MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP.VIII.9612-9-19-11 Protokół z kontroli problemowej przeprowadzonej 4 maja 2011 r. w Szpitalu Powiatowym w Limanowej, ul. Piłsudskiego 61, 34-600 Limanowa - zwanym w dalszej treści protokołu Zakładem. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor wojewódzki Elżbieta Augustyńska, inspektor wojewódzki Katarzyna Gruca, starszy inspektor Anita Dębowska oraz starszy inspektor Mirosław Wiśniewski na podstawie upoważnienia nr 21/2011 z dnia 18 kwietnia 2011 r. wydanego przez Wicewojewodę Małopolskiego. Przedmiot kontroli: spełnianie przez zespoły wyjazdowe wykazane w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej wymogów określonych w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. nr 191, poz. 1410 z późn. zm.). Okres kontroli: od 1 stycznia 2011 r. do dnia kontroli. Organ założycielski Zakładu: Rada Powiatu Limanowskiego, ul. Józefa Marka 9, 34-600 Limanowa Dyrektor Zakładu: mgr Dariusz Socha W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: 1. Kierownik Sekcji Organizacji - Cecylia Kempny, 2. Koordynator Zespołów ratownictwa medycznego - Anrzej Burnagiel, 3. Pielęgniarka Oddziałowa SOR- Krystyna Maśnica, 4. Starsza pielęgniarka dyplomowana - Barbara Wróbel, 5. Ratownik medyczny - Maciej Wilk, 6. Ratownik medyczny Jarosław Bogacz, 7. Kierownik Działu Spraw Pracowniczych i Organizacji Józef Gancarczyk. USTALENIA KONTROLI: Ustalenia wstępne: 1. Zakład działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. nr 14, poz. 89 z późn. zm.). 2. Zakład wpisany jest do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Małopolski Urząd Wojewódzki pod numerem 12-00499. Ustalenia szczegółowe: 1. W Zakładzie funkcjonują m.in. komórki organizacyjne pod nazwą: Zespół wyjazdowy P, 34-600 Limanowa, ul. Piłsudskiego 61, Zespół wyjazdowy S, adres jw., Zespół wyjazdowy P, 34-608 Kamienica 426, Zespół wyjazdowy S, 34-730 Mszana Dolna, pl. Matejki 3, zwanymi w dalszej treści protokołu Zespołami. Wyżej wymienione komórki podlegają pod jednostkę organizacyjną: Szpitalny Oddział Ratunkowy z zespołami wyjazdowymi.
Pełny skład osobowy zespołów specjalistycznych stanowią trzy osoby: lekarz, ratownik medyczny/pielęgniarz i ratownik medyczny/kierowca. W skład zespołów wyjazdowych podstawowych wchodzą trzy osoby: ratownik medyczny, ratownik medyczny/pielęgniarka oraz ratownik medyczny/kierowca. 2. Zespoły realizują zadania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne na podstawie umowy zawartej z Wojewodą Małopolskim, na rzecz i w imieniu którego działa Dyrektor Małopolskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. 3. Według Statutu (ostatnie zmiany do Statutu uchwalone przez Radę Społeczną Zakładu Uchwałą Nr 4/11 w dniu 22 marca 2011 r. i zatwierdzone przez Radę Powiatu Limanowskiego Uchwałą Nr IV/47/11 w dniu 30 marca 2011 r.), Zakład udziela świadczeń zdrowotnych m.in. w zakresie pomocy doraźnej w razie wypadku i zagrożenia życia. W strukturze organizacyjnej Statutu brak adresów Zespołów wyjazdowych, natomiast adresy stacjonowania Zespołów ujęte są w Regulaminie Porządkowym. 4. Personel Zespołu stanowi: 16 lekarzy, w tym specjalista chorób wewnętrznych (staż pracy 8 lat), 3 specjalistów chirurgii ogólnej (staż pracy od 9 do 14 lat), specjalista medycyny rodzinnej ( staż pracy 17 lat) oraz lekarze będący w trakcie specjalizacji z zakresu: medycyny ratunkowej (4 osoby), chirurgii ogólnej (3 osoby), chorób wewnętrznych (1 osoba), anestezjologii (1 osoba), ortopedii i traumatologii narządu ruchu (2 osoby) staż pracy od 1 do 35 lat, 4 pielęgniarki i 4 pielęgniarzy - staż pracy od 12 do 34 lat, 39 ratowników medycznych - staż pracy od 2-4 lat (9 osób), od 5-6 lat (10 osób), od 8-10 lat (4 osoby), od 11-16 lat (3 osoby), od 21-26 lat (5 osób), 29 lat 1 osoba oraz ratownicy z 2-miesięcznym (2 osoby) i 6-miesięcznym stażem pracy (5 osób). W czasie kontroli sprawdzono losowo wybrane akta osobowe pracowników, w których znajdowały się dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe. Dwóch pielęgniarzy ukończyło kursy kwalifikacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego, trzy pielęgniarki ukończyły kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, w tym jedna dodatkowo kurs kwalifikacyjny w dziedzinie anestezjologii. Stwierdzono, że 21 ratowników posiada ukończone kursy doskonalące w dziedzinie ratownictwa medycznego, 18 ratowników nie ukończyło ww. kursów natomiast 5 z nich rozpocznie kurs w II i III kwartale br. Nie wszyscy członkowie Zespołu posiadają kwalifikacje określone ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym. 5. Zakład posiada zaplecza socjalne dla członków zespołów wyjazdowych zlokalizowane: w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w Limanowej zaplecze obejmuje m. in. dyżurkę lekarza, dyżurkę dla Zespołu wyjazdowego S, dyżurkę dla Zespołu wyjazdowego P, pomieszczenie kuchenne, sanitariaty, w budynku Ochotniczej Staży Pożarnej w Mszanie Dolnej zaplecze obejmuje dyżurkę dla zespołu wyjazdowego S z wydzieloną częścią kuchenną i sanitariaty, w budynku Ochotniczej Staży Pożarnej w Kamienicy - zaplecze obejmuje dyżurkę dla zespołu wyjazdowego P z wydzieloną częścią kuchenną oraz sanitariaty. Pomieszczenia zaplecza socjalnego członków Zespołów użytkowane są na podstawie aktu notarialnego Repertorium A nr 2525/2000 i umowy użyczenia zawartej z Ochotniczą Strażą Pożarną w Kamienicy oraz umowy najmu zawartej z Ochotniczą Strażą Pożarną w Mszanie Dolnej na czas nieokreślony. Dokumenty określające tytuł prawny do ww. lokali zostały złożone do organu rejestrowego. 6. Zakład posiada 4 ambulanse: 2 podstawowe oraz 2 specjalistyczne (marki Volkswagen Crafter i Volkswagen T5, rok produkcji 2005, 2006 i 2009) oraz 7 pojazdów zastępczych. 2
7. Ambulanse Zespołów wyjazdowych specjalistycznych stacjonujących w Limanowej i Mszanie Dolnej posiadają oznakowanie wymagane dla zespołów ratownictwa medycznego tj. czerwony nadruk S w okręgu, po bokach pojazdu. Ambulanse oznaczone są także znakiem analogicznym do wzoru graficznego systemu, który zawiera napis RATOWNICTWO MEDYCZNE, nie zaś PAŃSTWOWE RATOWNICTWO MEDYCZNE, nadruk lustrzany AMBULANS (czerwony), trzy pasy odblaskowe odpowiednio z czerwonej i niebieskiej folii oraz nazwę dysponenta jednostki umieszczoną po obu bokach każdego pojazdu. Ambulans Zespołu wyjazdowego podstawowego stacjonujący w Limanowej posiada niewłaściwe oznaczenie tj. czerwony nadruk R w okręgu, z przodu i po bokach pojazdu. Ambulans ponadto oznaczony jest znakiem analogicznym do wzoru graficznego systemu, który zawiera napis RATOWNICTWO MEDYCZNE, nie zaś PAŃSTWOWE RATOWNICTWO MEDYCZNE, nadruk lustrzany AMBULANS (czerwony), trzy pasy odblaskowe odpowiednio z czerwonej i niebieskiej folii oraz nazwę dysponenta jednostki umieszczoną po obu bokach pojazdu. Ambulans Zespołu wyjazdowego podstawowego stacjonujący w Kamienicy posiada oznakowanie zespołów ratownictwa medycznego tj. czerwony nadruk W w okręgu, po bokach pojazdu. Ambulans oznaczony jest także znakiem analogicznym do wzoru graficznego systemu, który zawiera napis RATOWNICTWO MEDYCZNE, nie zaś PAŃSTWOWE RATOWNICTWO MEDYCZNE, nadruk lustrzany AMBULANS (niebieski), trzy pasy odblaskowe odpowiednio z czerwonej i niebieskiej folii oraz nazwę dysponenta jednostki umieszczoną po obu bokach pojazdu. 