochodów, których wysokość budzi zastrzeżenia. Obliczenie dochodu na członka rodziny studenta STUDENT Łączny dochód rodziny w okresie obliczeniowym Miesięczny dochód rodziny Liczba osób w rodzinie Miesięczny dochód na osobę w rodzinie studenta Data i podpis **Dane o źródłach i wysokości przychodów powinny być potwierdzone zaświadczeniami instytucji upoważnionych do ich wystawienia np. Urząd Skarbowy, Urząd Miasta lub Gminy, Urząd pracy, Ośrodek pomocy społecznej, itp. Na zaświadczeniu wymagane są dwie pieczątki- nagłówkowa instytucji oraz imienna osoby upoważnionej do wystawiania zaświadczenia. O Ś W I A D C Z E N I E Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art kodeksu karnego (Dz. U. z 1997r. Nr88, poz.553, z późn. z.)oraz odpowiedzialności za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące spełniania warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. data i podpis studenta Zgodnie z art. 23ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 883)wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Europejską Uczelnie Społeczno- Techniczną w Radomiu moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem(łam) poinformowany(a) o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji... data i podpis studenta

4 .... Imię i nazwisko studenta (DRUKOWANYMI LITERAMI); PESEL... Adres (DRUKOWANYMI LITERAMI) Numer albumu O Ś W I A D C Z E N I E Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U nr 88 poz. 553, z późn. zm.)1 oraz art.211 ustawy Prawo o Szkolnictwie Wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.)2, oświadczam, że: - ubiegam się o stypendium (nazwa świadczenia) w roku akademickim 20./20. tylko na: - kierunku... w Europejskiej Uczelni Społeczno-Technicznej w Radomiu i nie pobieram ww. świadczenia na innym kierunku studiów (zarówno w EUST w Radomiu, jak i na innej uczelni) Jeśli tak, należy podać nazwę uczelni i kierunek studiów jestem świadomy/a, że świadczenia z funduszu pomocy materialnej dla studentów mogę pobierać tylko w jednej uczelni i tylko na jednym kierunku studiów; 3 - nie ukończyłem/am do tej pory żadnego kierunku studiów (jeśli tak, należy podać uczelnię, kierunek studiów, rodzaj ukończonych studiów, tj. czy licencjackie/inżynierskie/ uzupełniające magisterskie/ jednolite magisterskie i datę ukończenia tych studiów ; - jestem świadomy/a, że świadczenia z funduszu pomocy materialnej dla studentów nie przysługują mi, jeśli ukończyłem/am już jeden kierunek studiów, chyba, że obecne studia są kontynuacją studiów po ukończeniu studiów I stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra.4 - jestem świadomy/a, że świadczenia z funduszu pomocy materialnej dla studentów nie przysługują kandydatom na żołnierzy zawodowych, studentom będącym żołnierzami zawodowymi oraz funkcjonariuszom służb państwowych5. - Nie jestem kandydatem na żołnierza zawodowego lub żołnierzem zawodowym (wpisać tak lub nie) - Nie jestem zatrudniony w charakterze funkcjonariusza państwowego (jeżeli tak należy podać nazwę instytucji) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 1Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 2 Art Za naruszenie przepisów obowiązujących w uczelni oraz za czyny uchybiające godności studenta student ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną przed komisją dyscyplinarną albo przed sądem koleżeńskim samorządu studenckiego, zwanym dalej "sądem koleżeńskim".2. Za ten sam czyn student nie może być ukarany jednocześnie przez sąd koleżeński i komisję dyscyplinarną. 3 zgodnie z art. 184 ust. 4 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym (tekst jednolity Dz.U. z 2012 poz. 572) 4 zgodnie z art. 184 ust. 5 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym (tekst jednolity Dz.U. z 2012 poz. 572) 5 zgodnie z art. 194 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym (tekst jednolity Dz.U. z 2012 poz. 572)

5 .... Imię i nazwisko studenta (DRUKOWANYMI LITERAMI); PESEL... Adres (DRUKOWANYMI LITERAMI) Numer albumu O Ś W I A D C Z E N I E STUDENTA O NIEPROWADZENIU WSPÓLNEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO Z ŻADNYM Z RODZICÓW Uprzedzony/a/ o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., poz. 553, z późn. zm.) oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 572, z późn. zm.), oświadczam, że: - nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców, - spełniam jedną z przesłanek** określonych w art. 179 ust. 6 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 572, z późn. zm.), tj.: - ukończyłem/am 26 rok życia, - pozostaję w związku małżeńskim, - mam na utrzymaniu dzieci, o których mowa w art. 179 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 572, z późn. zm.) Radom, dnia. Czytelny podpis studenta ** Zaznaczyć właściwe.

6 EUROPEJSKA UCZELNIA SPOŁECZNO- TECHNICZNA W RADOMIU Obliczenie dochodu na członka rodziny studenta Łączny dochód rodziny w okresie obliczeniowym Miesięczny dochód rodziny Liczba osób w gospodarstwie domowym Miesięczny dochód na osobę Data i podpis Przewodniczącego i członków Komisji r.. Decyzja przyznająca stypendium: Na podstawie 2 ust. 9 pkt a Regulaminu przyznawania i ustalania wysokości pomocy materialnej dla studentów Europejskiej Uczelni Społeczno- Technicznej w Radomiu przyznaje się stypendium socjalne w wysokości.. zł. Stypendium płatne w okresie od do. Uzasadnienie decyzji w załączeniu. Data i podpis Przewodniczącego i członków Komisji r.. lub Decyzja odmawiająca przyznania stypendium: Na podstawie 2 ust. 9 pkt a Regulaminu przyznawania i ustalania wysokości pomocy materialnej dla studentów Europejskiej Uczelni Społeczno- Technicznej w Radomiu odmawia się przyznania stypendium.... Uzasadnienie decyzji w załączeniu. Data i podpis Przewodniczącego i członków Komisji r.. Od decyzji przysługuje odwołanie do Odwoławczej Komisji Stypendialnej EUST, w Radomiu w terminie 14 dni od daty otrzymania niniejszej decyzji, zgodnie z 6 ust. 8 Regulaminu przyznawania i ustalania wysokości pomocy materialnej dla studentów Europejskiej Uczelni Społeczno- Technicznej w Radomiu.

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ W FORMIE STYPENDIUM SOCJALNEGO/ STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Załącznik nr 1 do Regulaminu pomocy materialnej WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ W FORMIE STYPENDIUM SOCJALNEGO/ STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Wniosek o przyznanie pomocy materialnej