Zarządzanie bezpieczeństwem w lotnictwie cywilnym (SMS SMS) System monitorowania zgodności Compliance Monitoring System (CMS) Opracował: Waldemar Królikowski Audytor QMS/SMS
Filary SMS Polityka Polityka bezpieczeństwa Przypisanie odpowiedzialności Cele, zadania i standardy Działania kryzysowe Dokumentacja SMS Zarządzanie ryzykiem Systemy raportowania i badania zdarzeń Identyfikacja zagroŝeń Ocena i zarządzanie ryzykiem Zarządzanie zmianami Zapewnianie bezpieczeństwa Zarządzanie audytami Upewnianie o prawidłowym działaniu systemów Doskonalenie systemu Nadzór nad dostawcami Promocja bezpieczeństwa Programy bezpieczeństwa Szkolenia i kształcenie Komunikacja i publikacje Wspomaganie bezpieczeństwa 2
Ewolucja pojęciowa ISO 9000 Systemy zarządzania jakością Quality Management System (QMS) Quality assurance Conformity to product requirements ICAO Doc. 9859 Safety Management Manual (SMM) Wydanie I (2006) Quality assurance Safety performance monitoring Wydanie II (2009) Safety assurance (III filar SMS) Safety performance monitoring and measurement Wydanie III (2012) Safety assurance (III filar SMS) Compliance with approved regulations Safety oversight audit system 3
Ewolucja pojęciowa Rozporządzenie PEiR 216/2008 (Basic Regulation) Management System Compliance with essential requirements and implementing rules Acceptable Means of Compliance (AMC) Part 21 (DOA/POA) Compliance with applicable requirements Quality system & quality audits Part 145 (AMO) Quality system Independent audits to monitor compliance with... Part M (CAMO) Quality system shall be an integrated with the operator s QS Compliance monitoring 4
Ewolucja pojęciowa Part 147 (MTO for Part 66) Quality system with an independent audit function Compliance monitoring (training standards) Part ADR.OR (Aerodomes) Management system integrating a Safety Management System (SMS) Rozporządzenie KE Nr 1035/2011 (ANS) Safety Management System (SMS) Safety & quality management system Safety, security and quality management systems integrated into one management system ISO 9000 certificate shall be sufficient means of compliance Rozporządzenie KE Nr 859/2008 (EU-OPS 1) OPS 1.035 Quality system (tylko do X 2014 r.) 5
Ewolucja pojęciowa Part ARO/ORO & Part ARA/ORA Management system (complex vs. non-complex) Compliance monitoring Risk management Safety assurance NIE WYSTĘPUJE Quality assurance NIE WYSTĘPUJE Safety management NIE WYSTĘPUJE Ustawa Prawo lotnicze (t.j. z 2013 r.) Bezpieczna eksploatacja statku powietrznego Wewnętrzny system bezpiecznej eksploatacji 6
Złote myśli JeŜeli czegoś nie mierzymy, to nic o tym nie wiemy JeŜeli nic o tym nie wiemy, to nie umiemy z tym postępować JeŜeli nie umiemy z tym postępować, to nie potrafimy uniknąć błędu 2014-05-16 Konferencja SMS 7
Pytanie fundamentalne Czy stare systemy jakości spełnią nowe wymagania dla compliance monitoring system? TAK, ale... wymagają przedefiniowania celów i integracji z pozostałymi filarami SMS 8
QMS vs SMS (ICAO Doc. 9859) 9
Monitorowanie zgodności System audytów i inspekcji zarządzanie audytami wykrywanie niezgodności (non-conformity) działania naprawcze i/lub korygujące Upewnianie (ciągłe) o: Funkcje ISO 9000 Funkcje SMS (dodane) utrzymywaniu zgodności z wymaganiami (compliance) prawidłowym działaniu kaŝdego z systemów skuteczności systemu zarządzania ryzykami osiąganiu wyznaczonych celów (SPTs) i wskaźników (SPIs) Nadzór nad dostawcami Funkcje zarządzanie ryzykiem dostaw i dostawców zmienione Doskonalenie systemu inicjowanie/zarządzanie zmianami systemowymi Nadzór nad programami bezpieczeństwa (AP&FSP, FDM) 10
Cykl wykazania zgodności WdroŜenie Sprawdzenie Ocena Doskonalenie Akcja Plan Wymagania Wartości SPIs; SKPIs SPTs ALoSP ALARP Porównanie wyników z wymaganiami Wnioskowanie Zalecenia Analiza Pomiar Raporty Własne (SOR) Obce (AAIB) Audyty Inspekcje 11
