, miejscowość i data Imię i nazwisko uczestnika w kursie.. DEKLARACJA UDZIAŁU W KURSIE Ja, niŝej podpisany/-a dobrowolnie zgłaszam chęć udziału w projekcie Wsparcie - podniesienie umiejętności i kwalifikacji osób bezrobotnych z terenu Gminy Cybinka, realizowanym przez Gminę Cybinka, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki działanie 6.1. Poprawa dostępu do zatrudnienia na regionalnym rynku pracy oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie, poddziałanie 6.1.1. Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy, 1. Kurs komputerowy 2. Kurs na Prawo Jazdy kat B Wybór kursu Zaznaczyć właściwe. podpis
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W PROJEKCIE Wsparcie DATA WPŁYWU FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PRZYJMUJĄCEJ FORMULARZ WYPEŁNIA INSTYTUCJA PRZYJMUJĄCA WNIOSEK NR FORMULARZA ZGLOSZENIOWEGO Tytuł projektu Nr projektu INFORMACJE O PROJEKCIE Wsparcie - podniesienie umiejętności i kwalifikacji zawodowych osób bezrobotnych z terenu Gminy Cybinka. Numer i nazwa priorytetu, w ramach którego realizowany jest projekt: Numer i nazwa działania, w ramach którego realizowany jest projekt Numer i nazwa poddziałania, w ramach którego realizowany jest projekt Realizator projektu Obszar realizacji WND-POKL.06.01.01-08-067/08. VI. Rynek pracy otwarty dla wszystkich. Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie Poddziałanie 6.1.1 Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy Gmina Cybinka, ul. Szkolna 5 69-108 Cybinka tel. 068 391 13 42 Gmina Cybinka www.cybinka.pl Termin realizacji projektu od 01.04.2009 do 31.05.2010 PODSTAWOWE DANE OSOBY Imię (Imiona) Nazwisko PESEL Płeć Kobieta MęŜczyzna Data i miejsce urodzenia Osoba niepełnosprawna Wiek w chwili przystąpienia do projektu Tak Nie POZIOM WYKSZTAŁCENIA (właściwe pole znakiem X) Brak Gimnazjalne Pomaturalne Podstawowe Ponadgimnazjalne WyŜsze ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Nr domu/nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Powiat Gmina Obszar Miejski Wiejski Tel. stacjonarny Tel. komórkowy E-mail
STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU BEZROBOTNY (osoba niezatrudniona, która nie wykonuje pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia, nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyŝszych w systemie wieczorowym albo zaocznym, zarejestrowana we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy) Tak Nie W tym osoba długotrwale bezrobotna (osoba pozostająca w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy, w ciągu ostatnich 2 lat) W tym do 25 roku Ŝycie (osoba która do dnia zastosowania wobec niej usług lub instrumentów rynku pracy nie ukończyła 25 roku Ŝycia) Tak Nie Tak Nie WYBÓR SZKOLENIA: ( UCZESYNIK MOśE ZGŁOSIĆ SWÓJ UDZIAŁ TYLKO W JEDNYM SZKOENIU! ) w Cybince 1. Kurs komputerowy w Grzmiącej w Rąpicach w Sądowie 2. Kurs na Prawo Jazdy kat B Tak Nie ZWROT KOSZTÓW ZA DOJAZDY: Tak Nie
OŚWIADCZENIE O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Wsparcie - podniesienie umiejętności i kwalifikacji zawodowych osób bezrobotnych z terenu Gminy Cybinka. realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Warszawie, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Oświadczam, Ŝe: zostałam/-em poinformowana, Ŝe Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, zostałam/-em poinformowana o fakcie, iŝ o przyjęciu decyduje spełnienie kryteriów określonych przez realizatorów projektu oraz kolejność zgłoszeń zapoznałam/-em się z zasadami udziału w w/w Projekcie i wyraŝam zgodę na uczestnictwo w nim, zobowiązuję się do obecności na szkoleniach oraz do podpisywania listy obecności, wyraŝam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem (np. ankiet). mam świadomość, Ŝe szkolenia mogą odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania, Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iŝ dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.