Numer wniosku (wypełnia szkoła Teddy Bear) ANL - / 13 Formularz zgłoszeniowy do udziału w bezpłatnym kursie języka angielskiego organizowanym w ramach projektu Angielski na luzie, krok po kroku cierpliwie w roku szkolnym 2013/2014 Data i godzina wpłynięcia formularza do biura projektu: / /2013, godz.: Osoba przyjmująca ankietę: (wypełnia szkoła Teddy Bear) Imię i nazwisko Wnioskodawcy: Powiat: Wiek: Wykształcenie: Status zawodowy: Sprawowanie opieki nad dzieckiem do 7. r.ż.: tarnowski brzeski dąbrowski zatrudniony bezrobotny nieaktywny zawodowo Czy spełnia kryteria? ZAŚW. Z UP! 3 pkt / 0 pkt Niskie dochody: 2 pkt / 0 pkt Wykształcenie niższe niż 2 pkt / 0 pkt średnie: Dodatkowe punkty: Preferowany kurs: 240h A1+A2 120h A2 240h B1+B2 120h B2 60h A2 Tedy Bear - Szkoła Języków Obcych 33-100 Tarnów, ul. Krakowska 2 tel. 14 628 64 00, kom. 730 570 953 e-mail: angielski-na-luzie@teddybear.pl Godziny otwarcia sekretariatu: pn pt: od 10:00 do 20:00 sob: od 9:00 do 14:00 www.teddybear.pl Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
CZĘŚĆ I WNIOSKU - DANE OSOBOWE 1. Imię i nazwisko: 2. PESEL: 3. Data urodzenia: Miejsce urodzenia: 4. Dokument tożsamości: Nazwa: Wydany przez: Seria: Numer: 5. Adres zameldowania: Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Miejscowość Gmina Powiat Województwo 6. Adres do korespondencji: (proszę wypełnić, jeśli jest inny niż adres zameldowania) Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Miejscowość Gmina Powiat Województwo 7. Telefon kontaktowy (obowiązkowo): Tel. stacjonarny Tel. komórkowy 8. E-mail: Oświadczenie dotyczące wieku Wnioskodawcy: Niniejszym oświadczam, że na dzień składania wniosku mam ukończone lat(a) i tym samym spełniam kryterium formalne wieku*, będące jednym z warunków dopuszczenia do udziału w projekcie Angielski na luzie, krok po kroku cierpliwie. * W projekcie mogą brać udział wyłącznie osoby w wieku 25 64 lat. 2
Oświadczenie dotyczące miejsca zamieszkania Wnioskodawcy: Niniejszym oświadczam, że jestem mieszkańcem powiatu (proszę zaznaczyć właściwe): tarnowskiego dąbrowskiego brzeskiego gminy: sołectwa: i tym samym spełniam kryterium formalne miejsca zamieszkania*, będące jednym z warunków dopuszczenia do udziału w projekcie Angielski na luzie, krok po kroku cierpliwie. * W projekcie mogą brać udział wyłącznie osoby zamieszkałe na terenie gmin wiejskich lub miejskowiejskich (miasta do 50 000 mieszkańców) z powiatów tarnowskiego, dąbrowskiego i brzeskiego województwa małopolskiego. CZĘŚĆ II WNIOSKU POSIADANE WYKSZTAŁCENIE 1. Wykształcenie (proszę zaznaczyć najwyższe posiadane wykształcenie): brak formalnego wykształcenia podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie ogólnokształcące średnie zawodowe policealne (z wyłączeniem kolegiów) ukończyłem/-am kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych wyższe licencjackie lub inżynierskie wyższe magisterskie wyższe ze stopniem naukowym co najmniej doktora inne jakie? (proszę podać): Oświadczenie dotyczące wykształcenia Wnioskodawcy: Niniejszym oświadczam, że najwyższym posiadanym przeze mnie wykształceniem jest wykształcenie i tym samym spełniam kryterium formalne poziomu wykształcenia*, będące jednym z warunków dopuszczenia do udziału w projekcie Angielski na luzie, krok po kroku cierpliwie. * W projekcie mogą brać udział wyłącznie osoby posiadające wykształcenie co najwyżej średnie. 3
1. Sytuacja zawodowa CZĘŚĆ III WNIOSKU INFORMACJE DODATKOWE Czy jest Pan / Pani (proszę zaznaczyć właściwe): osobą zatrudnioną osobą bezrobotną* osobą nieaktywną zawodowo** * WYJAŚNIENIE: Osobą bezrobotną (o statusie bezrobotnego) jest osoba, która jest zarejestrowana we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy. UWAGA! Osoby bezrobotne muszą dołączyć do wniosku stosowne zaświadczenie z Urzędu Pracy o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej! ** WYJAŚNIENIE: Osobą nieaktywną zawodowo jest osoba pozostająca bez zatrudnienia (osoba w wieku 15-64 lat niezatrudniona, nie wykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. Oświadczenie o sytuacji zawodowej Wnioskodawcy: Niniejszym oświadczam, że jestem osobą zgodnie z właściwymi przepisami prawa krajowego i definicją PO KL. 2. Sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem / dziećmi w wieku do 7 r.ż. Czy sprawuje Pan / Pani osobistą opiekę nad dzieckiem / dziećmi w wieku do 7 r. ż.? (proszę zaznaczyć właściwe): TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę wypełnić poniższe oświadczenie. Oświadczenie o sprawowaniu osobistej opieki nad dzieckiem / dziećmi w wieku do 7 r.ż. przez Wnioskodawcę: Niniejszym oświadczam, że sprawuję osobistą opiekę nad dzieckiem / dziećmi w wieku do 7 r. ż. (proszę podać ilość i wiek dzieci do 7 r.ż.): - I dziecko: syn córka wiek dziecka: - II dziecko: syn córka wiek dziecka: - III dziecko: syn córka wiek dziecka: 4