Dobór narzędzi Dopasowanie narzędzi do badanych procesów Identyfikacji zagroŝeń Przypisania ryzyk do zagroŝeń Oceny prawdopodobieństwa wystąpienia Oceny dotkliwości skutków Zarządzania ryzykiem Monitorowania wyników (audyty i inspekcje) Przydatność narzędzi dla badanych systemów Doskonalenia funkcji np. zarządczych Doskonalenia wyrobów np. wyników szkolenia Dokładność pomiarów Badania wstępne (zgrubne) Badania szczegółowe (problemowe) 12
Koncepcja twardych danych System zarządzania bezpieczeństwem (SMS) oparty jest o twarde dane pomiarowe o stanie bezpieczeństwa historycznym bieŝącym prognozowanym wyznaczone są realne wskaźniki bezpieczeństwa oraz terminy ich osiągania (model SMART) jakościowe (hierarchia w systemie) ilościowe (częstość występowania) wyznaczone są warunki progowe dla kaŝdego ze wskaźników (Safety Indicators & Alert/Target Settings) 13
Baza danych systemu Wejście (zbieranie danych) Procesy (analizy danych) Raporty pochodzące z: Systemu obowiązkowego zgłaszania Systemu dobrowolnego (poufnego) zgłaszania Systemów operacyjnych (bieŝące dane) Systemów nadzoru i kontroli (audytów) Systemy zarządzania danymi Systemy oceniania i zarządzania ryzykiem Metody i narzędzia pomiarowe Metody i narzędzia analityczne Wskaźniki, poziomy alertów, trendów Wyjście (zmiany) Zalecenia i programy bezpieczeństwa Programy i plany audytów i inspekcji Przekazanie i wymiana informacji Projekty zmian w systemach, standardach, procedurach, szkoleniu itd. 14
Siła baz danych Integralność wszystkich danych i aplikacji Zakres (kompletność) gromadzonych danych Jakość segregacji i agregacji danych Liczba zgromadzonych rekordów Gęstość, dokładność i regularność pomiarów Przydatność uŝytych algorytmów Standaryzacja i automatyzacja procesów przetwarzania danych MoŜliwości aparatu analitycznego Jakość zabezpieczeń przed błędami 15
Co naleŝy zmieniać? Podporządkowanie organizacyjne Safety Manager zarządzanie SMS o Safety Officers eksperci ds. bezpieczeństwa Compliance Monitoring Manager badanie wyników o Audytorzy prowadzenie pomiarów (audyty i inspekcje) Cele prowadzenia pomiarów (compliance) Monitorowanie całego systemu zarządzania skuteczności zarządzania ryzykami ujawnianie odchyleń od przyjętych standardów wykonania załoŝonych celów (SPTs) i wskaźników (SPIs) porównywanie uzyskanych wyników z załoŝonymi (ALoSP) Obszary objęte badaniami i pomiarami Wszystkie obszary objęte SMS w organizacji 16
Jak naleŝy zmieniać? Klasyczne zarządzanie zmianą Wyznaczyć szefa projektu Wyszkolić personel wszystkich projektujących, wdraŝających i prowadzących SMS członków zarządu i kadry kierowniczej organizacji pracowników uczestniczących w procesach objętych SMS Określić zakres niezbędnych zmian (gap analyses) budŝet i ramy czasowe wdraŝania systemu Projekt zmiany ma zapewnić Pełną spójność wszystkich filarów SMS Integralność z pozostałymi systemami zarządzania 17
Skąd brać wytyczne? ICAO Doc. 9859 Safety Management Manual Szczegółowy opis koncepcji SMS Metodyka wdraŝania Karty kontrolne postępów Modele pomiarowe Środki wykazania zgodności i wytyczne EASA (AMC & GM) Specyficzne dla poszczególnych obszarów (Part s) Karty kontrolne postępów Spełnienie AMC & GM = spełnienie wymagań FAQ na stronach internetowych ULC Normy serii ISO 9000 Quality System 18
Czego nam brakuje? WdroŜenia Załącznika 19 do naszego systemu prawnego, co skutkuje brakiem wskazania organów odpowiedzialnych za: Krajowy Program Bezpieczeństwa (SSP) Krajowy Plan Bezpieczeństwa Krajową Politykę Bezpieczeństwa Wskazania celów bezpieczeństwa (SPTs) Określenie wskaźników bezpieczeństwa (SPIs, SKPIs) Określenie akceptowalnych stanów bezpieczeństwa (ALoSP) Opublikowania w j. polskim Podręcznika ICAO Doc. 9859 (III wydanie 2012) Środków wykazania zgodności i materiałów doradczych EASA (AMC & GM) 19
Lektura prof. Andrzej Jacek BLIKLE Doktryna Jakości Rzecz o skutecznym zarządzaniu www.moznainaczej.com.pl 20
Dziękuję za uwagę