8. Wyposażenie ambulansów Zespołów różni się od wymagań aktualnie obowiązującej Polskiej Normy przenoszącej europejskie normy zharmonizowane tj. PN-EN 1789 + A1:2011 oraz wytycznych Ministerstwa Zdrowia w zakresie braku kapnometrów. Zaopatrzenie Zespołów w leki określają wewnętrzne regulacje Zakładu. 9. Zakład posiada dokumentację potwierdzającą dokonywanie przeglądów wyrobów medycznych Zespołów. Na podstawie losowo sprawdzonych paszportów technicznych sprzętów medycznych znajdujących się w ambulansach stwierdzono, że na 13 paszportów w jednym brak aktualnego przeglądu pulsoksymetru Nomin 9500, znajdujący się w wyposażeniu ambulansu w Kamienicy. 10. Zakład posiada: program dostosowawczy Szpitala Powiatowego w Limanowej obejmujący m.in. pomieszczenia SOR-u zaopiniowany pozytywnie przez Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Krakowie (Postanowienie z dnia 13 grudnia 2005 r., znak: WSE.NNZ.432/925a/05), odbiór pomieszczeń podstacji zespołu wyjazdowego w Mszanie Dolnej Postanowienie Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 26 listopada 2010 r., znak: WSE.NNZ.432/659/10, odbiór pomieszczeń podstacji zespołu wyjazdowego w Kamienicy - Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Limanowej z dnia 6 września 2006 r., znak: NZ-434-23/06. 11. Dyspozytornia mieści się w Limanowej przy ul. M. B. Bolesnej 43. W trakcie kontroli przedłożono aktualną umowę użyczenia na pomieszczenie dyspozytorni zawartą z Komendą Powiatową Straży Pożarnej w Limanowej. 12. Zakład posiada 1 stanowisko dyspozytorskie, zabezpieczające łączność umożliwiającą dysponowanie zespołów wyjazdowych ratownictwa medycznego. W razie chwilowej nieobecności dyspozytora przy stanowisku (przerwa na posiłek, potrzeba fizjologiczna) telefon odbiera dyżurny strażak przebywający obok dyspozytorni (dyspozytornia oddzielona jest od pomieszczenia straży pożarnej drzwiami przesuwnymi). 3
13. Zakład posiada pozwolenie radiowe (nr RRL/I/A/1672/2009) Prezesa Urzędu Komunikacji Elektronicznej w Krakowie na używanie radiowych urządzeń nadawczych lub nadawczo-odbiorczych pracujących w służbie radiokomunikacyjnej ruchomej lądowej typu dyspozytorskiego. Stanowisko dyspozytorskie Zakładu umożliwia łączność telefoniczną z Zespołem, nagrywanie i odtwarzanie rozmów dyspozytorów oraz szybkie połączenie z SOR. Stanowisko jest w trakcie podłączania: możliwości przekazywania zleceń wyjazdu drogą elektroniczną do ambulansu i miejsca stacjonowania, przekazywania statusów drogą elektroniczną z ambulansu do stanowiska dyspozytorskiego oraz ciągłego monitoringu pozycji geograficznych na pokładzie mapowym. Stanowisko dyspozytorskie nie posiada możliwości odbioru zgłoszenia z aplikacji WCPR, brak również łącza teleinformatycznego do WCPR. 14. Na stanowiskach dyspozytorskich Zakład zatrudnia 5 dyspozytorów medycznych ze stażem pracy przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w pogotowiu ratunkowym /SOR/OaiIT/ izbie przyjęć szpitala od 5 do 10 lat. 15. Dyspozytorzy spełniają wymagania określone w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym poza jedną osobą, która w lipcu br. uzyskała prawa emerytalne i odchodzi na emeryturę. (Dowód: akta kontroli, strona nr 1). 16. Zbiorcza dokumentacja medyczna obejmuje Księgę dysponenta zespołów ratownictwa medycznego, prowadzoną pod nazwą: Dziennik Pracy Stacji Pogotowia Ratunkowego. Księga ta zawiera: numer kolejny wpisu, datę i godzinę: wezwania, wyjazdu oraz powrotu zespołu wyjazdowego, dane osoby wzywającej pogotowie, informacje dot. miejsca wypadku lub zachorowania, dane identyfikujące chorego, rozpoznanie i przyczyna wypadku, uzasadnienie wezwania pogotowia, dane identyfikujące osoby udzielającej świadczenia, pieczęć dyspozytora. 