3. Sytuacja materialna Czy znajduje się Pan / Pani w trudnej sytuacji materialnej*? (proszę zaznaczyć właściwe): TAK NIE * WYJAŚNIENIE: Za trudną sytuację materialną uznaje się dochód nie przekraczający miesięcznie w przeliczeniu na jednego członka rodziny kwoty 539 zł netto na podstawie dochodu osiągniętego w roku kalendarzowym 2012. Dochód rodziny ustala się w oparciu o Ustawę z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn.zm.) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK proszę wypełnić poniższe oświadczenie. Oświadczenie o wysokości dochodu Wnioskodawcy: Ja, niżej podpisany/-a oświadczam, że miesięczny dochód netto w przeliczeniu na jednego członka mojej rodziny w roku kalendarzowym 2012 był nie wyższy niż 539,00 zł. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. CZĘŚĆ IV WNIOSKU ZNAJOMOŚĆ J. ANGIELSKIEGO I WYBÓR KURSU 1. Znajomość języka angielskiego (proszę zaznaczyć twierdzenie najlepiej opisujące Pana / Pani znajomość j. angielskiego): nigdy nie uczyłem się / nie uczyłam się j. angielskiego uczyłem się / uczyłam się j. angielskiego, ale niewiele już pamiętam posiadam podstawową znajomość j. angielskiego w stopniu niższym (ukończony poziom A1/A1+ według ESOKJ*) posiadam podstawową znajomość j. angielskiego w stopniu wyższym (ukończony poziom A2 według ESOKJ) posiadam średniozaawansowaną znajomość j. angielskiego w stopniu niższym (ukończony poziom B1 według ESOKJ) posiadam średniozaawansowaną znajomość j. angielskiego w stopniu wyższym (ukończony poziom B2 według ESOKJ) posiadam zaawansowaną znajomość j. angielskiego (poziom C1 / C2 według ESOKJ) * Szczegółowe informacje na temat poziomów biegłości językowej według ESOKJ dostępne są na stronie internetowej szkoły Teddy Bear: www.teddybear.pl 3. Preferowany kurs języka angielskiego, w którym Wnioskodawca w przypadku zakwalifikowania do udziału w projekcie będzie uczestniczyć*. W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w projekcie Angielski na luzie, krok po kroku cierpliwie zgłaszam chęć uczestnictwa w następującym kursie (proszę zaznaczyć): 240-godzinny kurs języka angielskiego na poziomie A1+A2 (kurs przeznaczony dla osób początkujących); 5
240-godzinny kurs języka angielskiego na poziomie B1+B2 (kurs przeznaczony dla osób posiadających podstawową znajomość j. angielskiego w stopniu wyższym ukończony poziom A2 według ESOKJ); 120-godzinny kurs języka angielskiego na poziomie A2 (kurs przeznaczony dla osób posiadających podstawową znajomość j. angielskiego w stopniu niższym ukończony poziom A1 według ESOKJ); 120-godzinny kurs języka angielskiego na poziomie B2 (kurs przeznaczony dla osób posiadających średniozaawansowaną znajomość j. angielskiego w stopniu wyższym ukończony poziom B1 według ESOKJ); 60-godzinny kurs języka angielskiego na poziomie A2 (kurs przeznaczony dla osób posiadających podstawową znajomość j. angielskiego w stopniu niższym ukończony poziom A1/A1+ według ESOKJ); * O przyjęciu na dany kurs za wyjątkiem kursu dla osób początkujących - decydować będzie wynik testu z j. angielskiego, jaki zostanie przeprowadzony w trakcie rekrutacji. CZĘŚĆ V WNIOSKU OŚWIADCZENIE KOŃCOWE Oświadczam, że: 1. Zapoznałem/-am się z warunkami przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego i warunkami realizacji projektu Angielski na luzie, krok po kroku - cierpliwie i akceptuję je. 2. Zgodnie z podanymi kryteriami formalnymi jestem uprawniony/-a do uczestnictwa w projekcie. 3. Zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Jestem świadomy/-a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. W związku z przystąpieniem do projektu: a) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu Angielski na luzie, krok po kroku cierpliwie zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz na zbieranie ich do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego, w celu monitoringu i ewaluacji projektu systemowego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Studium Nauczania Języków Obcych Tedy Bear, 33-100 Tarnów, ul. Krakowska 2, a w przypadku uzyskania wsparcia również Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, 00-926 Warszawa, ul. Wspólna 2/4. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych, o których mowa w punkcie a) w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. b) Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych w trakcie oraz po zakończeniu udziału w projekcie, których celem będzie m. in. bieżący monitoring oraz ocena projektu. c) Oświadczam, że zostałem poinformowany/-a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta projektu oraz Instytucję Zarządzającą. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. Uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. 6