( Pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 2 do Specyfikacji Formularz asortymentowo - cenowy 1 2 3 4 5 6 cena Lp. Artykuł, opis J.m. ilość jedn.netto % VAT podatku netto j.m. VAT brutto nazwa handlowa/ producent* wielkość opakowania* 1 Atropinum Sulfuricum 1 mg/ml 1 op po 10 amp. op. 5 2 Adrenalini 0,1% 1 op. po 10 amp. op. 10 3. Adrenalini 0,1% 300 mikrogramów 0,3 ml ampułkostrzykawki szt. 10 4. Altacet tabl. po 6 tabl. op. 3 5. Altacet ICE op. 30 6. Altacet żel op. 70 7. Alantan zasypka 100 g op. 2 8 APAP tabl. 0,5g po 50 szt op. 50 9 Agua pro iniektione 10ml. op - 100amp. op. 3 10 Agua pro iniektione 5ml. op - 100amp. op. 3 11 Berodual N areosol op. 2 12 Berodual roztwór do nebulizacji 20 ml. op. 2 13 Buscolysin (0.02 g /1ml) op- 10amp. op. 1 14 Aspiryn 0,5 g tabl. op. - 20szt. op. 10 15 Argosulfan krem 2,0% tuba 40 g. op. 20 16 Aviomarin 50 mg tabl op. 10 17. Arcalen maść op. 5 18 Calcium "Polfa" tabl.musujące op. -12 szt. op. 10 19 Calcium "Polfa" 10% amp. 10ml. op. - 10 amp. op. 3 20 Carbo medicinalis tabl.0,3g op.- 20szt op. 30 21 Captopril tabl. 0,0125g op.- 20szt. op. 15 22 Captopril tabl. 0,025g op.- 20szt. op. 10 23 Captopril tabl. 0,05g op.- 20szt. op. 5 24 Claritine tabl.0,01g op.-10szt. op. 3 25 Claritine syrop 0,01g/1ml. flakon 120ml. op. 3 26 Cyclonamine 0,25g /2 ml. amp. Op. - 5 amp. op. 2 27 Corhydron 100mg /2ml op. 5 fiol. + 5 amp. op. 15
28 Corhydron 25mg /2ml op. 5 fiol. + 5 amp. op. 3 29 Cordarone 150mg/3ml. Op. X 5 amp. op. 5 30 Clemastinum 0,002 g/2 ml op. - 5 amp.2 ml. op. 3 31 Clemastinum tabl.0,001g op. - 30szt. op. 3 32 Clemastinum syrop 0,5mg/5ml. Flakon 100ml. op. 3 33 Diclofenac 50mg. amp. - op. 5 amp. op. 3 34 Dermatol 2g proszek op. 10 35 Dertreomycyna 2% maść op. 5 36 Dexaven 0,004g/1ml op. - 10 amp. po 1ml op. 10 37 Dexaven 0,008g/2ml op. - 10 amp. po 2ml op. 10 38 Dexapolcort areosol 55 ml. op. 5 39 Dopamina 4% amp. 40mg/1ml. op. 5 40 Efferalgan czopki (0,3 g) po 10 szt. 3 41 Efferalgan czopki (0,15g) po 10 szt. op. 3 42 Ephedrynum 25 mg op. 10 amp op. 2 43 Enarenal tabl. 0,005g op. - 20szt. op. 2 44 Elocam maść 0,1% op.- po 15g op. 5 45 Fenistil żel op. 5 46 Furosemidum amp.0,02g/2ml. op. - 5 amp. op. 5 47 Furosemidum tabl. 0,04g op. - 20szt. op. 3 48 Glucogan Noro 1 mg Hypokit op. 6 49 Glucosum 5% inj. po 250ml. op. 10 50 Glucosum 5% inj. po 500ml. op. 10 51. Glucosum 20% amp.10ml op. po 10 amp. op. 5 52. Glucosum 40% amp.10ml op. po 10 amp. op. 2 53. Hydrocortisonum krem op. 5 54. Hydroxyzinum tabl. 10 mg. - op. x 30 tabl. op. 5 55. Hydroxyzinum 5 amp. 2 ml. op. 5 56. Hydroxyzinum 1,5 mg/ml. op. 150 ml. op. 10 57. Ibuprofen tabl. 0,2g op. - 60 tabl. op. 20 58. Ibufen zawiesina 200mg/5ml. op. 5 59. Kalium effervescens saszetki op. 3 60. Kalipoz Prolongatum, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 391 mg op. X 30 szt. op. 3 61. Ketonal, kaps. twarde, 50 mg op. X 30 tabl. op. 5 62. Ketonal amp. 0,1g/2ml op. - 10 amp. po 2ml. op. 5 63 Krople miętowe 35 g op. 40 64 Krople nervosol 35 g op. 5 65 Krople walerianowe op. 2