17. Indywidualna dokumentacja medyczna Zespołów stacjonujących w Limanowej prowadzona jest w formie karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego oraz karty medycznych czynności ratunkowych. Karty przechowywane są w segregatorach oznaczonych rodzajem zespołu ratownictwa medycznego - skontrolowano po 5 kart z każdego Zespołu. Wpisy w dokumentacji zawierają: datę i czas przyjęcia wezwania przez dyspozytora medycznego i jego kod, opis miejsca zdarzenia, powód wezwania, dane identyfikujące pacjenta, imię i nazwisko wzywającego, decyzję dyspozytora dotycząca wyjazdu (rodzaj wyjazdu, typ zespołu, data i czas przekazania zlecenia), skład zespołu, czas wyjazdu zespołu na miejsce zdarzenia oraz adnotacje dotyczące realizacji zlecenia. W kartach medycznych czynności ratunkowych znajdują się adnotacje dotyczące: wywiadu z pacjentem, badania, rozpoznania, czynności wykonanych przy chorym oraz zaleceń kierownika zespołu wyjazdowego. Wpisy w dokumentacji zawierają numer zlecenia wyjazdu zespołu oraz pieczęć i podpis osoby udzielającej świadczenia. W nagłówku dokumentacji medycznej widnieje pieczęć, w której zawarte są: nazwa i adres Zakładu, nazwa jednostki organizacyjnej, nazwa Pogotowie Ratunkowe (2) oraz I i V część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych. W pieczęci brak jest nazwy komórki organizacyjnej i jej kodu resortowego. Zespół w Mszanie Dolnej posługuje się pieczęcią z adresem Matejki 13, a podstacja znajduje się przy ul. Matejki 3. Indywidualna dokumentacja medyczna Zespołów stacjonujących w Mszanie Dolnej i Kamienicy prowadzona jest w postaci kart informacyjnych, kart medycznych czynności ratunkowych oraz kart zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. W trakcie kontroli pouczono o dostosowaniu dokumentacji Zakładu do wymogów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów 4
i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. nr 252, poz. 1697). 18. Regulamin porządkowy Zakładu (ostatnie zmiany zatwierdzone Uchwałą Nr 5/11 Rady Społecznej Zakładu w dniu 22 marca 2011 r.) zawiera zapisy dotyczące sposobu postępowania w razie śmierci pacjenta w Zakładzie. Brak natomiast procedury postępowania w razie śmierci pacjenta w karetce Zespołu Ratownictwa Medycznego, w tym wskazania osoby odpowiedzialnej za poinformowanie bliskich o śmierci pacjenta. Lista kontrolna wypełniona przez Dyrektora Zakładu stanowi załącznik do protokołu. W Książce Kontroli pod datą 4 maja 2011 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli. Pouczenie: Kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje na podstawie art. 44 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. nr 31, poz. 206 z późn. zm.) prawo: złożenia Dyrektorowi Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie przed podpisaniem protokołu kontroli, pisemnych umotywowanych zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od daty jego otrzymania, odmowy podpisania protokołu kontroli z jednoczesnym obowiązkiem złożenia na tę okoliczność w terminie 7 dni od daty jego otrzymania, pisemnych wyjaśnień dotyczących przyczyn tej odmowy. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Dyrektora Zakładu DYREKTOR Szpitala Powiatowego w Limanowej (-) mgr Dariusz Socha Podpisy osób kontrolujących Starszy inspektor wojewódzki (-) Elżbieta Augustyńska Starszy Inspektor (-) lek. med. Mirosław Wiśniewski Starszy Inspektor (-) mgr Anita Dębowska Inspektor Wojewódzki (-) mgr Katarzyna Gruca Limanowa, dnia 25 maja 2011 r. Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej SZPITAL POWIATOWY w Limanowej 34-600 Limanowa, ul. J. Piłsudskiego 61 tel. (018) 3301-780, fax (018) 3372-778 NIP 737-17-41-935, REG. 000304378 5