Kiełczygłów 2009.09.09 K U R E N D A Urząd Gminy w Kiełczygłowie p r o s i osoby zainteresowane przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów szkoły podstawowej, gimnazjum i ponadgimnazjalnych lub słuchacza kolegium o zgłoszenie się do Urzędu Gminy w Kiełczygłowie pokój Nr 16 celem pobierania wniosków. (dochód na 1 członka rodziny nie może przekroczyć 351,00 zł). Wnioski będą wydawane w dniach: od 15.09.2009 r. do 17.09.2009 r. w godzinach od 8 00 do 15 00 lub można pobrać ze strony internetowej Urzędu Gminy w Kiełczygłowie od dnia 16.09.2009 r. : htp:// www.kielczyglow.pl Do wniosku należy dołączyć: 1. zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów ( netto) uzyskanych przez członka rodziny za miesiąc sierpień 2009 r., jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, 2. odcinek renty/emerytury za miesiąc sierpień 2009 r. 3. osoby otrzymujące zasiłki stałe lub okresowe z pomocy społecznej (zaświadczenie za miesiąc sierpień 2009 r. z GOPS), 4. oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów za miesiąc sierpień 2009 r. (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp.), 5. osoby prowadzące własną działalność gospodarczą (zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie oraz o formie opodatkowania za rok 2008), 6. opinia Dyrektora Szkoły, 7. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o zarejestrowaniu jako osoba bezrobotna i o pobieraniu lub nie pobieraniu zasiłku dla osoby bezrobotnej /nie dotyczy osób zatrudnionych/ 8. zaświadczenie o pobieraniu zasiłku rodzinnego za miesiąc sierpień 2009 r. 9. osoby posiadające gospodarstwo rolne dostarczenie kserokopii nakazu płatniczego na 2009 r. 10.osoby bez dochodu (własne oświadczenie o środkach utrzymania w miesiącu sierpniu 2009 r. 11.oświadczenie o uzyskiwaniu innych dochodów stała pomoc rodziny darowizna, umowa o dzieło, umowa zlecenie i inne nie wymienione wyżej. Wnioski należy dostarczyć do Urzędu Gminy w Kiełczygłowie sala konferencyjna w dniach: od 28 września 2009 r. do 30 września 2009 r. w godzinach od 8 00 do 15 00
W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia lub słuchacza kolegium na okres od 01 września 2009 r. do 30 czerwca 2010 r. Wójt Gminy Kiełczygłów Ja, niżej podpisany... zamieszkały w... numer telefonu... składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym 2009)2010 stypendium szkolnego, dla 1. ucznia (słuchacza)... zamieszkałego w... uczącego się w...... 2. ucznia (słuchacza)... zamieszkałego w... uczącego się w...... 3. ucznia (słuchacza)... zamieszkałego w... uczącego się w...... 4. ucznia (słuchacza)... zamieszkałego w... uczącego się w......
5. ucznia (słuchacza)... zamieszkałego w... uczącego się w...... 6. ucznia (słuchacza)... zamieszkałego w... uczącego się w...... Stwierdzam, że pożądaną formą stypendium szkolnego jest (właściwe podkreślić) : 1. świadczenie pieniężne, 2. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą zajęcia dydaktyczne, które będą opłacone ze stypendium to :...... (proszę podać rodzaj zajęć) prowadzone przez...... (nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia) 3. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych niezbędnych pomocy naukowych, 4. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych) W związku z wyborem formy stypendium proszę o jego realizację w okresie (właściwe podkreślić) : miesięcznych, innych niż miesięczne... jednorazowo (podać proponowane okresy)
Sytuacja społeczna w rodzinie: (zaznaczyć właściwe ) 1/ trudna sytuacja materialna 2/ bezrobocie 3/ niepełnosprawność 4/ ciężka lub długotrwała choroba 5/ wielodzietność Do wniosku załączam : 1) oświadczenie o sytuacji materialnej i rodzinnej (według podanego wzoru), 2) zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny za miesiąc sierpień 2009r, 3) odcinek renty/emerytury za miesiąc sierpień 2009 r.,(netto) 4) osoby otrzymujące zasiłki stałe lub okresowe z pomocy społecznej (zaświadczenie za miesiąc sierpień 2009 r. z GOPS), 5)oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów za miesiąc sierpień 2009 (potwierdzone przekazem pocztowym lub wyciągiem bankowym itp.), r (netto). 6.) osoby prowadzące własną działalność gospodarczą (zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie oraz o formie opodatkowania za rok 2008) 7) opinia dyrektora szkoły. 8) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o zarejestrowaniu jako osoba bezrobotna i o pobieraniu lub nie pobieraniu zasiłku dla osoby bezrobotnej / nie dotyczy osób zatrudnionych/ 9) zaświadczenie o pobieraniu zasiłku rodzinnego za m-c sierpień 2009 r. 10) osoby posiadające gospodarstwo rolne dostarczenie kserokopii nakazu płatniczego na 2009r. 11) osoby bez dochodu własne oświadczenie o środkach utrzymania w miesiącu sierpniu 2009r. 12) oświadczenie o uzyskiwaniu innych dochodów stała pomoc rodziny, darowizna,umowa o dzieło, umowa zlecenie i inne nie wymienione wyżej.., dnia. (podpis składającego wniosek)
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ Ja, niżej podpisany... (imię i nazwisko składającego wniosek rodzica lub pełnoletniego ucznia (słuchacza)) zamieszkały w... (adres składającego wniosek rodzica lub pełnoletniego ucznia (słuchacza)) oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy - nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu (netto zł) Pow. gospodarstwa w ha przeliczeniowych... x 207,00 zł =...zł Łączny dochód całego gospodarstwa domowego...zł Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi...zł Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w oświadczeniu.... (podpis składającego oświadczenie)
OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że przedłożone zaświadczenia obejmują wszystkie dochody członków mojej rodziny. 2. Oświadczam, ze niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę stypendium szkolnego...., dnia...... (podpis składającego oświadczenie) Wyrażam zgodę na przetworzenie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Gminy w Kiełczygłowie dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)... (podpis osoby ubiegającej się o stypendium) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE FORMY PŁATNOŚCI Przyznaną pomoc materialną o charakterze socjalnym dla ucznia lub słuchacza kolegium : (zaznaczyć właściwe) proszę przekazać na konto :... (numer rachunku)... (nazwa banku) odbiorę w kasie Urzędu Gminy.... (data i podpis składającej wniosek)
OPINIA DYREKTORA SZKOŁY