66 Krople żołądkowe op. 30 67 Lignocainum hydrochloricum 2% op. - 10 amp. po 2ml. op. 10 68 Lignocainum hydrochloricum 2% z noradrenaliną op. - 10 amp. po 2ml. op. 100 69 Lignocainum hydrochloricum 2% areosol op. 75 g op. 3 70 Lignocainum hydrochloricum żel A 2% tuba - 30 g op. 10 71 Lignocainum hydrochloricum WZF 2% 5 x 20 ml. op. 2 72 Linomag krem op. 5 73 Linomag maść op. 5 74 Metoclopramidum tabl. (0,01g.) po 50 szt. op. 3 75 Metoclopramidum amp. (0,01/2 ml.) po 5 amp. op. 3 76 Metypred 16 mg tabl op. 30 tabl. op. 3 77 Metocard - prolongatum tabl. (0,05g) po 30 tabl. op. 3 78 Natrium Bicarbonicum 8,4% 20ml. op. - 10 amp. op. 5 79 Nurofen zawiesina 40 mg/1ml. op. 5 80 Nurofen czopki 125 mg op. - 10 szt. op. 3 81 Levonar amp. 0,001g/1ml. op. - 10 amp. po 1ml. op. 1 81. Levonar amp. 0,004g/4ml. op. - 5 amp. po 4ml. op. 1 82. Natrium Chloratum 0,9% po 5ml. op. - 100 amp. op. 5 83. Natrium Chloratum 0,9% po 10ml. op. 10 84 Natrium Chloratum 0,9% po 100ml. op. 20 85 Natrium Chloratum 0,9% po 500 ml. op. 10 86 Natrium Chloratum 10% po 10ml. op. - 100 amp. op. 3 87 Neomecyna aresol 55 ml. op. 10 88 Neospasmina syrop 150 g. op. 20 89 No - spa tabl. 0,04 g op. - 20szt. op. 60 90 No - spa amp. 0,04 g/2ml op. - 5 amp. op. 10 91 Nitrendypina tabl. 0,01g op. x 30 tabl. op. 3 92 Nitromit areosol (0,4 mg/1 dawkę) 180dawek op. 15 93 Oxycort areosl 55 ml. op. 10 94 Oxycort 3% maść po 10g op. 3 95 Paracetamol syrop 0,12g/5 ml op. 150 ml. op. 30 96 Paracetamol czopki 125mg. op. 10 szt.. op. 5 97 Paracetamol czopki 250mg. op. 10 szt.. op. 5
98 Paski do glukometru Contour PLUS op. 50 szt. op. 5 99 Paski do glukometru Contour TS op. 50 szt. op. 5 100 Pyralginum tabl. 0,5g op.-10 szt. op. 25 101 Pyralginum amp. 2,5g/5ml. op.-5 amp. Po 5ml. op. 10 102 Pyralginum czopki 0,75 g op. - 10 szt. op. 3 Papverinum hydrochloricum 0,04g/2ml op. - 103 10amp. op. 3 104 Phenazolinum amp. 0,1g/2ml. op. - 10 amp. op. 5 105 Panthenol aerosol 4,26g/100g op. - 130g op. 5 Pulmicort 0,25mg/ml - zawiesina do inhalacji z 106 nebulizatora op. 10 107 Pulmicort 0,125mg/ml - zawiesina do inhalacji z nebulizatora op. 10 108 Propranolol tabl.0,01g. op. - 50szt. op. 3 109 Płyn wieloelktrolitowy op. - po 500 ml. op. 10 110 Natrii chloridum+kalii chloridum+calcii chloridum Dihydricum-(8,6mg+0,3mg+0,33mg)ml-płyn do infuzji dożylnej 250 ml op. 15 111 Scopolan compositum drażetki op. - 10 szt op. 5 112 Salbutamol amp.0,005g/5ml. op. - 10 amp.po 5ml. op. 5 113 Solu Medrol 40 mg amp. op. 2 114 Spongostan standard op. -2 szt. op. 5 115 Torecan czopki (6,5 mg) po 6 tabl. op. 3 116 Tramal kaps. 0,05g op. - 20szt. op. 3 117 Tramal amp. 0,1g/2ml op. - 5amp. po 2ml. op. 3 118 Spirytus Salicylowy op. - po 100 g op. 5 119 3% Woda utleniona op. - po 100g op. 30 120. 3% Woda utleniona op. - po 1000g op. 5 121. Wazelina op. 10 122. Ventolin aerosol - preparat do inhalacji op. 10 123. Zyrtec tabl. 0,01g op. - 20 szt. op. 15 124 Ventolin 1mg/ml (0,1%) płyn do inhalacji op. 5 RAZEM x słownie:. zł. brutto
Data.. ( podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)